國醫大師李佃貴診治脾胃病經驗

王 晶 劉小發 劉夢凡 董慧杰 李佃貴※

李佃貴(1950—)，男，教授，博士研究生導師，國醫大師，全國第三、四、五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床、教學、科研工作50余年，尤其在診治脾胃病方面積累了豐富的臨床經驗，形成了以“濁毒”為中心的中醫診療體系，有效指導內科臨床實踐，取得了顯著療效，現將老師診治脾胃病的學術經驗整理如下。

1 驗案舉隅

王某某，男，67歲。離休，2017年10月25日初診。主訴：間斷性胃脘疼痛脹滿6個月，伴反酸燒心，無呃逆噯氣，惡心欲吐，大便黏滯不成形，每日2～3次，小便無異常。服用雷貝拉唑、斯達舒等藥無效，2017年10月10日胃鏡：慢性萎縮性胃炎，胃竇黃斑瘤，食道占位？腸鏡：直腸多發性息肉，結腸多發性息肉；病理檢查：胃竇黏膜局灶性腺體低級別上皮瘤，慢性炎癥(+)，腸化+，Hp++,升結腸息肉，降結腸息肉為低級別管狀腺瘤。生化檢查正常，既往有前列腺增生病史。現癥見：間斷性胃脘部疼痛脹滿，疼痛無規律，反酸燒心，無呃逆噯氣，時有惡心欲吐，排便不成形，每日2～3次，小便無異常。舌體淡暗胖大齒痕苔黃膩，脈滑數。中醫診斷：胃痛 濁毒蘊結 痰瘀阻滯，西醫診斷: 慢性萎縮性胃炎，胃竇部黃斑瘤，胃竇部黏膜局灶性腺體低級別上皮瘤，慢性炎癥(+),腸化+，Hp++,升結腸息肉，降結腸息肉為低級別管狀腺瘤。治法：清熱解毒，化濁活血。中藥處方：藿香12 g，佩蘭12 g，滑石25 g，砂仁(后下)15 g，木香9 g，葛根15 g，百合12 g，烏藥12 g，白術15 g，紫豆蔻12 g，雞內金15 g，黃連12 g，苦參12 g，板藍根15 g，茵陳蒿15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，雞骨草15 g，絞股藍12 g，三七2 g，全蝎9 g，蜈蚣3 g，山甲珠9 g。14劑，每日1劑，冷水煎，分2次溫服。二診：胃脘脹痛消失，仍有反酸納差，上方加瓦楞子15 g，海螵蛸15 g,14劑。三診：納食正常,上方加減服藥6個月，無明顯不適。

李老治療脾胃病強調“濁毒”致病為病機核心，無論外感濕邪，還是內傷飲食，都會引起飲食水谷不能化生為精微物質，反成濕濁困脾，久則濕濁化熱成毒，“濁毒”既是疾病發展過程中的病理產物，又是新的致病因素，“濁毒”非人體所需物質，從不同渠道清除“濁毒”勢在必行，依據“濁毒”所處的部位，采用因勢利導，化濁解毒之法，祛除“濁毒”，以防閉門留寇，依據《素問·湯液醪醴論》記載：“平治于權衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府”[1]，對邪在上焦采用微汗法，邪在中焦，采用分消走泄法，邪在下焦，采用通腑泄濁或淡滲泄濁法等，使“濁毒”之邪從汗液、小便、大便等不同渠道排出。

臨床許多醫生患者喜用補益之法，畏懼祛邪攻伐，李老臨證強調一切以病證為主，如果病證以實證為主，無正虛表現，一定先治其實祛其邪，只要病證相符，不必畏懼苦寒攻伐藥的不良作用，《素問·六元正紀大論》：“有故無殞，亦無殞也……大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”[1]，李老認為藥物的偏性，自有病邪擋，不會對身體產生損傷，李老在診治脾胃病癌前病變時，喜用黃藥子、血竭、壁虎、雞骨草、急性子等有毒藥物，活血化瘀、化痰軟堅、清熱解毒。

在藥物的加減方面，強調辨證用藥，無論病情新久輕重，察色辨脈，先別表里陰陽，在臟在腑，分辨標本緩急，寒熱虛實，辨別病因病機，施以方藥。反對時下僅憑化驗單就開中藥現象，如見到幽門螺旋桿菌感染，不辨寒熱虛實，在臟在腑，就使用大劑量清熱解毒之品，只有在辨證基礎上的辨病，才符合中醫辨證論治的思維模式，同病異治，異病同治，靈活變通，才能取效。

本案慢性萎縮性胃炎伴胃竇部黃斑瘤，胃竇部黏膜局灶性腺體低級別上皮瘤，慢性炎癥(+),腸化+，Hp++,升結腸息肉，降結腸息肉為低級別管狀腺瘤，患者多處求治，擔心癌變，心理負擔較重，來診時間斷性胃脘部疼痛脹滿，疼痛無規律，反酸燒心，時有惡心欲吐，無呃逆噯氣，排便不成形，每天2～3次，小便無異常。舌體胖大淡暗苔黃膩，脈弦滑，治以清熱解毒，化濁活血為主，患者服藥半年，已無特殊癥狀。2018年5月30日復查胃鏡：慢性萎縮性胃炎，胃竇黃斑瘤；腸鏡：直腸多發性息肉，結腸多發性息肉；病理檢查：胃竇黏膜局灶性腺體低級別上皮瘤，升結腸息肉，降結腸息肉為低級別管狀腺瘤。

