從圓運動理論探討四逆散在腎系疾病的應用*

王寧玥 杜雨芃 林 燕△

“圓運動”一詞由清末民初醫學家彭子益提出。他以“天人合一”思想為基，以河圖象數之理為要，建立了“中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”[1]的人體圓運動模型，并應用這一理論闡釋了人體生理特點、病理機制及選方思路。彭氏善從氣機角度論方，如論理中湯所治之證，為中軸停運，四維升降倒作，而致上下左右俱病，方中四味藥均為溫中、燥中之品，意在復軸運則病瘥。以此析理簡潔明了，頗具新意。四逆散是調和臟腑氣機升降運動的基礎方劑，臨床上亦常應用于腎系疾病的治療，故結合圓運動理論就四逆散在腎系疾病的應用略作淺述，以期明晰其作用機制，拓寬辨證應用思路。

1 圓運動理論

1.1 道法自然 運氣為圓《道德經》有云:“人法地，地法天，天法道，道法自然”。道是天地萬物所遵循的客觀規律。一陰一陽謂之道，陰陽是天地萬物屬性的高度概括。彭子益論陰陽，謂孤陰直降，孤陽直升，陰陽交合，則升已而降，降已而生，環周不休，而生中氣，如此才會有生命的產生；《素問·天元紀大論》指出：“太虛寥廓，肇基化元，萬物資始，五運終天”，自然界萬物的產生和演化，依靠大氣在天地間無休止的升降運動。一年中季節的變化是太陽熱量在地面、土壤中運動的結果，具體表現為春升夏浮，秋降冬沉，周而復始，夏秋之間，升降交合，則中氣化生；自然界的生物順應四季規律，隨一年中大氣的變化表現為生長化收藏。世間萬物皆由圓運動所生，同時也都遵循圓運動的規律。

1.2 法天則地 順應自然《素問·寶命全形論》言：“夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”，人與天地相參，人體氣機運行亦應圓運動法則。在君相二火的推動下，脾胃居中央如軸之運旋于內，其余臟腑如輪之升降于外，每一維相表里的臟腑又在經絡的聯通下組成各自的圓運動。無論軸輪的哪一部分運動失常，最終都會影響整體，圓運動的平衡被打破，則疾病叢生。

1.2.1 臟腑相合 升降相因人秉天地五行之氣而生臟腑[1]，互為表里的臟腑生于同一大氣，具有相同的生理特性。氣血在經脈內運行流通，六氣通過經脈聚于臟腑，表里臟腑通過經脈相互絡屬。經氣運動一升一降，合為一圓運動，其運動規律與經絡循行的方向有關。如腎與膀胱同屬水氣，具封藏之性，然足太陽經與足少陰經的經氣運行方向一下一上，故膀胱壬水，其經氣的封藏之性自上而下；腎為癸水，其經氣的封藏之性自下而上[2]。一經病變，可致相表里的臟腑經氣運動失常，進而因氣機不調而致本臟本腑的病變，最終影響其余臟腑的氣機運行和功能活動。

1.2.2 中氣斡旋 脾胃為樞土氣居大氣升降之中，脾胃秉土氣而生，故脾胃居人體圓運動的中心，為人體圓運動的軸樞。其中，脾氣上升，胃氣下降，兩者升降相因，形成一圓運動，帶動著其余四臟的氣機運行。黃元御評價脾胃斡旋氣機的作用：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，金水不滯”。脾為諸升之關，胃為諸降之門[3]，中軸旋轉停滯不僅可見腹滿、呃逆、痞滿等本臟病，還可因清濁不分致使精微下泄，痰濁上蒙，而見尿濁、眩暈等證；中軸升降失常，則外輪升降無序，可致木氣郁結，肺不肅降，心火上浮，腎寒陽微。

