旴江醫家龔廷賢頭痛辨治經驗淺談

★ 李勵輝 劉紅寧 林色奇（江西中醫藥大學中醫基礎理論分化中心 南昌 330004）

明代醫家龔廷賢，字子才，號云林山人，江西金溪人，世代業醫，受祖業影響，繼承家學，博覽群書，成年后游歷四方，每至一地，行醫治病又拜訪當地名醫，集諸家所長。龔氏勤于寫作，一生著述甚豐，主要代表作有《萬病回春》《壽世保元》《種杏仙方》《云林神彀》《濟世全書》《魯府禁方》等，涉及內外婦兒等百余種病證，其中頭痛一病在龔氏多部著作中提及，且大部分是明以前思想的集大成，盡管如此，其記載的頭痛理論及治法小方等對現代治療頭痛也具有重要學習和指導意義。頭痛是以頭部疼痛為主訴的疾病，被世界衛生組織（WHO）列為前十位失能性疾患［1］。隨著現代生活節奏的加速，頭痛呈現普遍性、難治性、反復發作性等特點，嚴重降低患者生活質量，甚至影響患者正常生活、學習和工作，給患者帶來心理和經濟上的巨大壓力。現代醫學將頭痛劃分為感染發熱性頭痛、高血壓頭痛、血管性頭痛、集叢性頭痛、緊張性頭痛和偏頭痛等［1］。本文主要探討的頭痛主要是內科頭痛，現將龔氏論治頭痛一病的理法方藥及特色治療方法等試述如下。

1 頭痛的病因病機

頭痛之因龔氏雖未明言，但從其氣虛、血虛、濕熱、痰厥等分類中可知頭痛病因在于內傷和外感。龔氏認為頭部為陽經聚集部位，陰經唯有足厥陰肝經絡脈上至頭頂，認為頭痛病位在頭，主要與諸陽經和肝經關系密切。頭痛由脈可知，大抵分一虛一實，以及虛實錯雜，如“脈浮緊弦長洪大者，屬風熱痰火而致；其脈微弱虛濡者，屬氣血兩虛”。又云：“頭痛者，有虛，有火，有痰厥”，皆為虛實兩端，虛證頭痛有氣與血虛，氣血兩虛，腎精虧虛，肝腎陰虛；實證多見風火痰濕四種病理因素影響人體氣機，滯塞腦絡，致使頭痛或偏或正，或隱或劇。”另外，龔廷賢在其多部著作中提及厥證頭痛，龔氏也在《濟世全書》自釋厥證頭痛病因病機：“因氣血俱虛，風寒暑濕之氣所侵，傳于陽經伏留不去，名曰厥頭痛。”［3］從書中可知厥證頭痛為本虛標實，虛實夾雜，氣機逆亂之證。

2 龔氏診療特色

2.1 重視脈診，以脈分型 龔氏關于頭痛，注重脈診，以脈可分證型。龔氏云：“頭痛陽弦，浮風緊寒，熱必洪數，濕細而堅，氣虛頭痛，雖弦帶數，痰厥則滑，腎厥堅實。”［2］認為寸口脈弦為頭痛常規脈，并在此基礎上分出脈浮緊的風寒頭痛脈，弦數有洪大之象的熱厥頭痛脈，弦細有搏指的濕證頭痛脈，氣虛頭痛脈雖有弦象卻帶虛數躁急，頭痛血虛者脈體寬大指下空豁應指無力，痰厥頭痛弦滑脈和腎厥頭痛弦象堅實脈體堅硬七大類。龔氏認為頭痛脈以弦為主，弦主肝郁、痰濕、肝膽病，也見于健康的老年人，在這里龔氏雖未言明氣滯，但應有肝郁頭痛一型。此外，通過脈象定疾病預后多見于龔氏幾本著作中，如《云林神彀·頭痛》中曰：“頭痛短澀應須死，浮滑風疾必易除”，或《壽世保元·頭痛》中曰：“頭痛短澀脈病乖，浮滑風疾必易解”。區分普通感冒頭痛和真頭痛，龔氏認為“脈無神而腦中劈劈痛，其心神煩亂，為真頭痛也”“頭痛暴起者，如鼻塞發熱惡寒，乃感冒所致也”，憑脈辨證而治。注重脈診，依據脈診分頭痛證型是龔氏一個特色。脈象理論清晰，開卷便有提綱挈領之感。