本病濁毒內蘊，纏綿不去，濕熱、濁毒、瘀血膠結難解，出現不典型增生及腸化，李老以清熱解毒、化痰軟堅、活血化瘀法，配合蟲類之品以毒攻毒，取得滿意的療效。

李老認為“濁毒”為脾胃病的核心病機，確立了化濁解毒的治療大法，并貫穿疾病的始終[3]，對于濁毒內盛以邪實為主者，單純使用化濁解毒法，兼有正氣不足，在扶正基礎上合用化濁解毒法，并根據“濁毒”與正氣的主次，決定治療的側重不同，解毒化濁法可以在各個階段加減使用。

《素問·陰陽應象大論》：“善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁而知部分……觀權衡規矩，而知病所主；按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生；以治無過，以診則不失矣”[1]。李老臨床在診治疾病時，注重四診合參，尤其強調舌診、脈診在診治疾病中的重要性，重視中醫證候的動態觀察，廣泛采集四診資料，抓主證，照顧兼證，審證求因，抓住病機的實質，使理法方藥相得益彰。

2 討論

李老臨證還十分重視現代實驗室及影像學檢查，現代醫學的檢查手段可以看作是中醫四診的延伸和補充，不僅豐富了四診的內容，同時還可以指導辨證用藥。李老臨床強調中西醫匯通，各取所長，不排斥現代醫學先進的診療手段，如幽門螺旋桿菌感染、胃鏡征象、胃黏膜病理學改變等，尤其重視腸上皮化生、不典型增生等癌前病理改變，早期治療可以截斷病情的發展，要引起醫患的高度重視。

李老在以辨證為主的基礎上結合辨病，既重視宏觀辨證也不忽視微觀辨病，當慢性萎縮性胃炎出現腸上皮化生、不典型增生等，病機多與濁毒瘀血有關，在辨證論治基礎上化濁解毒，活血化瘀，甚至使用蟲類藥破血逐瘀，收到良好的效果，老師反對不加辨證，單純依據西醫診斷、中藥藥理學的研究處方用藥，如果中藥西用，必然影響臨床療效。

《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精……”[1]。飲食谷物的代謝及輸布，與中焦脾胃密切相關，只有脾胃運化功能正常，水谷精微的輸布才能正常，才可濡養臟腑及四肢百骸。

隨著社會的變遷，物質生活的極大豐富，生活習慣及飲食習慣的改變，精神壓力的增大，許多人過食肥甘、辛辣刺激之品，酗酒無度，饑飽無度，都會影響脾胃的功能，《素問·上古天真論》記載:“今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房……逆于生樂，起居無常”[1]，當今不正常的生活方式，使脾胃功能不斷損傷，脾胃病的患病率逐年攀升，脾胃不和會出現一系列臨床表現，如《素問·陰陽應象大論》記載：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹，此陰陽反作，病之逆從也”[1]，脾胃不和，脾氣不升，胃氣不降，水谷不化精微輸布周身，反致濕邪內停，聚生濕濁，濕濁不去，蘊結成毒，阻滯氣機，氣滯不通，久則瘀血阻滯，加之飲食不節，濕濁、瘀血、食滯等裹結不去，形成“濁毒”，既是疾病發展過程中的病理產物，又成為新的致病因素[2]，毒借濁質，濁夾毒性，纏綿膠著侵犯三焦，影響多個臟腑功能，臨床只有祛除“濁毒”之邪，才能恢復脾胃運化功能，可見“濁毒”是消化系統疾病最關鍵的致病因素和病機的核心。

《素問·至真要大論》：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之……令其調達，而至和平”[1]。李老強調探求病機實質是辨證論治的關鍵所在，脾胃病常表現為脾胃運化失司，不能升清降濁，病機關鍵是“濁毒”內蘊，阻滯氣機的運行，《素問·太陰陽明論》記載：“故陽道實，陰道虛；陽受之則入六腑，陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”[1]。胃屬陽患病多實證，脾屬陰，患病多虛證，如葉天士在《臨證指南醫案》記載：“實在陽明，虛在太陰”，闡述了胃屬陽明，脾屬太陰，陽明之病多燥熱傷津，以熱證實證多見，太陰病寒證虛證多見，其與患者的體質、感邪的不同密切相關。

“濁毒”是脾胃病最關鍵的致病因素及病機的核心，“濁毒”致病纏綿難去，隨氣機的升降，無處不到，癥狀變化多端，因此，李老強調祛除濁毒為治病之先，“濁毒”不去，脾胃腐熟運化的功能難以恢復，臨床依據“濁毒”的性質、侵犯的部位以及患者的體質，制定了一系列祛除濁毒的方劑，包括芳香化濁、清熱利濕、淡滲利濕、軟堅散結、活血化瘀等治法，因勢利導，從不同渠道給“濁毒”以出路，“濁毒”祛除，脾胃功能恢復，精微化生正常，病可痊愈。

