基于土壅木郁探討逍遙散治療特發性性早熟的思路*

岳上賽

兒童性早熟指女孩8歲以前、男孩9歲以前在性腺軸上出現第二性征，生長軸上出現性增長的青春期提前征象[1]，是一種常見的生長發育異常疾病。其發病率在兒童內分泌疾病中位居第2位，僅次于肥胖癥[2]。多項研究顯示，近年來兒童青春發育時間有提前趨勢，性早熟發病率也逐年上升[3]，平均已達到1%，在某些經濟發達的城市甚至高達3%[4]。女孩較男孩多見，男女比例為1∶3～1∶7[5]。按下丘腦-垂體-性腺軸功能是否提前發動分為中樞性性早熟和外周性性早熟2類，以中樞性性早熟最常見，而特發性性早熟占中樞性性早熟80%以上[6，7]。

特發性性早熟又稱體質性性早熟，是下丘腦對性激素負反饋的敏感性下降、促性腺激素釋放激素過早增加分泌所致，一方面可使患兒發育年齡提前，出現煩躁、焦慮、抑郁等心理障礙；另一方面，可導致兒童骨骺提前融合，影響最終身高。同時有報道指出，雌激素過早地刺激女童乳腺組織，可使乳腺癌的發病率增加[8]，嚴重影響患兒的生活質量、生長發育及心理健康，可導致一系列的生理、心理、行為、社會問題，日益成為家長及臨床工作者高度關注的疾病之一。目前國際公認對該病的治療方法較為單一，主要以使用促性腺激素釋放激素類似物等為治療手段[9]，雖能緩解性早熟癥狀，但會明顯降低垂體分泌生長激素的峰值，導致身高增長速度減慢，對最終身高的改善不利。因此大多臨床醫師不得不采用促性腺激素釋放激素類似物和生長激素聯用的方法進行治療[10]，該類藥物價格昂貴，患兒及家長的治療依從性差，對性早熟的反復發作和疾病的長期控制療效欠佳，甚至臨床中有一部分性早熟患兒通過系統檢查無法找到具體病因，西醫治療更無從下手。近年來隨著對兒童性早熟的不斷深入研究，中醫藥治療該病的優勢逐漸凸顯出來，多項臨床研究證實中醫藥治療性早熟有其獨到之處，臨床療效確切[11,12]，在改善性早熟癥狀的同時也可改善患兒體質，延緩骨骼成熟，提高預測身高[13,14]，且不良作用小，價格便宜，易于接受，豐富了性早熟的治療方法，已逐漸成為本病治療的新亮點。

特發性性早熟按照患兒臨床癥狀可歸屬于中醫學“乳癘”“月經先期”“天癸過早萌發”等范疇。病機多歸之于天癸溢瀉失常。近代醫家多從“腎陰陽失衡，陰不制陽，相火偏亢”論治，“滋陰壯水”為特發性性早熟的傳統治療原則[15]。該病臨床癥狀表現多樣，為辨證分型帶來了困難。本文通過對特發性性早熟病因病機的分析及主要臨床表現的歸納，提出“土壅木郁、腎精失藏”為特發性性早熟患兒的發病特點，力爭在繁多臨床癥狀背后尋求致病共性，為該病辨證論治提供新思路。逍遙散不僅具有疏肝的效果，更注重健脾胃、和營血、消郁結，經臨床療效觀察，治療特發性性早熟效驗頗豐。

1 特發性性早熟病機

1.1 肝腎損傷 腎精失藏古時雖無特發性性早熟的具體病名，但對此病已有了一定的認識，如《沈氏女科輯要·箋正經水》中記載：“二七經行,七七經止,言其常也。然稟賦不齊,行止皆無一定之候”，可見先天稟賦與女子月經周期關系密切。腎主先天，藏精，寓元陰元陽。腎精的藏與泄是對立統一的：藏使之滿而能泄，泄后空虛才能受盛。通過對精氣藏泄的調節，腎臟控制整個性系統的生理功能[16]：氣血盛，五臟精氣盛，腎受藏滿盈，腎精藏泄有度，天癸故能溢瀉，于是女子“月事以時下”，男子“精氣溢瀉”，內外生殖器及女子乳房、男子喉結及聲音等方面開始呈現特異性變化；反之，五臟精氣衰，腎臟受損，腎精藏泄失用，天癸溢瀉失常，故可出現月經先期、睪丸提前增大等第二性征提前的表現，腎精失藏，疏泄無度，人體精血虧虛，從而影響骨骼發育，導致身高偏低。可見，特發性性早熟即腎精時限性溢瀉失常，然而，小兒氣血未充、腎氣未固，腎臟易受到他臟的影響引起腎精失藏，可造成該病的臟腑病變非獨腎之一臟。筆者認為，在特發性性早熟的發病過程中，肝、脾兩臟的損傷與腎精失藏的關系尤為密切。

