試論張錫純用石膏之小心行其放膽

陳 松

張錫純(1860—1933年)，字壽甫，河北鹽山縣人，近代中醫學界有重大影響的名醫。他醫術高明，善治危急重癥，用藥獨具特色，療效卓著，屢起沉疴，常救人于危急，其經典之作《醫學衷中參西錄》是其畢生寶貴經驗的總結，對后世醫家至今仍有極高的指導價值。張錫純被譽為 “張石膏”，其對石膏的應用，別具匠心，堪稱醫家典范。在其著作中，他將石膏位列諸藥之首，足見其對石膏的重視。筆者通過學習張錫純先生所著《醫學衷中參西錄》，對其應用生石膏經驗作一探析，同時對張錫純先生大劑使用石膏時小心行其放膽進行了一些探討。

1 張錫純放膽用石膏的經驗

1.1 擅用大劑清熱

1.1.1 微寒質重 石膏量輕難取效張氏用生石膏治療外感實熱，用量非常大——輕證用至兩許；若實熱熾盛，則重用至四五兩或七八兩。因為石膏之質甚重，七八錢不過一大撮。如治療病中第一險證的寒溫，張氏謂石膏為第一要藥。并強調，要撲滅寒溫燎原之熱，石膏用量一定要足夠大，否則難以取效。石膏之所以能大劑量服用以退大熱，一是其性微寒，“《神農本經》謂其微寒。則性非大寒可知”；二是其性純良，“《神農本經》……且謂其宜于產乳，其性尤純良可知”；三是涼而能散，“石膏之質……涼而能散，有透表解肌之力”。正是石膏有這些特點，張氏謂石膏生用以治外感實熱，“斷無傷人之理”“放膽用之，直勝金丹”。

1.1.2 病情急重 石膏需要用大量張氏所治疾病，很多都是急重癥，非重劑石膏不能取效。如治滄州友人董壽山的蝦蟆瘟案[1]：感冒發頤數日，頜下頸項皆腫，惟自齒縫可進稀湯，咽喉腫疼，艱于下咽。他醫治療后，腫熱轉增。因病勢危急，冒雨驅車三十里請張氏診治。張氏見其頜下連項，壅腫異常，狀類時毒，撫之硬而且熱，色甚紅，純是一團火毒之氣，下腫已至心口，自牙縫中進水半口，必以手掩口，十分努力方能下咽。脈洪滑而長，重按有力，兼有數象。對此毒熱熾盛，盤踞陽明之府，若火之燎原的蝦蟆瘟，張氏主張必重用生石膏清之，乃可緩其毒熱之勢。當日即2次急用生石膏四兩，并分別加用金線重樓、清半夏、連翹、蟬蛻、生赭石、瓜蔞仁、大黃、芒硝、金銀花等藥，數日而愈。對于生石膏的使用，張氏經驗，急重之癥，生石膏必用重劑。

1.1.3 功底深厚 張氏善于用重劑張氏敢于重劑用石膏，源于其深厚的理論基礎與豐富的實踐經驗。他幼時隨父親學習方書，在立志行醫后，更是廣求方書，遠自農軒，近至國朝著述諸家，約共搜閱了百余種方書[2]。通過孜孜不倦的學習，打下扎實深厚的中醫基礎。他對藥物親嘗親試，對藥物性能了如指掌，如玄參，張氏謂：“《神農本草經》言苦寒，細嚼之實甘而微苦，古今藥或有不同”；又如人參，謂：“人參之種類不一，古所用之人參，方書皆謂出于上黨，即今之黨參是也。考《神農本草經》載，人參味甘，未嘗言苦，今黨參味甘，遼人參則甘而微苦，古之人參其為今之黨參無疑也”“特是黨參之性，雖不如遼人參之熱，而其性實溫而不涼”；又如金線重樓，“此藥須色黃、味甘、無辣味者方可用”。他尤其熟悉石膏性能，生平習用生石膏。他醫術高明，精于診法，辨證如神，有著豐富的臨證經驗。張氏曾治一例春溫之熱，郁于陽明而未發的真熱假寒患者[2]，他醫投以溫補之藥，其冷益甚，欲作寒戰。因周身發冷，病者不敢用白虎湯。張氏曰，若取鮮白茅根煎湯飲，則能使冷變為熱，且變為大熱。病者雖不確信，但想試試看。于是剖取鮮白茅根，去凈皮，細切一大碗，煮數沸，取其湯，當茶飲之。果然不久病者由周身發冷變為發熱，熱得“若難忍”。其脈也由沉伏變為洪大無倫。于是用生石膏四兩煎湯，分3次溫飲下，其熱遂消。張氏謂，茅根中空，性涼能散，故能將郁熱達于外也。由此可見一斑，其醫術已遠非尋常醫生所能及。