李老臨證重視“濁毒”體質的辨識，濁毒體質與先天稟賦、后天失養、飲食失節有關。濁毒體質包括痰濁體質和熱毒體質，痰濁體質多見于形體肥胖，尤其是腹型肥胖者，汗出較多質黏，面部及背部油膩，困倦無力，女子白帶量多質黏，男子會陰濕冷，小便黃而渾濁，大便不暢，粘馬桶，舌體胖大，舌苔白膩，脈細滑；熱毒體質，形體消瘦，焦慮不安，面垢油光，易生痤瘡，口渴口苦，小溲短赤，大便干結，數日1行，舌紅苔黃少津或黃厚膩，脈弦滑數。李老從多方面進行體質的辨識，指導臨床辨證及用藥，臨床觀單純的痰濁或熱毒證型較少見，多數患者痰濁熱毒膠著為病，因此還需要詳辨濁與毒輕重不同，確立不同的治法。

濁重毒輕者常汗出黏衣，大便不暢或排便粘馬桶，小便渾濁或不利，舌體胖大，苔白厚膩或黃膩，脈細滑；毒重濁輕者，大便干燥，口苦口渴，煩躁，舌質紅或絳紅，脈數；濁毒并重者，口渴口黏，身體困倦，大便干燥，小便色黃，舌質暗紫，苔白黃厚膩，脈滑數等。辨別“濁毒”的輕重異同，有利于確立治則及方藥，或化濁為主，或以解毒為主，或化濁解毒并重。

李老治療脾胃病強調“濁毒”致病，以化濁解毒法貫穿疾病的始終，治療了許多疑難雜癥，尤其是萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生等癌前病變，但是隨著病情的演變，疾病緩解期，出現濁毒已去，脾虛不運，或濁毒兼有脾虛以脾虛為主的病證，當以健脾扶正為主治其本，輔以化濁解毒，《素問·陰陽應象大論》記載：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府，治病必求于本”[1]。《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”[1]，揭示了濁毒產生的根本在于后天不足，脾失健運，飲食不能化生為精微物質，反成“濁毒”困遏中焦，惡性循環，“濁毒”又進一步影響脾胃運化，使氣機升降失司，出現連鎖反應。《素問·六微旨大論》：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危”[1]，因此，健脾和胃，恢復中焦運化功能，調理中焦不容忽視。《素問·標本病傳論》記載：“謹察間甚，以意調之，間者并行，甚者獨行”[1]，李老依據“間者并行”“急則治標，緩則之本”等原則，將健脾和胃，化濁解毒并用，扶正祛邪，標本同治，使脾運恢復，病證不易復發。

應用化濁解毒法時，還需要辨別濁邪與毒邪的輕重不同，用藥有所不同，如以濕濁困脾，表現為上腹滿悶、納差少食，身困無力，排便不成形，舌質淡紅，苔白而膩，脈濡，以紫豆蔻、藿香、砂仁、佩蘭、蒼術等芳香化濁。濁毒不去，阻滯氣機，腑氣不通，出現脘腹痞悶，惡心，口臭，排便不暢，煩躁，舌質絳紅，苔黃或黃膩，脈沉數，以酒大黃、枳實、厚樸、蘆薈等泄熱通腑。如果濁毒偏于下焦，身體沉重，小溲不利，排便不成形，舌質淡白，苔薄白，脈沉弱，以澤瀉、蒼術、車前子淡滲利濕。若濁毒皆劇，心情煩躁，頭疼身重，口渴口苦口黏，惡心，排便不暢，小溲黃赤不利，舌質紅、絳紅或暗紅苔黃膩，脈弦滑，以龍膽草、黃芩、梔子、黃連清熱祛濕等。

“濁毒”內蘊，病情遷延，纏綿不去，郁結難解，易形成癥瘕積聚，出現不典型增生或腸化等癌前病變，嚴重者出現消化道惡性腫瘤，“濁毒”既是消化系統癌前病變的病理產物，也是新的致病因素，濁毒不去，病證常表現為寒熱錯雜，本虛標實，病機更加復雜多變[4]。李老臨床注重“治未病”的理念，慢性萎縮性胃炎出現腸化、增生等早期病變時，使用清熱解毒、化痰軟堅、活血化瘀甚至破血逐瘀的藥物，如半枝蓮、黃藥子、貝母，半邊蓮、乳香、沒藥、全蝎、土鱉蟲、壁虎、地龍、三棱、莪術等藥[5]，以毒攻毒，預防疾病進一步發展。對脾胃虧虛的患者，在健脾和胃的基礎上使用攻伐類藥物，祛除邪氣而不傷正氣。《素問·五常政大論》：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七……無使過之，傷其正也”[1]，李老應用有毒類中藥，衰其大半而止，以免克伐正氣，不利于疾病的康復。