2.2 偏頭痛左右分治，不離氣血 龔氏論治偏頭痛言明左右分治，并以氣血為重。左右分治是根據人體之血氣，循左右經絡，升降不同而定。龔氏在《萬病回春》《云林神彀》等處均表達了偏頭痛偏左偏右的病機區別，“頭痛偏左者，屬風與血虛也”“頭痛偏右者，屬痰與氣虛也”“頭痛左右俱疼者，氣血兩虛也”［2］。《壽世保元》道：“頭通者，有偏有正……其偏于左邊頭痛者，小柴胡湯加川芎、當歸、防風、羌活。其偏于右邊頭痛者，補中益氣湯加白芷、獨活、蔓荊子、酒芩。”［3］小柴胡和解少陽之樞機，補中益氣補益中焦之氣血，治則治法以氣血為本，不離理氣益氣活血。陳銳［4］總結龔氏“左與右”的醫學思想發現龔氏主張“左血右氣”，并提出在左屬血，治當理肝和血；在右為氣，治則理肺調氣為主等理論。這一思想也貫徹到龔氏治療偏頭痛，認為偏頭痛在左者多血虛，在右者多氣虛。這一區分大抵與人體臟腑經絡之氣機有關，偏左者，肝氣左升，帶動脾氣左側升清上至心肺，氣機左升；若肝氣失于疏泄，或肝氣郁結，肝氣左升太過，火氣上炎清空，而致左側頭痛，或肝木橫犯脾土，脾左升清不及導致左路升發受阻，頭部左側受血濡養不足，不榮而痛。偏右者，肺氣肅降，胃氣隨之，五臟濁氣順勢下輸膀胱與大腸，氣機右降；若肺氣虛餒，肅降無力，不能及時下行濁氣，在上之濁氣漸漸化為痰飲，阻滯清竅，或在上之痰飲、濁邪雍滯日久，阻塞經絡，阻礙肺氣右降，前者由虛致實，后者由實轉虛，總由氣虛與痰濕，膠結日久，虛實難辨，這也正是頭痛久者難治之因。龔氏在辨證論治上以養血和血益氣為主要治法，輔之化痰熄風，化瘀通絡之法，蓋頑固偏頭痛多耗傷氣血，人體之本以氣血元氣為基，注重病體虛實，使藥不傷正，邪不留戀。脾胃居中，五行屬土，具“坤靜乾健”，偏頭痛治療，重視氣機升降調節是關鍵，肝腎之氣從陰而升，心肺之氣從陽而降，氣無所滯，營衛調和，氣機交互有序升降，則陰陽交合，成天地交泰之勢。

2.3 注重體質辨治，活用二陳加減 龔氏認為頭痛病證有病人形體胖瘦差別，如肥胖之人頭痛“多是氣虛痰濕”，體瘦之人頭痛“多是血虛痰火”，辨治上依舊注重氣與血，同時認識到體型肥瘦與體質關聯，胖人多痰濕體質瘦人多陰虛體質。胖人形盛氣虛，多由氣虛運化水液無力而生痰；瘦人陰虛易化火，煉液而成痰，治療時龔氏均用二陳加減，如《云林神彀》有詩云：“肥人頭痛者，氣虛有濕痰，化痰與除濕，補氣病當安。瘦人頭痛者，血虛有痰火，降火與清痰，補血病自可。加味二陳生地黃，當歸川芎細辛羌，酒洗片芩白桔梗，生姜煎服立安康。”［3］這一認識龔氏在他多部的著作中提到如《萬病回春》《壽世保元》等，說明這一思想在臨證的不同階段都有共同的認識，并且得到多年臨床實踐檢驗。因此龔氏提出的不同胖瘦體質用藥經驗，對于現代臨床也具有指導價值。

2.4 厥證頭痛，氣血痰虛分型 龔氏頭痛分型中見厥頭痛一類，分腎厥、氣厥、血厥、痰厥等，針對于厥證頭痛龔氏認為厥頭痛為正氣虛羸，氣機逆亂，氣血痰等厥逆于上而導致的頭痛，而真頭痛還并見手足厥冷，龔氏判斷此厥頭痛“夕發旦死，旦發夕死”，預后極差。導致厥頭痛根本在于本虛，即是飲食不節、勞逸失度、房勞、久病導致氣血虧虛，陽氣不足，臟腑功能失衡，一朝受外感，或風或寒，或暑或濕，進入人體，經絡受邪，正氣不足，不能驅邪外出，邪留經脈引起氣機逆亂，留于陽經之邪逆上擾清空，致使頭痛。如龔氏云：“今之正氣虛弱者，或風寒之氣所侵，邪氣相搏，伏留不散，發為偏正頭疼。”［3］又據其病理因素分為氣厥頭痛、真頭痛、痰厥頭痛等，“治之審其所因，風邪則驅散之，痰聚則溫利之。尋常感冒頭痛發熱，又宜隨大抵諸血虛頭痛，當歸、川芎為主；諸氣虛頭痛，人參、黃芪為主；氣血俱虛頭痛，補中益氣湯加蒼術、黃柏酒炒、川芎、蔓荊子、細辛；痰厥頭痛，加半夏白術天麻湯”［3］。