有了這些基礎和前提，所以才有了張氏“臨證四十余年，重用生石膏治愈之證當以數千計。有治一證用數斤者，有一證而用至十余斤者，其人病愈之后，飲食有加，毫無寒胃之弊”這樣的大膽與神效。

1.2 石膏藥末內服

石膏可單味煎湯飲用，也可隨配方煎服，在《醫學衷中參西錄》中，都是常用的服用方法。除此之外，張氏還有一種特殊的服用石膏方法。醫案如下：友人毛仙閣夫人，年近七旬，麻黃湯證誤服桂枝湯，上焦陡覺煩熱惡心，聞藥氣即嘔吐，但飲石膏所煮清水及白開水亦嘔吐。在無法服用石膏煎劑的情況下，見其惟晝夜吞小冰塊可以不吐，張氏讓其用鮮梨片，蘸生石膏細末嚼咽之。病者遂受藥不吐，服盡二兩而病愈[1]。梨，味甘微酸，性涼，入肺、胃經，有清心潤肺、化痰止咳之功效。鮮梨片味道甘美，利于石膏細末的下咽，防止嘔吐，且助石膏清熱。石膏細末晶瑩潔白的外形與清涼的味道與冰有著相似之處，如此用法，足見張氏膽大心細，心思巧妙，匠心獨用。

1.3 宜于老少產乳張氏將石膏大膽用于老少產乳這些特殊群體，臨證時根據每個群體的不同特點靈活巧妙謹慎使用。

老年患者的體質特點是正氣已開始逐步衰弱，病證往往虛實夾雜，對于此類患者，張氏清熱的同時，十分重視扶助正氣，常用白虎加人參湯，以人參佐石膏退熱，亦取效良多。如治一叟，年近六旬，素羸弱勞嗽。得傷寒證三日，昏憒不知人，診其脈甚虛數，而肌膚烙手，確有實熱。張氏以白虎加人參以山藥代粳米湯治療后，患者豁然頓醒，而病愈矣[2]。“究之，脈虛者，即宜加之”。辨證治療，方顯神效。張氏經驗，對于年過五旬之人，用白虎湯時，皆宜加人參。

對于孩童而言，藥物的口感特別重要，中藥的味道，別說孩子，就是成人都不容易接受。而石膏，《神農本草經》謂其“味辛，微寒”，《名醫別錄》中記載：“石膏辛，甘，大寒”。《本草綱目》載：“石膏辛，微寒，無毒”，可見石膏是沒有苦味的，其口味是清熱藥中極好的，不僅如此，張氏謂：“其寒涼之力遠遜于黃連、龍膽草、知母等藥，而其退熱之功效則遠過于諸藥。石膏之退熱，逐熱外出也，能使內蘊之熱息息自毛孔透出，……原具發表之性，以之煮湯又直如清水，服后其寒涼之力俱隨發表之力外出，而毫無汁漿留中以傷脾胃”。石膏的這個特性，對于臟腑嬌嫩，稚陰稚陽的兒童，實在是不可多得的一味良藥。

