張錫純論治結胸證學術思想探析

李婕妠 趙鯤鵬

“結胸”一詞首見于《傷寒論》“按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也”，《傷寒論》中載治療方4首(一說3首，白散疑非仲景方)。結胸病是指無形邪氣內陷與有形病理因素相搏結于心下的疾病。據后世考據，雖病位固于心下，亦可上部達胸，旁及兩脅，中連貫膈，下連及腑，內涉肺、心、胃、腸等多個臟器[1]。雖見于《傷寒論》太陽病篇，但屬太陽病變證，太陽病在六經病中尚處在正邪交爭于表的階段，而結胸證邪氣入里內陷，其證性質更趨向于里證、實證，故結胸證雖位于太陽病但并非局限于以太陽病經、腑證立法施治，應結合六經傳變循行綜合審視。張錫純在結胸證治中以仲景思想為基，進一步總結了結胸證的證治特點，進而使臨床用藥方面更加豐富穩(wěn)妥。

1 重視結理論的哲學恒動觀

張錫純雖受西學浪潮影響，認為中醫(yī)理念中包括西醫(yī)理念，中西醫(yī)可互通，但在中醫(yī)根源問題中張錫純提出“哲學實為醫(yī)學之本源，醫(yī)學即為哲學之究竟”，點明理解哲學是學習中醫(yī)的重要方面。張錫純在治療結胸證時，延續(xù)了仲景對結胸證病因病機的理解，臨床辨證處方皆重視“結”理論，而疾病的病機常為復雜多層面的。在一個復合病機中，“壅”“郁”易祛，而結難除，結的病情常貫穿疾病發(fā)展的始終[2]。“結”可視為機體受損中的一種病理結果，也可以是機體受損的病因病機。也就是說，“結”是一種動態(tài)循環(huán)的復合性圓運動，“結”理論具有哲學恒動性與復雜性。結胸證中“結”作為該病的病理結果，同時也是病因病機的體現，故張錫純在結胸證治用藥方面以破氣通滯藥物為首選，同時注重主要病理因素在機體中的行走路徑，以及病理因素間的相互結合度。旨在通過對病理因素所結部位的動態(tài)判斷，以動靜結合觀為判斷方式，求得相對恒定的結部位，適當施治。

結之所成首推氣，氣作為人體基礎物質，“氣結”也是人體氣的運動形式和存在狀態(tài)之一，中醫(yī)以氣一元論為基礎，以氣推演萬物，認為自然界及人類社會發(fā)展離不開氣的作用。疾病的發(fā)生發(fā)展皆賴于氣的作用，氣之結滯影響機體氣機，使得機體病理物質易結聚，影響整體循環(huán)，氣貫穿于任何病理因素之中。如“痰結”中，中醫(yī)認為百病多由痰作祟，痰亦可阻滯人體氣機。在痰的形成方面，張錫純認為胃中的水液輸布失常，形成痰涎，即痰之標在胃；而導致膀胱不能疏導胃中水液和沖脈氣機上逆引動胃氣上逆的原因均為腎的氣化不利，即痰之本在腎[3]。由上而知，氣上逆使痰結于胸膈脘腹，推進結胸形成。此外，在“氣結”的推動下，結胸尚可由血結、熱結、寒結、飲結等病理因素推而形成，或多個病理因素合而形成。

2 梳理結胸證型 論治結胸需辨外感內傷

《傷寒論》中將結胸證以寒熱為目，分為熱實結胸與寒實結胸兩類，張錫純以《傷寒論》為基礎，結合后世溫病學論著對結胸證辨證體系進行完善，加入溫病結胸這一證型。張錫純在論治結胸證時首句即為“結胸之證，有外感內傷之殊”[4]，認為辨結胸證從外感與內傷入手。內傷結胸是痰飲聚集于胃部最上部，即賁門，使在下之胃氣無法經賁門而上資心肺，在上之飲食無法入胃消解轉化，其中痰飲又可細分為寒痰(飲)、頑痰、熱痰，其中以寒飲結胸兼有胸中大氣下陷尤為難治；以熱痰結胸，氣結于胸中不可上行下降而呼吸受阻的表現尤為危急。外傷結胸，有傷寒亦有溫病，且皆取各自狹義。張錫純認為“傷寒降早可成結胸，溫病即非降早亦可成結胸”[4]，并于治法之中提出治療可從同。張錫純對結胸證的認識體現了“寒溫統一”的學術思想。張錫純“寒溫統一”仍然立足于六經，張錫純認為《傷寒論》六經辨證中，傷寒與溫病皆入手足經，并非只入足不入手或入手不入足，且《傷寒論》多方中滲透著溫病的思維。故涉及外感溫熱之邪可致病的疾病不可忽視其中的溫病思維。張錫純對結胸證的分型論治也體現了其對《傷寒論》與溫病學說關系的理論框架梳理正如《難經·五十八難》中“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同”所說，溫病居于廣義傷寒中。