1.1.1 精血之司在命門 水谷之司在脾胃性早熟的病因可分為先天稟賦不足及后天喂養失宜。先天稟賦責之于腎，后天喂養歸之于脾。腎主生成，脾主供養，人體的生長發育生殖功能正是以脾腎為根基，正如李杲在《脾胃論·陰陽壽夭論》中提出：“脾主五臟之氣，腎主五臟之精，皆上奉于天……二者俱主生化以奉升浮也”。《素問·五臟生成論》云：“腎之合骨也。其榮發也，其主脾也”。腎精需依賴脾所化生的水谷精微滋養。脾氣健運，則腎氣充盛，真陰充實有度，天癸逐漸成熟，月事按時而下。脾與腎，先后天互根，精氣血互生，生理上密切相關，病理上又互為傳變。小兒“脾常不足”，脾胃發育未臻完善，運化功能不健。隨著中國經濟的發展，人民生活水平日益提高，飲食不節、脾胃受傷是當代兒童群體普遍存在的問題，也是造成特發性性早熟的一項重要原因。若飲食不知節制，或過食補品、藥品，后天培補太過，則易導致脾氣壅滯；脾不化濕、濕邪流注于下則發為白帶；脾運失職、精微輸布失常則腎失充養，繼而出現腎氣妄行，腎精早泄，青春期提前的癥狀。由于腎精充養不足，最終可影響骨骼發育，導致患兒最終身高偏低，脾胃受病則化源不足,腎精不化而精少。

1.1.2 主閉藏者腎也 司疏泄者肝也性早熟女性患兒大多伴有乳房增大、乳核早現的癥狀。“女子乳頭屬肝”，乳房乃肝經之分野，足厥陰肝經循少腹絡陰器，就經絡角度而言，性早熟的發生與肝臟關系密切。明代張介賓在《景岳全書·經脈諸臟病因》中提到:“腎為陰中之陰，腎主閉藏，肝為陰中之陽，肝主疏泄，二臟俱有相火……”，肝與腎存在著陰陽承制及藏泄互用的關系：肝陰守位，涵養肝氣，則相火疏泄有序而不亢逆，腎陰充足，涵養相火，則相火潛藏而不上僭，兩者之間相互為用、相互制約，疏泄封藏協調，動態平衡調節著天癸的正常周期變化。小兒肝常有余，家庭環境不和諧或學業壓力過大等因素可導致肝失調達，肝氣郁滯，日久化火，灼津為液，煉液成痰，結于乳房則發為乳核；肝腎同源，肝血耗傷，腎陰虧虛，相火偏旺[17，18]，血海妄動則經血早至。使腎臟失于滋養，兩者均可導致腎精排泄無度，出現第二性征提前。值得注意的是，第二性征發育過早，往往易使患兒形成焦慮自卑情緒，在腎精失藏的基礎上更加重了肝郁氣滯、疏泄失調，進一步影響肝腎藏泄功能，周而復始，惡性循環，使病情復雜，纏綿難愈，單從腎論治往往不得速效，需從整體進行調理，辨證論治。因此，在小兒特發性性早熟中多夾有肝郁氣滯，在治療過程中當佐以疏肝解郁之法。

1.2 土壅木郁 病程纏綿特發性性早熟多表現為女孩提前出現乳房發育，陰道分泌物增多，陰唇發育，色素沉著，月經來潮；男孩則多表現為提前出現睪丸增大，陰莖增粗，可有陰莖勃起，有胡須，喉結，陰囊皮膚皺褶增加、著色，變聲，甚至有夜間遺精等癥狀[19，20]。臨床癥狀雖煩瑣復雜，但不離土壅木郁、腎精失藏之基本病機。

小兒脾常不足、肝常有余，飲食結構的改變易造成脾虛之證，生活環境的壓力、語言文化的刺激等又易導致肝氣郁結。脾虛導致氣血虛弱，陰不制陽，肝木亢盛，氣郁作為病理產物又可影響全身氣機的升降出入及水液的代謝，使脾氣更加虛弱，終會形成惡性循環，誘發小兒“土壅木郁”之體質形成，使疾病纏綿難愈。肝氣郁結，經絡之氣阻塞不通，則易出現情緒抑郁、胸悶脅痛等癥狀；肝主藏血，肝木亢盛，陰血不足以制火，血海浮動，引動相火而經血早至；脾虛失運，水不得布則生濕，“脾為生痰之源”，津液代謝失常則生痰，痰病無處不生，變化多端，聚于肝經則乳房硬結，阻滯氣機則伴疼痛；痰濕瘀滯則見形體肥胖，濕邪熏蒸于上則臉部痤瘡，流注于下則為黏稠白帶，正如《馮氏錦囊秘錄·女科輯要·月經門》中所云: “白帶多是脾虛，蓋肝氣郁則脾受傷，脾傷則濕土之氣下陷，是脾精不守，不能輸為榮血，而下白滑之物矣，皆由風木郁于地中使然耳”；喉嚨、陰器為肝經所繞，土壅木郁、腎精失藏則可見生殖器提前發育、著色，變聲，甚至夜間遺精。