3 龔氏用藥特色

關于頭痛用藥，龔氏在《壽世保元·頭痛》中提到頭痛偏于左邊頭痛，可用宜小柴胡湯加減；偏于右邊頭痛，可用補中益氣湯加減治療奠定偏頭痛用藥思路大方向。另外，有眉棱處痛，二陳湯加酒炒片芩、羌活、薄荷，治療聚結陽明太陽之痰氣；巔頂頭痛，當用人參敗毒散為主方，如芎、藁、柏，以及木瓜、紅花、大黃等可酌情加減。龔氏認為血虛頭痛，以芎歸為要；氣虛頭痛，參芪當先；氣血俱虛頭痛，補中益氣湯加減；痰厥頭痛，半夏白術天麻湯加味［3］。此外龔氏頭痛用藥也有以下幾點特色。

3.1 隨病位選藥 龔氏用藥除繼承朱丹溪頭痛引經思想外，尤其注重辨病位病性選藥用藥，如治療左邊偏頭痛者，認為“屬風與血虛”治用當歸補血湯，用當歸、川芎、白芍藥、生地黃等滋補陰血為主，但血藥屬陰，大多質重下行，而病位在頭，在上，常法用藥，恐藥難至病所，當用引經藥，且須特殊炮制，故龔氏在四物湯基礎上加“黃芩、香附、防風、蔓荊子、柴胡、荊芥、藁本”，且黃芩用枯品，其意為“朽枯飄者，治上焦”，枯芩、香附俱用酒炒，以使引藥上行，溫通血脈，引藥上行。蔡志仙研究龔氏治療腰痛提及“注重用酒”［5］。其實，不僅腰痛龔氏擅長用酒，頭痛一病也有對酒的運用，由此可見龔氏對于酒的認識和痛證運用上也有獨到之處。

3.2 善搜民間驗方 龔廷賢治療頭痛辨證嚴謹、精細，用方學古不泥古，搜羅不少民間驗方，如頸項僵用回首散，眉棱骨痛用選奇方，雷頭風用升麻湯，另外還有幾個經驗方，屬“秘方”一類，為“一切頭痛，總治之藥也”，如六圣散（乳香，沒藥，川芎，雄黃，白芷，硝），七生丸（川芎，川烏去皮，草烏，南星，半夏，白芷，石膏，各等分，加細辛、全蝎。各減半，上為細末，研韭菜自然汁為丸，如梧桐子大）［2］。從以上經驗方、秘方來看，對于疑難性頭痛治療上，龔氏也頗有心得，在諸多疑難癥用方用藥經驗上值得現代臨床研究并加以使用，以便服務臨床。

3.3 疼痛部位分治方 選奇方，羌活、防風各三錢，甘草一錢，酒片芩一錢五分，甚者，冬亦炒用，加半夏姜制，二錢。龔氏強調此方治眉棱骨痛，屬風、屬熱、屬痰療效顯著。回首散，為烏藥順氣散加羌活獨活木瓜組方而成，治療頸項部位疼痛，強急不舒。

3.4 治法劑型多樣 龔氏的處方中大多以湯劑為主，但也不乏一些小方，鼻飼、灸療、敷貼等，或他傳、親驗均為易得小方或易于操作的小法，《種杏仙方》《魯府禁方》等記載得甚為詳細，如：湯劑自然不必贅述，書中可見以湯為劑的方子俯拾皆是。

散劑，治療偏正頭痛方，處方如下：羌活、白芷、細辛、川芎、蔓荊子、薄荷、防風、甘草各等分，各藥研磨，溫水沖服。

丸劑，都梁丸：都梁丸治頭風痛，白芷蜜丸一錢重，食后嚼爛細茶吞，諸般頭痛皆可用。

茶調，茶調方除了治療風邪所致的偏正頭痛用川芎茶調散外，香茗散用香附子二錢，川芎一錢，細茶一撮，三藥茶調服用，可治療“因氣惱沖動頭痛”，龔氏稱此神效。

酒制，對于年少強壯之人頭痛，龔氏重用酒炒大黃，清茶調下治療，每有良好療效，《萬病回春·頭痛》記載一則醫案：“侍御西泉杜公，患頭痛如刀劈，不敢動移，懼風，怕言語，耳鳴，目中溜火，六脈緊數有力。”龔廷賢以酒九蒸九曬大黃為藥，三錢，研末，以清茶調服，一劑病愈，酒炒大黃茶調所治頭痛為實邪積聚嚴重，肝火或氣滯，亦有瘀血阻滯［6］。本方用茶調清上熱，酒大黃除瘀血，上下同治，效果顯著。

