李正勝教授升清通腑法治療慢性腎衰竭經驗總結*

何 娜 李正勝 黃海平

李正勝(1976—)，男，貴州中醫藥大學教授，碩士生導師，貴州中醫藥大學第二附屬醫院主任醫師，腎內科及血液凈化中心主任，國家級名老中醫學術經驗傳承人。致力于中西醫結合腎臟病及血液凈化臨床、教學及科研工作，尤以中西醫結合治療急慢性腎病、延緩慢性腎衰竭進展、減少血液透析相關并發癥見長。

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)患病率逐年上升，已成為全球性的公共衛生問題，中國成人CKD患病率為13.4%[1]，其中原發性腎小球疾病、高血壓腎病和糖尿病腎病已成為目前中國CKD 患病的主要病因[2]。慢性腎衰竭(Chronic renal failure，CRF)是指各種原因造成慢性進行性人體腎臟結構破壞和腎實質損害，致使腎臟不能維持基本功能，臨床以代謝產物潴留，水、電解質及酸堿代謝失衡和全身各系統癥狀為主要表現的一種臨床綜合征，是各種慢性腎臟病進展至終末期腎病的最終結局，嚴重影響患者的生存質量和預期壽命[2，3]。一項流行病學調查顯示：貴陽市城區CKD患病率為14.7%，知曉率為5.8%[4]。更有調查結果顯示，黔南州農村地區3歲及以上高血壓病、糖尿病人群CKD總患病率為39.61%。男性CKD患病率為 34.71%；女性CKD患病率較男性更高，為44.82%[5]。CKD呈進行性發展，最終導致慢性腎衰竭，要維持患者生命需腎臟替代治療或腎移植，代價較為高昂。目前此病現代醫學治療上存在負擔重、不良反應眾多、腎源不足等情況；而早期的中醫藥介入療效顯著，能改善腎功能、延緩病情進展，提高了患者生活質量，還能極大減少患者經濟負擔。

1 病因病機

李正勝教授認為慢性腎功能衰竭屬于中醫“水腫”“虛勞”“關格”范疇，多因外感六淫、或飲食內傷、勞累過度，傷及脾腎，致機體發生代謝異常，使內外交通失調，精氣輸布失常，久而久之，則三焦氣化不利，三焦閉溢，水道不通[6]，出現人體精氣血津液代謝障礙，內生濕熱、痰濕、瘀毒等邪。其病機以脾腎氣虛為本，濕濁瘀毒為標。初期以虛證為主，中期出現虛實夾雜之證，后期則虛實諸證均重，表現為陰陽俱虛，不得相容，終末期則表現為上下否隔，而出現“關格”證候，重則陰陽閉絕，而致死亡。

2 理論淵源

“升清通腑”法核心思想源于《黃帝內經》中的“氣機升降”理論，“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”[7]。李正勝教授認為：中醫的氣機升降理論與現代醫學中的新陳代謝理論密切關聯。慢性腎衰竭的中醫核心病機在于“脾腎氣虛、濕濁瘀毒積聚”，而人體新陳代謝的核心亦在于消化系統與泌尿系統，延緩慢性腎功能衰竭進展的核心在于“保護殘余腎功能、促進尿毒素的排泄”。為此，以“升清”之法可以有效改善脾腎功能，以“通腑”之法可以有效促進濁、瘀、毒等代謝產物的排泄，共同達到治療慢性腎衰竭，延緩其進展的作用。

3 臨證經驗

3.1 初期以健脾升陽 少佐風藥脾為陰土，陰中寓陽，其氣主升。脾主升清是脾運化功能的表現形式之一。脾主運化指的是脾能把水谷轉化為精微物質并轉輸至全身各臟腑組織的功能。李正勝教授認為脾氣不升、脾失健運，則易出現脘悶腹脹、大便溏泄等癥，治療上以健脾益氣，補氣升陽為基本治療原則，同時適當配伍風藥，風藥具辛溫、上升、發散之性，能升發脾陽、引藥上行、輕以去實等[8]。如在治療脾腎陽虛之水腫時，李正勝教授常以附子理中湯合四君子湯加減，少量配伍風藥，共達溫腎暖脾升陽之效。附子理中湯中附子與干姜溫中散寒，合以黨參、茯苓、白術、甘草益氣健脾，脾胃氣血生化有權，振奮中陽，中陽得復，則可清升濁降，腸胃功能得以恢復，達事半功倍之效；《脾胃論》曰：“…… 以滋肝膽之用，足令陽氣生，上出陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發散于陽分，而令走九竅也”，故佐以防風、升麻、柴胡、川芎、羌活等風藥，以載氣血上行[9]，加之脾胃健運，氣血生化有源，令氣血調和，諸病得安。

