疫情常態化下綜合醫院中醫發展之探討*

楊林霞 岳鸞依 徐斗富 張永康，4△

綜合醫院的發展，長期以西醫為主體，如何以綜合醫院為平臺，抓住新冠疫情為中醫發展帶來的機遇，在疫情常態化下促進綜合醫院中醫的發展，是一個值得深思的問題。

1 人才隊伍建設

1.1 夯實經典功底 薪火相傳育人古方今用不相能。兩千多年前的經方理論現在依然有意義。社會環境、自然環境、人類生活方式早已發生變化，疾病譜也隨之發生變化，所以疾病治療亦有變化。但當疾病出現古時相似證候時，也可選經方治療。新冠肺炎是以發燒、干咳、乏力等癥狀為主要臨床表現的流行性疾病，其傳染性強，遠遠超過人體正常的抵抗能力，屬于中醫所講“疫”的范疇。中醫中藥經過兩千多年的治療實踐，對這類疾病積累了豐富的臨床經驗。在新冠肺炎常見病癥經方辨治綱要中，充分借鑒《傷寒雜病論》中治療傳染性疾病的辨證綱領和治療方法，針對新冠肺炎的具體癥狀提出經方經驗，并且適時變化，一人一方，為之所用[1]。所以中醫科醫師經方功底必須扎實。

所謂經方即“經典之方”，經典靠的是一代又一代人的傳承。在中國關于獲取中醫執業醫師資格證的相關規定中，師承也是獲取中醫執業醫師資格證的途徑之一，這為中醫發展尤其是基層中醫的發展儲備力量。《關于加快中醫藥特色發展的若干政策措施》[2]中也提到要堅持發展中醫師承教育，擴大師徒范圍和數量，將師承教育貫穿臨床教學實踐全過程，學生從入學到畢業學習繼承師父的思想、經驗、文化、技藝等，形成中醫人才培養理論知識和臨床實踐結合的模式。綜合醫院長期以西醫為主體，中醫有其特殊性，是西學中的橋梁，西醫學習中醫，也是為中醫發展儲備力量。中醫發展的后備力量一脈相承，才能繼往開來。

發展師承教育，是學習名家思想和技藝。除此之外，中醫科醫師應該借助大型綜合醫院的平臺，把握機會進修學習，尤其是在職博士的學習，在積累一定的工作經驗之后重新回到課堂，系統學習科研思維，提高科研能力，最后應用于臨床實踐，這既是學歷的提升，也是能力的提升，是醫院、科室、臨床醫生實現共贏的重要一步。

1.2 針藥雙攜發力 中醫針灸互助針灸是外治，中藥是內服，辨證論治，針藥共用以提高治病療效。根據針灸和中藥在針藥并用過程中的地位和作用，將二者的關系概括為同效相須、異效互補、反效制約[3]。對急性非膽源性胰腺炎患者內服“大承氣湯”，外用針灸，兩者相輔相成，再加之貼敷、中藥灌腸等其他療法治療有良好效果[4]。體虛閉經的患者內服當歸補血湯，外用針刺太沖、合穴、血海等穴位，一補一瀉，促進患者康復。所以根據不同患者不同體質，選擇合適的針藥方法。

中國醫學領域能走出國門的，最有可能是中醫中藥。這次抗擊新冠疫情，中國向多個國家派出醫療隊，配備中醫專家，在海外抗疫中樹立良好形象。針灸簡單方便有效，在國外認可程度高。2020年山西省人民醫院針灸科選派2人援非，3個人的科室走2個醫師，針灸科醫師短缺。中醫科醫師需要患者自己針灸，中醫針灸不分家，在針灸科缺人需要援助時，馬上能顯身手，形成中醫針灸人員的交流，所以中醫醫師需要注重復合型人才的培養。

1.3 中西協同發展 救治疑難重癥中醫中藥作為中國的傳統醫學，在治療疑難病癥方面有獨特優勢。疑難病癥往往沒有特效藥治療，中醫提倡整體觀念和辨證論治，針對不同患者的癥狀和疾病特點，聯系發病的各個環節及藥物特點，尋找突破口，一人一方，提高治病療效。中醫中藥全程參與新冠肺炎患者的救治，確診患者一人一方，隔離人員免費發放中藥防疫湯劑，中醫中藥抗擊新冠肺炎取得的效果值得被肯定，也為中醫中藥的發展也帶來新的機遇。

提高中醫疑難病癥和危重癥救治能力一直被提倡，但始終無法重建系統化的中醫急診和危重癥體系。綜合醫院急診和危重癥救治還是以西醫為主，不可否認的是，西醫藥物和先進技術的治療確實有助于快速救治患者，所以中醫科醫師需靈活運用、充分借鑒和學習西醫的先進技術，參與急診和危重癥科室的工作，提高應急能力和應變能力，中西融合，但始終保持自己的特色。