2 治療

逍遙散發源于《黃帝內經》，闡述于仲景，形成于《太平惠民和劑局方》。方由柴胡、甘草、當歸、茯苓、芍藥、白術、生姜、薄荷等組成。該方是臨床治療土壅木郁證候應用最為廣泛的古方，不僅湯劑多有加減化裁，在近年來的臨床實踐中也制成了各種形式的中成藥，臨床療效穩定，并得到了廣泛的認可。逍遙散組方合理、構思全面，可疏肝解郁、健脾養血，2016年的《中醫兒科臨床診療指南·性早熟(修訂)》[19]中即推薦該方作為治療性早熟肝郁化火證的主選方，以該方為基礎加減治療性早熟行之有效，療效頗豐。現就其所具有的臨床功效分述如下。

2.1 肝脾同調作為逍遙散的君藥，柴胡首載于《神農本草經》，被列為上品藥，氣味苦、平，無毒，入足厥陰肝經、足少陽膽經，具疏肝利膽、疏氣解郁、散火之功效，疏肝氣以調肝之用；臣以當歸、白芍，在疏肝理氣的同時配合養血和血，養陰血以補肝之體，柴胡、當歸、白芍相配，體用并治，為調肝的常用組合；佐以白術、茯苓、甘草味甘益脾，脾血充則陰足而精安；薄荷既可疏肝，又可清解肝氣郁結所化之熱。由上可知，逍遙散中柔肝、平肝、清肝與健脾同用，針對性早熟患兒土壅木郁引起的臨床癥狀，功專肝脾同調、抑木扶土。諸藥合用，使脾運得健、肝郁得疏，精微的運行及疏泄有章可循，先后天之本得以充實，腎精充養成熟則藏瀉有度,故性早熟癥狀自除。

2.2 消補兼施性早熟患兒雖多表現為月經早至、遺精、乳房發育、帶下量多、形體肥胖等看似實證表現，但發病本質是因土壅木郁引起的腎精失藏，疾病后期往往因為腎精早泄影響主骨生髓功能，造成患兒最終身高偏低，一味攻伐腎氣恐犯腎無實證之戒，影響正常的生長發育。因此，在治療過程中，不僅要注重化痰散結、行氣活血、祛濕止帶等性早熟標癥的治療，更應注重培補元氣、資生化血、調節肝脾腎陰陽平衡。逍遙，《說文解字》云與“消搖”通。《莊子·逍遙游》注云：“如陽動冰消，雖耗不竭其本，舟行水搖，雖動不傷其內，譬之于醫，消散其氣郁，動搖其血郁，皆無傷乎正氣也”。逍遙散中柴胡行氣；當歸和血；茯苓、白術健脾祛濕，消中寓補，藥性平和，不僅可使氣暢、血行、濕祛、痰化、火除，更可使肝郁得舒、血虛得養、脾弱得復、腎精得充，消補兼施，消不傷正，立法周全、組方嚴謹，針對小兒“腎常虛”之體質特點，臨床治療性早熟效果顯著。

2.3 氣血津液同治

肝藏血、主疏泄，臟腑功能的正常活動有賴于肝氣疏泄功能的調節，脾主運化，脾氣升清降濁是人體氣血津液代謝的關鍵環節。土壅木郁之性早熟患兒臨床表現繁雜，涉及胸悶脅痛、月經早至、乳核增大疼痛、帶下增多、形體肥胖等氣血津液多個方面的紊亂。逍遙散中柴胡疏肝理氣；當歸、白芍養血和血；白術、茯苓、炮姜合用，炮姜擅散上焦水邪，白術可燥中焦之濕，茯苓淡滲利濕，使水濕從下焦而利，上焦開宣，中焦芳化苦燥，下焦淡滲，三焦分消，使邪有出路，則帶下、乳核、遺精等諸癥自除。

3 小結

基于性早熟“土壅木郁、腎精失藏”的基本病機，結合小兒肝常有余、脾腎常不足的生理病理特點，以逍遙散為基礎方加減治療性早熟不僅可以疏肝解郁、健脾助運以治本，兼可消補兼施、氣血津液同治以治標，使肝郁得舒、血虛得養、脾弱得復、腎精得充，從而達到治愈疾病的目的。