旴江名醫黃宮繡論治熱證醫案3則

★ 朱朕 宋鑫 蔣力生（.江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫藥大學中醫學院 南昌 330004）

清朝著名旴江醫家黃宮繡，歲至耄耋之年，世稱錦芳老人，故居江西省宜黃縣，出身書香門第，幼時聰穎過人，為太學生。其著作有《脈理求真》《本草求真》等，較好的繼承了清朝之前中醫思想精髓，在其一生的診療經歷上，運用創新發散思維，提出了許多精深微妙的言論主旨，諸如“研學必尊經典”“治病必窮其理”“四診以脈為首”等。黃氏一生虛心潛學，教學嚴謹，凡事必窮究其源，注重理論與實踐相結合，善于總結創新，為后世醫家所推崇。

《太史醫案初編》原稱為《醫學求真錄》，共分5卷，共收錄醫案160首，系黃氏平生診療經驗所集結，囊括各類雜證。此書非同與尋常一般古代醫案，細讀此書不難發現其中蘊含的“細處攝神”的教學意識，從細微處著手，深入挖掘其病理源頭，故其著作大都冠以“求真”之名。書中黃宮繡對于熱證治療有著自身獨到的見解，本文試舉3例作一探析。

1 身熱臥地案

原文：余診其脈，浮洪而大，口渴異常，其熱日夜不退，并無惡寒身痛，問其飲食，半粒不入，且性最惡服藥。余見其癥外卻似熱而內多虛，此非尋常通用柴、芩活套所可得而治者，遂用大劑姜、附引火歸宅。余后渠曰：“稍冷不合，即熱亦不合，必要熱之至極而不可以入口者方快。”余復細診，脈雖浮洪，而卻無力，決意再用姜、附，外加五味、故紙、肉桂溫投，是夜熱差減半，次早再服而安［1］101。

縱觀此則醫案，患者所處正值盛夏，火熱炎炎，氣血易浮，性情易燥；而觀其脈浮洪而大且口渴異常皆證其素體陽亢熱盛，陰液虧虛，此時若有醫者遂止深究則當斷其為陽邪峻盛而誤用柴、芩之物；而黃氏在觀其表象后發覺患者飲食冷熱皆拒，唯有極熱之物方能入口，此乃陰寒隱內之兆矣；再者患者雖熱盛亢卻但其內似虛，猶如風中之燭，其火雖盛而后怠矣；故黃氏力投桂、附之物，意于引火歸陽、培元固本，再借干姜之力以掃內蘊之陰，以期回陽之功。遂患者服后病勢雖緩，但脈卻無力，陽氣仍虛，故黃氏于原方之上加五味、故紙二味以收斂陽氣、補充元陽，更輔君臣二藥通一身清陽之氣，散陰祛邪，故愈。

此則醫案中，黃氏在治熱用涼之處用之較慎，反觀今日醫者一見身熱即作熱治，而未曾深究其熱何形、何性、緣由，而妄下定奪。傷寒之祖張仲景于太陽表證亦慎用黃芩攻伐，而只用麻、桂，因其尚有寒邪于內，若早用寒涼恐陷邪入深；于邪至陽明，癥見純熱無寒，漸用黃芩、葛根之初涼之物；邪至少陽，寒熱往來其中，始施黃芩、柴胡之物而弗敢施以大黃；于邪漸至太陰，癥見里結熱盛，而始用大黃；是故醫家盛名如仲景之輩亦治熱慎用寒涼之品，而今時之輩不得要領，早下寒物，以致徒生變數。

《內經》中曾記載到，陽郁之疾，則陽一步反歸一步而不得泄，陽之初郁尚有惡寒凜凜，至郁極則蒸蒸發熱而純熱無寒；此時若非細心留意則極易斷為陽實表證而峻用苦寒重劑，弗知其熱本于陽邪內郁之故，郁而生熱，若強力攻伐則邪郁甚深，以致熱極生寒、迫陽外溢。黃氏在此則醫案中見其熱勢迅猛而非以內藥以清，而先細辨其發熱之由，后析其熱郁深淺，綜合評判，立奪其勢，勢奪而熱自除矣。

2 寒熱內伏脈失案

原文：患者其病本是外感失治熱成，故見身熱口干舌燥有苔，及兼咳嗽便秘等癥，脈則浮洪而數。遂用花粉、知母、炒芩、連翹、赤芍、丹皮之藥，以清上焦之熱，俾其大便結實，然后參用川樸、枳殼、大黃之藥以投，服以三服而始解矣。此初未有寒，止是身熱無汗，至解后，身有汗，諸熱悉退，癥見有寒。其舌苔俱無，余用參、芪以固表，附子以固里，半夏以溫胃，其病漸漸見愈。