由于西醫科室的完善，相關科室床位的增多，綜合醫院中醫科以傳統方式收治的患者會減少，其實是沒有實力專科的原因，因此依托重點專科建設，提高中西醫結合救治能力，探索切合實際的中西結合優勢病種，由全科向專科提升。華西醫院中西醫結合科以中醫特色重點專科“中醫外科”建設為依托，優勢重點專病“急性胰腺炎”就是實力的體現[5]。

根據疫情防控要求，發熱患者進入發熱門診就診，確診之后立即轉入定點醫院治療，綜合醫院中醫接觸發熱患者機會減少，中醫藥參與治療預防機會減少。因此綜合醫院中醫積極參與到發熱門診工作中，發熱門診每個班配備一個中醫師，無論何種發熱患者，中西藥同時應用，使得中醫真正參與疫情防控中。

2 學科建設發展

2.1 筑基社區全科 提升分辨能力全科醫學是以生物-心理-社會醫學模式為理論基礎，秉承整體觀和系統論的醫學思維，指導全科醫師處理常見健康和疾病問題的學科[6]。綜合醫院中醫科，更多的是全科性質，中醫科醫師應該具備思維寬、考慮問題多角度、多維度的能力。這種能力不僅體現在掌握疑難雜癥和危重癥救治的能力，更體現在掌握診斷辨別的能力，更應該把這種能力輻射到社區，培養扎根基層的全科醫生，提升基層醫生能力，特別是診斷分析的能力，以醫師診治帶動醫院診療水平的進步，促進基層醫院的發展。

“基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動”的分級診療模式，對基層醫院的診治提出更高的要求。疑難雜癥基層醫院不一定能解決，但一定要有快速診斷辨治疾病的能力，診斷明確，及時送往相關科室或上級醫院治療，不要出現漏診誤診。所以綜合醫院專家定期去基層出診，將綜合醫院名醫引入社區，促進基層醫院醫師提升自我能力，以綜合醫院帶動基層醫院的發展。

但是醫院聯系的社區衛生服務中心和醫聯體的設置離院本部主醫療區要遠，有相對距離，手術科室和一些急性期后康復患者可以緩解院本部床位壓力。如果是中醫科醫師任職醫聯體對院本部門診患者和住院患者分流明顯，分流了院本部中醫醫療資源，不利于院本部中醫發展。

2.2 開展健康管理 節律始于寐寤上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病，中醫倡導“治未病”理念。早期開展健康管理，既可以縮短ICU患者的住院時間、降低不良事件發生率，也可以有效提高糖尿病、高血壓病等慢性疾病的治療效果，提高患者的遵醫行為和滿意度[7,8]。將“治未病”理念貫穿健康管理體系的始終，用完整、周密的健康管理體系，改變患者的不良飲食習慣和生活方式，讓患者學會自我保健和自我管理，延緩疾病發生年齡，降低患病發生風險，提高生活質量。

綜合醫院中醫科長期參與健康管理工作，需要不斷完善健康管理制度體系，培養高質量的健康管理人才，加強與其他科室的合作，利用綜合醫院信息化平臺和體檢中心，探索中醫參與的健康管理體系，為患者提供精準化和個性化的健康管理服務。

2.3 縮短住院日期 應對形勢挑戰日間手術是新型的手術發展模式，適合闌尾炎、泌尿系統結石等疾病。患者通過提前預約，完善相關術前檢查，手術之后短暫觀察，無特殊情況即可辦理出院，有效縮短患者住院時間、降低患者住院費用、減少術后感染發生率[9]。大型綜合醫院患者多，床位緊張，可以借鑒日間手術的模式，采用預住院和預出院的方式，提高床位周轉率。綜合醫院中醫科患者大都是慢性疾病患者，患者辦理預住院完善相關檢查，縮短住院時間，出院后可以通過門診繼續進行康復診療。即使在縮短住院日的情況下，患者依然得到了住院前、住院時、住院后的全方位醫療照護，有利于解決患者看病難的問題。

3 防控守土有責

3.1 強化防控為主 倡導未病先防治未病理念是中醫預防思想的核心內涵，首次出現于《素問·四氣調神大論》中：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”。經過各個時期的發展，形成了未病先防、既病防變、瘥后防復等方面的內容。

新冠肺炎造成的社會經濟損失巨大，所以在疫情防控取得階段性勝利后，內防反彈，外防輸入，疫情防控進入常態化，所以要做到“疫常管理”，形成從上到下完整的重大疫情防控體系，走出重治輕防的局限。中醫科積極融入醫院疫情防控，抽調科室人員參與發熱門診和核酸檢測工作。除此之外，借助自身優勢，在新冠疫情期間自制中藥香囊和中藥抗疫湯劑，為醫務人員筑起第二道防線。