3 治療結胸證用藥特色

3.1 善用礦物藥張錫純在用藥方面善用專藥，據統計，其用藥以根莖類、籽仁、果實類最多，如山萸肉、山藥、甘草、白術、黃芪等，用以調補肝脾，養(yǎng)人體陰液，沿襲仲景治病必不忘“顧護陰液”的學術思想。除對此類藥物研究外，對礦物類藥物使用也獨具特色，在近代社會中，因諸多條件所控，醫(yī)家對礦物藥的使用并未放開手腳，而張錫純對礦物藥的使用在近代達到了一個新高度。據統計，張錫純使用礦物藥涉及清熱解毒、利水通淋、理血，潛陽安神、補陽止瀉，消積等諸多用法，在治療結胸證時對胸中所結的或一或多病理因素也多采用礦物藥疏導，效可堪驗。

3.1.1 赭石與瓜蔞子赭石色赤，性寒，有重鎮(zhèn)之功，旨在通過降上逆之胃氣維持脾氣升清，胃氣降濁這一氣機樞紐正常運轉，從而達到對結滯之氣、痰更好的疏散作用，瓜蔞子屬仁類藥，有很好的滋陰作用，可作為潤肺化痰之藥，對痰濁結滯于胸中有良好的開散作用，同時于下焦有良好的潤腸通便作用。赭石與瓜蔞仁同用，對于胃氣不降的實熱證患者效良，瓜蔞子在散胸中痰結時尚可防止赭石涼性損耗胃氣。

3.1.2 山藥與滑石在張錫純界定的溫病結胸證內，可見胸中滿悶不舒與小便不利、大便溏共存的上實下虛之熱證，此時張錫純善用山藥與滑石相伍，山藥守陰，味稍澀，平補肺脾腎三臟，滑石擅治因熱而小便不利，張錫純認為，外感諸證無論感寒或感溫，胸部滿悶而小便不利、大便溏，可使用山藥與滑石共煎湯服用，其中山藥又以生品為佳，生藥更能保證山藥的有效成分不被破壞,從而使機體充分吸收山藥的有效成分,以獲得更好的療效[5]。山藥與滑石二者相合，瀉熱而補虛，是治療溫病結胸中的常用藥對。

3.1.3 大黃 芒硝與甘遂結胸證痰氣結嚴重患者臨床常表現為有物填塞胸中而感到異常滿悶，雖人體尚有客氣可以動膈，但此時只能阻于膈下不能上達，張錫純認為，枳實、厚樸此類藥物只可行氣，適用于“壅”“郁”等結較輕時，大黃、芒硝行氣功效較強，重用之時有“破氣”之贊譽，但在急癥面前發(fā)揮功效速度尚待考量，若此時患者喘息困難僅憑此未必穩(wěn)妥，故又添甘遂攻伐峻烈之性，后世稱之為“下水之圣藥”，三味藥共同組成大陷胸湯，屬于該病種的基礎方，雖非張錫純原創(chuàng)，但張錫純吸收了仲景治療結胸病的臨床用藥思維，在行醫(yī)前期臨床也常用此藥對加減。

3.1.4 人參與赭石張錫純用人參與赭石藥對大多為治療正虛邪盛之證。結胸證中適用于外感之邪滯于體表或尚未完全入里時，醫(yī)者誤用下法致使三焦氣阻水停，且伴有下利不止、水漿不下的患者。此患者實為上實下虛、正虛邪盛之證，在疏理人體氣機同時需兼有補氣。張錫純認為，赭石有重鎮(zhèn)之功且性微涼，可攜胸中之氣、痰下行，降氣同時可不傷正氣。人參為補氣藥中佳品，善補五臟之氣，但正虛體內尚存邪之人，補益極容易閉門留寇，更助邪氣之功，以赭石配伍人參，人體氣機升降相引，納氣歸元，理氣尚兼補氣，形成絕佳配伍。張錫純用參類時對臺黨參也較為鐘愛，張錫純認為臺黨參即古代人參，與現代所有的遼東人參并非同一物[6]，二者可相互代替，但其中土人種植之遼參實不堪用。