3.2 中期以益氣溫陽化濕 運脾調精《素問·水熱穴論》指出：“腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫”；《諸病源候論·大腹水腫候》載：“夫水腫病者，皆由榮衛痞澀，脾腎虛弱所為”，《素問·生氣通天論》云：“故陽強不能密，精氣乃絕”。由此可見，陽氣失常，無法衛護于外，致使內外陰陽失常，榮衛不調是水腫病的重要病機。李正勝教授認為，榮衛之氣，賴以脾土化生水谷精氣，由肺的宣發、腎的開合敷布全身，形成“水精四布，五經并行”的良好狀態；然而多種原因致脾失建運、肺失宣發、腎失開合等，使水液功能失調，水濕潴留，經脈痞澀，三焦氣化不利，五臟受困，反復日久，發為水腫。治療上必須重視脾的運化功能，兼顧宣肺氣，溫腎陽，使中樞通達，內外交通順暢，就能使榮衛調達，內外皆消。臨證時要視其偏重，以四君子湯合二陳湯健運脾氣，補肺湯開宣肺氣，腎氣丸溫運腎陽，五皮飲交通內外，利水消腫，服之立效。

3.3 晚期以升清通腑 暢調樞機李正勝教授根據脾腎升降理論，提出了“升清通腑、暢調樞機”治法來治療慢性腎衰竭。李正勝教授認為：脾失升清，則水谷精微不得布散，精微營養物質不得利用，亦會使機體失養，各臟功能低下：早期可有食欲不振，胃脘不適，噯氣脹滿，疲勞乏力；中期逐漸加重，面色萎黃，厭食，泛泛欲吐，吐清水、痰涎，口中黏膩不爽，大便量少或干結或稀便[10]；由于患者腎元虧虛，開闔失司，致濕濁潴留，蘊于中焦，滯于腸腑，加重脾胃升降失常，形成惡性循環[11]。臨證中，李正勝教授常以四君子湯、補中益氣湯等加減以升脾氣之清，以大承氣湯、調胃承氣湯為基礎加減以達通腑泄濁之效。其中大黃味苦性寒，具通利二便以促濁毒排出的功效，《本草正義》稱贊其“迅速善走，直達下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功”。入血分蕩滌積垢尤其體現大黃“給邪出路”之效[12]。李正勝教授常用小劑量大黃3～6 g，他認為“輕可去實”，只要掌握病情，藥宜輕用，重用者往往舊疾不去，反致他病。現代研究表明大黃的主要成分具有改善氮質代謝、有利于減輕腎小球系膜細胞病理性增生, 減緩腎組織硬化進程等作用[13]。而芒硝辛苦咸寒，能滌三焦腸胃濕熱，推陳致新。同時常配伍荷葉清香升散利頭目、除煩利濕，“生發元氣，裨助脾胃”；桑葉輕清疏散，利大小腸；藿香、佩蘭芳香化濁、和中止嘔；大腹皮、冬瓜皮等藥物利水消腫。

3.4 預防調攝 平衡陰陽 防止急性加重《素問·上古天真論》指出，養生原則在于“法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞”，養生方法有“飲食有節，起居有常，不妄作勞”“虛邪賊風，避之有時”“志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦”，“恬惔虛無,精神內守”使人體處于“氣從以順”“形與神俱”的狀態，從而達到調養生息的目的[14]。陽氣是維持生命活動的關鍵。猶如自然萬物的生長源自陽光的溫煦一樣，人體的陽氣也是生命活動的動力，在維持陰陽協調關系中占有主導地位，故張介賓提出“陽非有余”的觀點，在《類經附翼·求證錄》更進一步強調：“人是小乾坤，得陽則生，失陽則死……天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”。強調陽氣在生命活動中的主導作用[15]。李正勝教授認為，水為陰邪，易損陽氣，尤損腎陽，而腎陽虛，亦可導致水濕不化，多種慢性腎臟病的發生、發展，常常與不規范服用解熱鎮痛藥、抗生素、勞累、受寒、熬夜等因素密切相關，而這些行為極易耗損人體陽氣，因此，臨證治病中，李正勝教授強調要特別注意對陽氣的維護，以防止病情加重。