1.2.3 四維周旋 升降有序肝腎居人體下焦，心肺居人體上焦，在下者必升，在上者必降，《素問·五運行大論》云：“上者右行，下者左行”，故言“左升右降”。心腎水火相交，心火下降，溫暖腎水，腎水上升，滋潤心火，腎水需肝木溫升得以上承，心火需肺金涼潤得以下行[4]。肝肺皆主司氣的運行，肺氣右降，肝氣左升，升降得宜，則全身氣機舒展[5]。若肝肺升降失常，一方面會擾亂脾胃之升降；另一方面則心腎無以交通。心腎為氣機升降的根本，水涵則木榮，火旺則伐金，脾胃亦需水火交濟而潤燥相宜[6，7]。

1.2.4 君相二火 周流不已自然界中相火為太陽輻射地面的光熱，君火為地下上升的熱量，在人體亦有此二火。膽、心包、三焦皆歸屬于相火，相火得降，需金氣收斂，中氣運化；相火下行，中氣即運，金氣涼降，水氣封藏，水中有火。水中之火，是中氣之根。相火借肝木之氣溫升，由升而浮，則生君火，君火升極而成相火，如此周流不休，為人體圓運動的動力。

2 四逆散證治機制

2.1 四逆散方證溯源四逆散首見于仲景《傷寒雜病論》少陰病篇：“少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，為治療陽郁肢厥的基礎方。本方由柴胡、芍藥、枳實、炙甘草組成，重在調和肝脾，暢達氣機，透解郁熱。如出現或然證，則需根據方后注加減用藥，使效力更專。

2.2 以圓運動之理析四逆散四逆散為調節氣機的經典方劑，旨在恢復一身之氣的正常升降，恰合“軸輪并運”的復圓思想。在疏利氣機的同時，不忘培補中州，順勢而治，以平為期。

2.2.1 疏木養木 推動輪行四逆散是疏木運土的基礎方，柴胡疏肝散、逍遙散等常用的疏肝方劑皆由此加減而成。方中柴胡能“降膽胃之逆，升肝脾之陷”(《長沙藥解》)，疏肝木之郁滯，散膽木之郁火，調節肝膽的疏泄；芍藥“味酸能養肝血，味苦能瀉膽火”(《醫學衷中參西錄》)，與柴胡相伍，能防其“劫肝陰”之弊，使疏中有斂，散中有養，降甲木，舒乙木，意在恢復肝膽的一圓運動。

2.2.2 調和中州 啟脾胃之樞方中四藥皆與脾胃相關，《神農本草經》謂柴胡“善達少陽之木氣，則少陽之氣自能疏通胃土之郁，而其結氣飲食積聚自消化也”，以木能疏土，肝氣升發則脾氣得升；枳實為行氣破結，瀉痞消滿之品，與柴胡一降一升，啟脾胃樞機，使清氣得升，濁氣得降；甘草為調補中氣之品，又兼調和之性，佐升達之味則入肝脾，輔斂降之品則入肺胃[8]，與柴胡、枳實相配，調和氣機的運行；與芍藥相伍，酸甘化陰，益氣養血，培土補虛。中氣健運則氣機升降有根，氣路暢通。