3.1.5 硼砂與樸硝硼砂性甘咸，可消膈上痰熱，是治療氣閉痰結火炎上的專藥，張錫純認為“硼砂可為金銀銅焊藥，其性原能柔五金，治骨鯁，故亦善消硬物”[4]。樸硝最早載于《神農本草經》，張錫純謂其味咸，性善消，硬如石者亦可消。樸硝屬芒硝粗制品，《本草綱目》中記載：“樸硝澄下，硝之粗者也，其質重濁。芒硝、牙硝結于上，硝之精者也，其質清明”。在功效方面張錫純用樸硝意在通閉、散結，是治療心熱生痰，煩躁的要藥。張錫純以硼砂與樸硝配伍，使2味藥中“咸”的特性效用最大化，適用于結胸證中熱痰結胸的實證患者，對于頑痰熱證患者同樣適用。

3.1.6 因證制宜 慎用礦物藥礦物藥并非適宜所有結胸證。前文提及寒飲結胸尤其兼有大氣下陷時，則需慎用，礦物藥大多性寒涼，以寒制寒則更添人體虛弱之氣，此時可用溫藥干姜與胡椒。干姜為辛熱之品，可助機體陽氣、散寒氣，干姜屬根莖類藥物，可溫肺化飲同時護人體陰液。胡椒功效為發(fā)散寒邪，下氣，消痰，兩藥共用時可溫散胸中寒飲同時助機體陽氣生發(fā)，使患者氣息通順。

3.2 創(chuàng)不失宗 自擬蕩胸湯

張錫純以《傷寒論》中“結胸三方”與旋覆代赭湯為基礎，薈萃通變，自擬“蕩胸湯”方以治寒溫結胸：瓜蔞仁(二兩，新炒者搗)，生赭石(二兩，研細)；紫蘇子(六錢，炒搗)，芒硝(四錢，沖服)。用水四盅，煎取清汁兩盅，先溫服一盅。結開，大便通行，停后服。若其胸中結猶未開，過兩點鐘，再溫服一盅。若胸中之結已開，而大便猶未通下，且不覺轉矢氣者，仍可溫服半盅[4]。

驗案分析：一室女得溫病，二三日間，痰涎郁塞，胸膈滿悶異常，頻頻咳吐，黏若膠漆，且有喘促之意，飲水停滯胃口，間或吐出，其脈浮滑。問之微覺頭疼，知其表證猶未罷也。遂師河間雙解散之意，于蕩胸湯中加連翹、蟬蛻各三錢，服后微汗，大便得通而愈[4]。

此案當屬溫病未經下者成結胸。患者以自覺痰多、胸悶，且咳吐之痰黏稠有喘，微頭痛，脈象浮滑為主癥，是太陽經證未愈而邪氣入里形成變證，蕩胸湯加連翹、蟬蛻意在使瓜蔞子清熱化痰、寬胸散結，赭石生用增其重鎮(zhèn)之功，治心下痞硬，輔以紫蘇子助其攜氣痰下行，又以芒硝咸寒之性散痰結，因患者表證尚存又添連翹、蟬蛻相伍，使藥性清浮宣散，藥力上行，解表效佳。方中赭石、芒硝皆為礦物藥生品，有散結之功，也體現了張錫純調理“氣”時的施治思維。

4 結語

張錫純辨證論治結胸證時在仲景基礎上進行多方面整合梳理，形成了一套基于仲景思維的注重邏輯的診療特色。在辨病方面，沿襲仲景“結”思維，但在此基礎上對“結”的位置、因素、性質進行更加綜合地探討，在辨證方面，在仲景以寒熱為綱的基礎上結合后世溫病相關理論，以外感與內傷初論結胸，同時受清時期溫病學諸多大家熏陶，認為傷寒、溫病之治法始異而中同，太陽實括溫病于其中，進而提出溫病結胸。在用藥方面，張錫純一方面沿襲仲景用藥的方式方法，另一方面在臨床遇到結胸重癥險癥時，也擅于使用專藥，在治療結胸時善用礦物藥，藥味少且藥物劑量大，對病灶針對性極強。同時張錫純對《傷寒論》中經方進行改良，意在控制藥物峻性與毒性，進而自創(chuàng)蕩胸湯方，通過蕩胸湯加減治療結胸各種階段，并在臨床取得良好療效，為后世診療結胸證提供了更為方便的思路。