4 驗案舉隅

黃某，女，48歲。2019年5月10日初診。2年余前因勞累出現顏面部水腫，繼而出現雙下肢水腫，患者自行于藥房購買呋塞米等利尿劑間斷服用，癥狀時輕時重。現自覺頭暈乏力、下肢水腫日甚，堅硬如石。遂至李正勝教授門診就診，刻下見：雙下肢、雙眼瞼浮腫，納呆，脘腹脹滿，腰酸不適，口黏不渴，神疲倦怠乏力，納眠差，時有嘔惡，夜尿3～4次，大便可，舌淡、苔白膩，脈沉細。實驗室檢查：尿常規：尿蛋白(+++)，腎功能：尿素氮：26.1 mmol/L，肌酐：256 μmmol/L，腎小球濾過率：15.4 ml/min。西醫診斷：慢性腎衰竭失代償期CKD4期；中醫診斷：水腫(脾腎陽虛、濕濁內蘊)。治以溫陽益氣，健脾利水，升清通腑、調暢樞機。方以四君子湯合腎氣丸、五皮飲加減。處方：黨參、黃芪、山萸肉、桑白皮、冬瓜皮、茯苓皮、大腹皮、熟地黃各15 g，白術、澤瀉、附片各10 g，地錦草10 g，肉桂、甘草各6 g。日1劑，水煎，分3次服用，同時予自擬益腎結透湯(生大黃20 g，荷葉30 g，白茅根20 g，炙甘草10 g，丹參15 g，當歸15 g)每天3次，每次200 ml保留灌腸2 h，以加強濁毒排出。并囑患者避風寒，少勞累，連綠治療1個月。

二診：精神較前好轉，仍感乏力納差，雙下肢水腫減輕，夜尿1～2次，大便干，舌質紅、苔少，脈細弱。實驗室檢查：腎功能：肌酐降至210 μmmol/L，腎小球濾過率：18 ml/min。方以四君子湯合參芪地黃湯加減。處方：黃芪15 g，黨參、炒白術、茯苓、熟地黃、澤瀉各10 g，山萸肉20 g，生甘草6 g。日1劑，水煎，分3次服，續服1個月后復診。

三診：精神飲食佳，乏力倦怠，雙下肢無水腫，尿中泡沫減少，夜尿1次，大便正常，舌質淡、苔白，脈細弱。實驗室檢查：尿常規：尿蛋白(+-)，腎功能：肌酐：198 μmmol/L，腎小球濾過率：22 ml/min。效不更方。繼續堅持門診治療數月，病情穩定。

按：《素問·通評虛實論》中有“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，臨床上慢性腎臟病多虛實夾雜，虛實互為因果。本例患者脾氣虧虛，水濕運化不利，發為水腫；水濕阻滯久而化濁，壅塞中焦反礙脾氣，進而形成惡性循環。故一診時，治以健脾利水，升清降濁，標本兼顧，二診時，患者陽虛之證好轉，此時不可過用溫陽之品，傷脾胃及腎陽之氣，當運調中焦，緩補脾腎之氣，即能顯效。對于慢性腎衰竭的治療，總以扶正為主，輔以祛邪，以平復陰陽。同時囑患者清淡飲食，起居得當，避免熬夜，勿有再傷防止其病情進展。

5 小結

隨著人口老齡化及高血壓病、糖尿病等原發病的高發，致使CKD患病率越發升高，且發病隱匿，致死、致殘率較高，嚴重危害人類健康，給社會帶來沉重的負擔。目前西醫治療主要包括控制原發病，改變生活方式等等，然而目前CKD現代醫學的措施并不能完全控制腎功能不全進展[16]。在辨證論治的基礎上，對改善癥狀、減輕蛋白尿、延緩腎功能損害進展等方面有獨特的優勢[17]。李正勝教授認為，慢性腎衰竭治療目的是保護腎功能，延緩疾病的進程。慢性腎衰竭病變涉及多個臟腑，病機復雜，而脾腎虧虛貫穿疾病的始終，表現為本虛標實、氣機逆亂之特點。辨證多屬脾腎氣虛、濕邪濁毒內蘊。采用健脾溫陽治本，通腑泄濁治標，標本同治，明顯減輕患者癥狀，降低患者血肌酐、尿素氮，改善腎功能，取得了較好的臨床療效。