鼻飼，三靈散、二黃散（治療偏正頭痛，頭風眼痛，破傷風，雄黃黃丹乳香沒藥，焰硝用至一錢，研末，服藥時病人口含溫水，醫者吹藥于鼻中）、吹鼻散（焰硝黃丹少許為末）及“用生蘿卜汁一蜆，仰臥，注鼻中”等方法鼻飼給藥治療偏頭痛，并提出吹鼻時“男左女右”“左痛注左，右痛注右”等原則。此外，“都梁丸治頭風痛，白芷蜜丸一錢重，食后嚼爛細茶吞，諸般頭痛皆可用”；治頭痛重痛難耐者，用“玄胡索七枚，豬牙皂角肥實者去皮，二兩上為末，用水調，丸成小餅子，如杏仁大，用時令病者仰臥，以水化開，用竹管吹入男左女右鼻中。覺藥味至喉少酸，令病者咬銅錢一個于當門齒上，當見涎出，盛盆而愈”等等方法不一而足［3］。

灸法，龔氏使用灸法治療偏頭痛，強調以艾煙、艾熱經耳傳入大腦達到治療偏側頭痛的目的。具體操作如下：用黃蠟一二兩，放鐵勺內熔化，將白紙蠟面上拖過如蠟紙樣，每紙要闊二寸，長五寸。將真蘄艾揉軟，攤于蠟紙上，卷如柱，一頭點燃，另一頭插于耳內（右側頭痛插左耳，左側頭痛插右耳），使艾煙傳入耳中，熱氣導入腦內。書中言明“熏不過二次而已”灸后“其痛即止，再不發矣”，此方法簡單實用，可作為治療急性頭痛家庭自療方法。

敷貼法，“用南星、川芎等分，為細末。用連須蔥搗成餅，貼太陽穴”可治療偏頭痛，左右偏痛皆可用；“用麥麩炒熟，入好醋拌勻再炒，乘熱縫袋盛之，貼痛處”可治療常見的幾種頭痛。

其他，治療頸椎病壓迫神經，龔氏提出“蒸大黑豆一升，納囊中枕之效”［3］，強調大豆藥枕對于頸椎關節問題的緩解和治愈作用。現代醫學對于頸源性頭痛的認識是頸椎關節疾病導致壓迫神經和血管,同時該類頭痛往往伴隨手臂一側或雙側麻木深知疼痛，影像學檢查多見于頸椎間盤突出壓迫神經或者頸椎關節增生，同時并見頸椎生理曲度變直，臨床發現當生理曲度恢復時，肩頸痛及頸源性頭痛都有緩解。

4 討論

頭痛臨床常見，或多發、或反復、或頑固甚至致命，單從內科而言，頭痛是以頭部疼痛為主癥，部位可出現在前額、顳部、巔頂、后枕及兩側。偏頭痛，偏頭痛是一類有家族發病傾向性及周期性發作的疾病，表現為發作性的單側或雙側搏動性頭痛，常有惡心、嘔吐及畏光，間隔一段時間，可因情緒或因伏案工作等緊張的腦力勞動而再次發作，發作時有明顯偏側頭痛，目赤腫痛，畏光，看電視電腦屏幕或活動后加重，在安靜、黑暗環境內或睡眠后頭痛有所緩解［7］。偏頭痛有明顯性別差異，在患者中女性約總占2/3以上，大多數患者有偏頭痛家族史［8］。對于偏頭痛一病，大多數文獻提示從肝論治。如周菲［9］認為女子偏頭痛以調肝為主，認為情志為偏頭痛首因，而“女子以肝為先天”，重視調肝，運用疏、清、平、養四法。也有從瘀血論治，如唐妙［10］認為血瘀存在于臨床偏頭痛發生發展始末，因此她提出在辨證基礎上，加以活血化瘀，通竅止痛之品。還有從外風論治，郜妞妞等［11］從外風論治偏頭痛。本文探討的龔氏論治頭痛，龔氏論治以氣血、正氣為基，辨證不離氣血，臨證顧護人體虛實，如偏頭痛屬血虛外感風邪則用當歸補血湯，血虛兼虛火上炎者用加味四物湯，氣虛夾痰者用黃芪益氣湯，氣血兩虛偏頭痛用調中益氣湯等等，細觀其中幾個原創方，龔氏血虛以四物湯為主方加減，氣虛善用黃芪、人參、白術等健脾益氣，并隨頭痛部位及性質各加減引經藥及佐藥，繼承了李東垣補土思想和朱丹溪頭痛引經用藥經驗，治療頭痛上龔氏注重病體虛實，以氣血為綱；同時注重體質辨識，分痰濕、痰火，活用二陳湯加減變化治療；對于厥證頭痛的認識也是遵從中醫整體觀的具體體現，值得傳承和發揚。