愈后，于前復診，其期脈一入手，竟有七八至，且有如棉絲之細；故疑，恐其有不測之變。數日后，余赴再診，病人竟容光煥發，而脈復為四至如常，此病無恙矣［1］104。

案中患者本于外感失治而生熱，脈浮洪而數兼一派熱象，定斷其為實熱之證而下清涼之物理應病愈。故黃氏循其口干舌燥而首清上焦，遂用芩、翹、芍等輕浮涼物攻邪，用之即應，而后上焦邪清俾見下焦邪聚秘結，始用黃、枳、樸等峻伐猛攻；患者連服3劑之后，熱雖解，但汗出而寒，且舌苔俱無，似有燭火將滅之兆，故黃氏又急用參、附之物以固其表里，并以半夏溫胃漸至好轉；反觀患者由熱至寒之變化，可推知患者素體虛甚，經一番藥物攻伐，更傷正氣，故邪去而正衰矣；故古語云：“實則攻之，虛則補之，虛實夾雜則審時辨奪而施治，邪實而補則勢劇兇險，正虛而伐則羸弱燭微。”而后黃氏復診其脈先由七八至而漸至于常，且未見其恙，若常人之見必疑恐舊疾未消而輾轉就醫，更不免有妄治之失，黃氏鎮靜如常并撫其家屬憂慮之心，果而漸愈。

細品此案不難發覺，患者幾經挫折正氣虛乏，其癥雖愈，但脈不即復，且甚脈象若有若無而胃氣盡失，此時若不急救于里，恐有性命之憂；再者患者素體本虛，經一番攻伐已燭火漸微，其病若愈，必為強弩之末，虛則甚矣，需日后調理方能如常；故復診必合機體、疾病循環發展之道，不可于一時紊亂而自亂陣腳，不可不鑒矣。

3 潮熱口渴案

原文：患者年七十有余，體肥痰盛，身熱口渴，診其病脈浮洪而大，知其水氣上涌，陽氣隔絕不通，潮熱口渴，癥所應有。遂向余問參可服？余曰：“服則水愈上涌，勿服可耳。”酌渠進用附、桂，渠亦心恐，姑用生姜搗汁，誘其可以散寒為題，搗汁投服，遂吐冷涎二口，其氣漸平，夜再進小甌，其氣又平。而后商添附子、半夏各用三錢以投，服之而燒漸退，又再添加白蔻以降陰寒之氣，而氣全減，故愈［1］107。

案中老嫗已七十有余，體虛濕盛且病勢兇惡，此時斷不可用大極之法，以免正邪劇爭而體不耐受；黃氏診其脈推知水氣上逆而隔絕陽氣，此時若尋常道而施用參物以通陽，則水氣愈加攻心，且心氣虛亦無法耐受附、桂之物；可此時若不制水恐有性命之憂，何況老嫗年老體弱不禁摧殘，故重在透邪于表，而黃氏巧用姜汁這般溫熱之物“引寒出竅”，誘邪淺出，此著實為妙手。《類經》曾云：“是謂反佐者順其病性，若寒熱相拒，則反佐以同性行寒熱，皆為反佐變通之用。”故用藥有言：“邪虛則攻之，實則緩之”，此番亦為后般施加熱藥做好鋪墊；而后老嫗反復服之，氣漸平，吐寒涎，此時寒邪已由里透表，再進辛熱之物已無礙，于后投附子、半夏三錢而水退，白寇迫降陰寒之氣，氣液兩平，故愈。

黃氏于此案中臨危不亂，首鑒機體陰陽、虛實，后察病邪出入運機;若邪盛正虛，則避其鋒芒，采用迂回之道，誘敵外出，待寒邪傾巢而動，斷而出擊，重振兵馬，立決高下；故鑒而言之：“萬法如一，用藥似軍爭，先待立明敵我之境，而后遣兵布陣，不可不勝矣”。

4 小結

對于熱證的探討在中國已有非常久遠的歷史，在《素問·陰陽應象大論》中提到：“陽勝則熱”，即由熱邪外侵或內陽亢盛所引起的面紅目赤、身熱煩躁等一系列熱性證候,其中有虛實表里之分，亦有寒熱夾雜之變。深入細分，若其熱在內，則分之在臟或腑，在腑者其若因口腹不慎而外邪入里，里邪內蘊而生熱，治則首分或寒或熱、或上或下，隨癥疏導而治，斷不可施傷臟之藥以致熱滋益甚；若其熱在臟者，亦分或陰或陽、或上或下、或外邪內中，而慎用涼施，診其脈若數而有力，則為內實，治宜清投、或以滋潤之內解之法而弗用外達；若見脈軟遲，則為內虛，治宜溫投、或以熱收之內解而弗用外提；而至于寒熱未明、虛實并兼、表里混同者，亦弗早用涼以至于混無區別。故審病必究源之由而慎施，若妄下論斷，則貽害無窮甚者性命之憂。

黃氏平生治學嚴慎，其著皆冠以“求真”二字，以示求本溯源之重，凡有“一義未明確，一意未達，無不搜剔靡盡，牽引混雜，概為刪除……斷不依附常見”，主張治病先察脈理，治病首識藥性，尤其看重實踐，以探求真理［2］。縱觀此3則醫案，不難看出黃氏治病必細心研判、追根溯源，不似傳統醫者“見熱用寒”的思想桎梏，往往從細微處著手，倡導審思明辨，通達病理。黃氏非常重視病者體質，善于取病癥之寒熱與病者體質之陰陽相取舍，從而析出最合適的治療方法，縱使病癥寒熱虛實、錯綜復雜，黃氏一始至終，辨本求真，亦能施回春之手，救病者于水火之中。