從脾論治腹瀉型腸易激綜合征淺析*

黎豫川 張遠哲 羅熙林 趙 博

腸易激綜合征(Irritable Bowel Syndrome,IBS)是腸道功能紊亂性疾病，以慢性或反復性腹痛并伴隨排便性狀、習慣改變為特征[1]。IBS全球發病率較高，其中以腹瀉、腹痛為主要臨床表現的稱為腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea-irritable bowel syndrome，IBS-D)，占IBS發病率的40%以上[2-3]，近年中國IBS-D患病人數不斷增多,發展呈現年輕化趨勢[4]。中醫學認為IBS-D屬于“腹痛”“泄瀉”范疇，目前研究認為此病主要病機為肝郁脾虛，治法以疏肝為本。但本研究認為此病與脾密切相關，過思傷脾、脾失健運是此病發病的關鍵，脾虛濕盛是其關鍵病機，益氣健脾是治療此病的基本治法，并對此進行詳細論述。

1 脾主思舍意與IBS-D發病密切相關

中醫學認為五臟藏精舍神，主五志，其中脾志為思，藏營舍意，《素問·陰陽應象大論》曰：“中央生濕，濕生土……在藏為脾……在志為思”。《靈樞·本神》曰：“脾藏營，營舍意”。情志內傷是人體發病的重要病因之一，如《靈樞·百病始生》言：“喜怒不節則傷藏”。此處“喜怒”指七情，意指情志異常則傷五臟，情志太過導致相應五臟功能失調而發生病變。臨床顯示IBS-D患者有明顯的情志異常癥狀，如過度焦慮、精神緊張、失眠等，這些表現都屬于“過思”，即過度思慮，研究認為“脾之思”屬于情感范疇，指人在外界刺激下出現的情感過程，是正常七情之一[5]。但是七情太過則為病邪，會傷及人體臟腑，思太過所傷為脾，如《素問·陰陽應象大論》中載：“思傷脾”。《靈樞·本神》曰:“脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂”。有研究指出，思傷脾、脾虛失運是情志疾病的發病關鍵[6]。《素問·舉痛論》指出：“思則氣結……思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”。脾主思，思為脾志，但是過度思慮會使脾功能失調，出現脾氣郁滯不行，脾失運化、脾不升清等病理改變，導致水液代謝紊亂，濕邪內生，發為泄瀉，如《景岳全書·泄瀉》所言：“……脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣”。而內生之濕邪又會反過來傷脾，如此惡性循環，進一步加重脾虛，日久肝木克脾土又會發為腹痛等癥，出現IBS-D的軀體癥狀，此外脾虛不運，氣血生化不足無以養神，進一步加重抑郁、焦慮、強迫癥的情志改變，導致IBS-D的發生。由此可見，過度思慮導致脾虛不運是此病發生的關鍵。

2 脾虛濕盛是IBS-D的基礎病機

由于過度思慮導致脾失健運、升清失常，水濕不化留為濕邪造成泄瀉，是IBS-D出現軀體癥狀的重要原因。過思傷脾，已經生成的濕邪反過來進一步傷脾，加重脾的進一步虧虛，而脾虛又會進一步加重神志異常。脾運化水谷生成水谷精微，是氣血生成之源，而氣血是神的物質基礎。脾虛日久，氣血生成不足，氣血虧虛而神無以養，進一步加重IBS-D的情志異常癥狀。在IBS-D發展過程中，由于脾功能異常，導致其他臟腑功能紊亂，出現其他病機，但都因于脾、發于脾。脾主中土，不主四時而旺于四時，脾運化水谷精微長五臟，脾生成氣血而養五臟神，故脾思異常，可波及五臟，脾運化異常，也影響五臟。如《素問·太陰陽明論》中所言：“脾者土也，治中央，常以四時長四藏”。充分說明了脾胃充盛、五臟安和，脾胃受損，五臟不安的觀點。《靈樞·本神》中也強調了脾的重要性：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”。脾功能失常可直接影響諸臟。如IBS-D患者脾虛日久，濕邪內阻，肝氣不舒，克伐脾土，發展為肝郁脾虛證候，同時，脾為氣血生化之源，脾失運化，肝血不足，肝魂無以養，出現多夢、抑郁等神志改變，臨床研究顯示郁證患者多有脾病[7]，即是此因。濕為陰邪，濕邪日久，陽氣受損，脾陽虧虛，日久波及腎陽，遷延不愈而發展為脾腎陽虛。由此可見，在IBS-D的病機發展過程中，脾虛濕盛是其基本病機。

3 益氣健脾 行氣化濕是IBS-D主要治法

因為過度思慮導致脾功能失調是IBS-D發病的重要原因，因脾虛不運而水濕內停發為泄瀉；因脾思過度、脾虛不運而出現肝木克伐脾土、肝失疏泄、肝氣不行而腹痛；因脾虛氣血生成不足而進一步加重IBS-D神志改變。因此對此病的治療應強調脾功能的恢復，針對其脾虛濕盛的核心病機，以益氣健脾、行氣化濕為主，根據具體兼夾證候輔以其他治法，如疏肝理氣、溫陽補血等。現代對IBS-D的治療多強調疏肝理氣，但此病因為脾土自身的虧虛而導致肝木克脾土，脾虛為本，脾實則肝郁自消，解決基礎病證是治療此病的關鍵所在。李東垣在《脾胃論》指出：“治脾可以安五藏”。臨床應用益氣健脾、行氣化濕治法治療此病均取得了顯著療效，不僅可以改善腹瀉癥狀，同時可以改善IBS-D的情志異常，而相關實驗研究也證實了此觀點，研究發現香砂六君子湯干預脾虛型IBS-D大鼠，可有效降低腸推動率，降低血清及腸5-HT含量[8]。

4 脾主運化是調節腸道菌群對IBS-D干預的關鍵

研究表明，腸道菌群紊亂廣泛存在于IBS-D患者中，表現為部分有益菌減少、致病菌增多，腸道菌群定植抗力減弱，菌群密集度、多樣性明顯降低等變化[9]。腸道菌群及其代謝產物可以通過調節存在于腸-腦神經遞質如5-HT達到對腸動力及內臟敏感性的影響[10]，而腸道動力紊亂及內臟敏感性增高是IBS-D的重要病理改變[11]。近年研究提出，中醫學“脾主運化”生物學內涵與腸道菌群參與宿主營養吸收、抵抗外邪、能量代謝等有關[12，13]。脾主運化，將五谷精微輸送到全身，濡養五臟六腑、筋骨肌肉，使機體的生理功能得到正常發揮，這與腸道微生物參與宿主的營養代謝機制等同。一旦脾氣虧虛，影響脾的運化功能，則出現腹瀉、便秘、腹脹、消瘦等癥狀，這些均與腸道微生態失衡后出現的癥狀相吻合。故腸道菌群穩態是脾生理功能正常的物質基礎，通過恢復脾主運化功能對腸道菌群進行調節，是干預IBS-D的關鍵環節，也是初步揭示中醫學“脾主運化”理論科學內涵的重要思路。