對于產婦而言，用藥最忌寒涼，所以產后一旦患溫病，治療很難。張氏觀點：產后溫病見心中燥熱，舌苔黃厚，脈象洪實，則寒涼亦在所不忌。但是用藥一定要謹慎選擇，不可漫然相投。張氏治療此類病證，投以白虎加人參以山藥代粳米湯，以玄參代知母，張氏經驗：產后溫病輕者，可單用玄參；溫病劇者，不妨石膏、玄參并用。用石膏必須佐以人參，因產后熱雖實，體則虛。并進一步闡明緣由：“誠以石膏、玄參《神農本草經》皆明載其治產乳。……不用知母者，《神農本草經》未載其治產乳，不敢師心自用，漫以涼藥治產后也”。張氏大膽用生石膏治產婦實熱，是借鑒了前賢的用藥經驗基礎上，謹慎使用的。

2 張錫純用石膏之小心行其放膽

張氏擅長大劑量使用石膏，在使用的過程中，能時時處處體會到其用藥的謹慎與細心。例如，其初次重用石膏，是治療感冒風寒、身大熱的七歲長子蔭潮，他是這樣重用石膏的：“遂單用生石膏兩許，煎取清湯，分三次溫飲下，病稍愈。又煎生石膏二兩，亦徐徐溫飲下，病又見愈。又煎生石膏三兩，徐徐飲下如前，病遂痊愈”[1]。由此可見，張氏首劑用石膏是兩許分3次溫飲下，所以開始使用的還是常規劑量，用藥后密切觀察病情，病情改善且無不良反應，再加至二兩，同樣也是徐徐溫飲下，并時時觀察病情變化。病情又有改善且無不良反應，再加至三兩，還是徐徐飲下，直至病痊愈，用藥全程始終謹慎小心。又如，“同邑友人趙厚庵之夫人，年近六旬，得溫病，脈數而洪實。舌苔黃而干，聞藥氣即嘔吐。俾單用生石膏細末六兩，以做飯小鍋(不用藥甑，恐有藥味復嘔吐)煎取清湯一大碗，恐其嘔吐，一次只溫飲一口”[1]。針對患者“聞藥氣即嘔吐”的情況，煎藥改用做飯小鍋煎藥，減少藥味，采用“溫飲”，一次只飲一口，雖然石膏重用至六兩，但用得十分穩妥。張氏生石膏用量雖大，但絕非漫無節制，而且特別講究用藥之法[3]，這些獨特的方法無不體現出了張氏的細心謹慎與豐富的臨床經驗。

3 張氏重劑使用石膏時小心行其放膽經驗在臨床應用的思考

一方面,重劑使用石膏可用于危急重癥治療,在當今臨床實踐中得到反復證實。如名老中醫胡希恕治療大葉性肺炎,證屬太陽陽明合病,配伍麻黃6錢(18 g),石膏用量為3兩(90 g)；名老中醫顏德馨擅長用生石膏治療急性熱病、血液病,治療風毒大疫、發疹、發斑,石膏可達90～250 g；治療血液病急性發作時“藥不厭涼,涼不厭早”,及早控制高熱制止出血,曾治1例再生障礙性貧血高熱,石膏用至3斤[4]。在他們危急重癥的救治經驗中,同樣重劑使用了石膏。重劑使用石膏對于當今挽救疑難重癥患者的生命仍有著重要作用。張氏大劑量使用石膏經驗至今對臨床有著極高的指導價值,其經驗仍值得我們在臨證時學習和借鑒。

另一方面,張氏重劑使用石膏時常規劑量為先，謹慎細心,確保穩妥的用心,同樣值得我們學習。當今常規劑量即《中華人民共和國藥典》(2015年版)中生石膏15～60 g的用量。如病情所需,要超劑量用藥,也應像張氏那樣,在對病情的辨別有充分的把握,用藥有足夠經驗的前提下穩妥使用。張氏每次大劑量使用石膏,都是在他豐富的經驗、十足的把握基礎上,謹慎地使用,而非盲目的大劑量用藥。對于張氏的這一經驗,也是值得我們學習的。