3.2 公衛事中醫參 局部服務整體新冠疫情的防控暴露出中國公共衛生體系的許多缺點和不足，如醫防割裂、應急處置能力不足、人才隊伍不穩定、基層醫療機構沒能成為防控第一線等[10,11],所以迫切需要建立具有中國特色、適合中國發展、中西醫并重的抗疫體系[12]。

中醫抗疫具有豐富的理論和實踐經驗。《傷寒雜病論》中的小柴胡湯治療乙肝、麻杏石甘湯治療肺炎等經典的方劑至今還被傳用。在新冠肺炎救治過程中，中醫中藥參與度高、救治力強。武漢疫情時期中醫藥參與救治確診病例的占比達92%,湖北省確診病例中醫藥使用率和總有效率超過90%，廣州、石家莊、南京、揚州等地發生新冠疫情，中醫中藥也全面參與患者的救治。關于中西醫結合治療新冠肺炎確診患者的結果顯示，中西醫結合治療在縮短住院時間、顯著降低普通型轉重癥型病例的比例、顯著增加重癥型轉普通型病例的比例等方面優于西醫綜合治療[13]。所以中醫中藥參與公共衛生體系的建設具有獨特優勢。

綜合醫院尤其是大型三甲醫院，常規醫療任務長期超負荷，忽視了突發公共衛生事件中應扮演的“應急”角色。疫情常態化下綜合醫院需要重拾這一角色的扮演，建立應對突發公共衛生事件的應急體系，而綜合醫院中醫科是全科性質，醫生是全科性質的醫生，應用診療的方法簡單可行，依托綜合醫院完善的醫療設備、健全的信息機制等優勢，積極參與建立中西醫結合的綜合醫院應對突發公共衛生事件的應急體系，同時這也是探索“建立國家中醫藥應對重大公共衛生事件和疫病防治骨干人才庫，建設國家中醫疫病防治和緊急醫學救援隊伍”的體現。

4 特色診療應用

4.1 非藥療法豐富 互聯醫療興起中醫非藥療法歷史悠久，種類豐富，《黃帝內經》首創“情志相勝法”治療由情志變化引起的疾病[14]，《傷寒雜病論》中記載針灸治療太陽病、陽明病、少陰病，漢唐時期已有吐納、導引、五禽戲等養生方法，除此之外，艾灸、食療、按摩等療法也在臨床廣泛應用。發展至今，中醫非藥療法普及范圍廣，接受程度高，是中醫中藥發展不可或缺的組成部分。

在用戶需求和國家政策的推動下，中國互聯網醫療產業的用戶規模不斷擴大，未來，隨著技術更加成熟，經營更加規范，用戶規模將進一步擴大。互聯網時代催生中醫非藥療法順應時代發展。中醫非藥療法方便價廉、不良作用小、成本低，又生動有趣、簡單易學，大型綜合醫院中醫科醫護人員多，醫療實力強，借助互聯網傳播速度快、用戶需求多、不受時空限制等優勢，積極宣傳，讓居民足不出戶即可接受互聯網醫療帶來的便捷服務。

4.2 醫療醫保互聯 規范合理雙贏居民對推拿、火罐、針刺等中醫非藥療法特色項目的需求潛力大[15]，但中醫醫療服務收費項目在全國醫療服務價格項目規范中所占比例少，導致項目雜亂，價格不一，很多具有中醫特色且適宜推廣的醫療服務項目無法正常在醫療機構進行。而且醫保中醫收費項目少，僅有的報銷項目也大多集中在中藥或者中成藥上，涉及中醫特色項目少之又少，患者很大程度上無法受益。在診斷過程中，需要的診療設備、藥品和醫保要求有差異，在收費上處處受限，就中藥飲片而言，限定了每劑支付的最高限價，醫生在開處方時為了符合醫保要求，刪減藥方，降低了用藥療效，而且門診推出了代煎代熬的服務，但是不進入醫保[16]，所以醫保政策需向中醫中藥傾斜。

4.3 中醫中藥一體 夯實療效源頭療效是中醫生存之本，中藥飲片是中醫療效的保證，是中醫之翼。中醫中藥的發展需要政策支持，但最重要的還是提高自身實力。應加強中藥藥品市場規范化管理，加強采購、儲存、調制、炮制等環節的把關，加強與高質量的中藥藥材生產基地的合作，提高藥品質量。大型綜合醫院中醫科有獨立的中藥房，質量規范化管理的中藥房提高藥品調配準確率，減少藥品調換率，增加患者滿意度[17]。糾正西藥房兼發中成藥的現象，確保中藥師把好中成藥調劑的關口。

總之，綜合醫院中醫藥工作在疫情防控常態化下要從人才隊伍建設，學科建設發展，防控守土有責，特色診療應用4個方面入手，促進綜合醫院中醫藥工作發展。