3 四逆散治療腎系疾病應用探析

朱丹溪言：“人生諸病，多生于郁”，臨床上許多醫家善從氣論治各種疾病。四逆散配伍精當，藥簡效宏，常用于治療以下腎系疾病。

3.1 腎性蛋白尿“蛋白”屬人體精微物質的范疇，精微的正常輸布有賴于氣機正常的升降出入。若中軸運轉失司，脾氣不升，精微下泄，胃氣不降，下焦不能封藏[3]則可見尿濁。肝膽失疏亦是本病的重要病機，肝氣上升，膽氣下降，心腎水火才能正常交通。膽經不降則相火不降，腎水寒則封藏失職；水中無火，可致中土失根，中氣衰弱，軸運失常。木氣乘土可直接影響脾胃的升降運動，影響水谷精微的正常輸布。四逆散疏利肝膽、調和脾胃，尤宜慢性腎病證屬肝膽氣滯、肝脾不和者，此類患者多伴情志不舒，胸脅脹滿，口干口苦，脘腹不舒等癥狀，常因氣機郁滯，陽氣運行受阻而見手足不溫，卻可見薄黃苔等熱象，脈象以弦脈多見。治療過程中，在使用四逆散樞轉氣機的同時，常根據兼證的不同加減化裁，腎虛者加菟絲子、枸杞子滋補肝腎，氣虛明顯者加人參、黃芪增益氣健脾之功，熱證明顯者加黃芩、黃連，瘀血停聚者加活血祛瘀之品[9]，諸藥配合以助氣行，使氣機順暢，津血流轉，氣血乃和。腎絡得養，腎臟的生理功能得以恢復，水液精微輸布亦循常道。

3.2 尿路感染膀胱為州都之官，水液聚集之處，尿液的正常排泄需膀胱通利，膀胱通利需全身氣機的通暢。《黃帝內經素問集注》謂：“肝主疏泄水液，如癃非癃，而小便頻數不利者，厥陰之氣不化也”，木陷土濕是本病發生的重要原因之一，其中，土虛為發病之本，木郁為病起之標。患者因情志失調致肝木疏泄失職，氣行不暢，進而影響膀胱的氣化、開闔功能；肝木郁陷，脾濕下注，在下之相火不得正常升溫，熱灼膀胱，又會加重淋證的表現。本方常用于尿路感染急性發作期，證屬肝氣郁結者，此時以氣滯、濕熱等實證為主，多見尿路刺激征、排尿不暢、小腹拘急等癥狀，常因情志不舒而誘發。《長沙藥解》謂柴胡：“乙木下陷而生熱者，凡諸淋濁泄利之類，皆有殊功”，因其能降少陽之逆，升厥陰之陷，與枳實、芍藥、炙甘草合用，暢達氣機，補中散熱，使熱退郁消，復氣機升降之舊。芍藥甘草相配，酸甘化陰，柔肝止痛，對改善尿路感染引起的尿痛有良好的效果[10]。四逆散在治療本病時，多加用連翹、生地榆、石韋等清熱利濕之品，祛濕以健脾，清熱以達木[11]。

3.3 泌尿系結石泌尿系結石屬中醫“石淋”范疇，劇烈腰痛、血尿、排尿中斷是其主要的臨床表現。彭子益云：“劇痛者，人身陰陽二氣的圓運動不通也”[1]，結石因濕熱蘊結，煎熬津液而生，砂石損傷脈絡，阻滯氣血運行而見諸癥。足厥陰肝經“循股陰，環陰器，抵小腹”，泌尿系結石引起的疼痛多屬肝經循行部位，故治療以疏利肝膽，開闔運樞為要。四逆散恰能開郁散結，緩急止痛，臨床應用時，本方多與金錢草、海金沙等排石通淋藥共用，現代藥理學亦證明本方有抗炎、松弛平滑肌、解痙止痛等作用，對改善疼痛癥狀、促進排石效果顯著[12]。

除上述病癥之外，在慢性腎臟病的后期，患者常因病久中氣不足，軸運失常而致濕濁瘀滯，肌酐、尿素氮等毒素在體內蓄積，毒素損傷臟腑，引起氣機逆亂，常見惡心嘔吐、食欲減退等消化道癥狀，運用四逆散升清降濁，暢達氣機，能有效地恢復脾胃的軸運功能，緩解胃腸道的不適癥狀[13]。

4 結語

“中軸旋轉停頓，四維升降倒作”[1]是彭子益先生對人身病理的精煉概括，臟腑氣機失常亦是尿濁、淋證等腎系疾病發生的重要原因。四逆散緊扣“肝脾氣機升降失常”的病機，升降相宜，疏斂得當，使中氣健運以復軸運，疏養木氣以正輪行，人體氣機得以正常運行。臨床應用四逆散時，需謹從病機，隨證加減，以恢復人體正常圓運動為目標，即可獲效。