俯臥位通氣相關面部壓力性損傷影響因素及預防策略

張倩倩 郭愛敏 李尊柱

俯臥位通氣（PPV）是指將機械通氣患者置于俯臥位，糾正肺內氣體分布不均，改善通氣血流比的有效輔助手段[1]。PPV 具有改善氧合及高碳酸血癥、利于肺保護性通氣策略實施及改善右心功能等優勢[2]。2017 年歐洲重癥醫學會和美國胸科協會強烈推薦嚴重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進行PPV 治療，持續時間至少每日12 h[1]。國內外調查顯示，隨著PPV 時間延長，患者面部壓力性損傷（PI）的發生率增高，比例為29%~69%，以Ⅰ期和（或）Ⅱ期為主[3-6]。面部PI 不僅容易繼發感染,導致PPV 耐受性和依從性下降，加重患者的經濟負擔，同時損壞患者形象，增加心理負擔，嚴重者甚至誘發醫患糾紛問題。目前，研究者多探討PPV 對呼吸功能的影響，對并發癥的報道多為個案研究及病例回顧研究，PPV 相關面部PI 未受到臨床護理人員的廣泛關注。本文對PPV 相關面部PI 的發生特點、影響因素及護理策略進行綜述，旨在為臨床護理實踐提供參考。

1 PPV 患者面部壓力性損傷的發生率及特點

面部PI 曾是較為罕見的一類壓力性損傷，隨著大量中、重度ARDS 患者被長時間放置于俯臥位進行機械通氣，面部PI 的發生數量逐漸增加。Girard等[4]調查發現，PPV 患者面部PI 的發生率最高為29%，其次是前胸部。Shearer 等[5]報道了143 位接受PPV 治療的患者PI 發生情況，47.6%的PPV 患者發生PI，其中最常見部位是臉頰（84%），其次是耳朵（50%）、鼻子（20.6%）。Ibarra 等[6]調查了136 位PPV 患者的面部PI 情況，69%的患者出現了面部PI，鼻子和雙頰發生率最高，均為18%，以Ⅱ期PI 最為常見。PPV 增加了患者前額、眼輪匝肌、顴骨、鼻、下頜等部位的壓力，加重顏面部水腫，導致面部血液和淋巴分布不均；同時面部皮膚組織薄、脂肪少，PPV 時口鼻腔分泌物增多引起皮膚潮濕度增加，以上因素導致面部PI 風險增加[5,7-8]。但是PPV 時面部PI 的管理尚未引起護理人員的足夠重視。

2 PPV 患者面部壓力性損傷的影響因素

2.1 俯臥位的特殊性

患者被置于俯臥位時，面部平均壓力為3.99 kPa，在面部的特定區域，如前額，壓力可高達6.65 kPa，當壓力超過毛細血管平均壓（4.27 kPa）時皮膚及皮下局部組織即可發生缺血缺氧性壞死[9]。俯臥位時患者顏面部低于水平位，易出現顏面部水腫，在持續壓力和剪切力作用下，易形成面部PI。PPV 患者頭部多偏向一側，耳朵持續受壓，特別是耳廓軟骨，會引起血腫、缺血和壞死[4]。另外，PPV 時口鼻腔分泌物增多，局部聚集，而俯臥位增加了護理難度，不能及時清理潮濕的面部支撐面，增加了面部皮膚的潮濕度[7]。PPV 時氣管插管患者頭部體位改變難度大，一定程度增加了面部皮膚受壓時長。目前，改良式俯臥通過將患者一側胸腹抬高，置于側俯臥姿勢，有效降低了胸腹部的壓力，但面部壓力仍未得到有效降低。

2.2 俯臥位通氣時長

PPV 最佳持續時間至今尚未達成共識，大多數指南及共識建議采用反復、多次PPV。研究發現，只有當俯臥位時間每日>12 h，患者30 d 病死率才與仰臥位有統計學差異[1,10]。岳偉崗等[11]對8 項RCT 進行Meta 分析提示，PPV 時間越長，PI 發生率越高。Ibarra 等[6]進行的單中心病例對照研究發現，PPV 總時間超過24 h 者面部PI 風險增加，面部PI 組PPV 天數高于對照組。研究者對發生面部PI 的PPV 患者進行回顧分析發現，其PPV 平均時長均超過6 d[5]。雖然PPV 的最佳時間尚無定論，但目前的研究結果均提示PPV 時間越長，治療效果越好，同時面部壓力性損傷的發生率也隨之升高，因此需要平衡PPV 治療效果和并發癥的關系。

2.3 鎮靜鎮痛不足

PPV 實施過程中，為減少患者的不適與人機對抗，全程實施鎮靜、鎮痛是常用的治療手段[12]。鎮痛鎮靜不足時，患者易躁動，面部與支撐面摩擦力、剪切力增加[13]。也有研究者將PPV 患者鎮靜深度維持在Richmond 躁動-鎮靜量表（RASS）評分-5~-4分[7]。PPV 患者鎮靜程度越深，使用的鎮靜鎮痛藥比非PPV 患者更多，導致患者肌肉松弛，痛閾降低、反應遲鈍，隨著自主活動能力減弱，加之體位限制，患者不能對面部不適感做出反應，加劇了局部組織循環障礙，從而導致面部PI 的發生[14]。鎮痛鎮靜不足或過深均是導致面部PI 發生的重要因素。

2.4 營養不良

2019 年版國際《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》指出，營養不良是PI 發生的危險因素[9]。PPV患者處于嚴重應激狀態，機體分解代謝亢進，呼吸肌做功增加，能量需求較仰臥位機械通氣患者增加30%~50%，發生營養不良的風險高達70%[15]。由于PPV 時腹部受壓及大劑量鎮痛鎮靜藥物使用，易發生胃食管反流、誤吸。因目前尚未有PPV 腸內營養指導方案，為減少上述并發癥的出現，患者進行俯臥位通氣過程中常暫停腸內營養，且危重癥患者多合并有胃腸動力障礙、消化吸收不良，皮膚營養不足的患者易發生面部PI，一旦損傷則不易愈合[16]。研究表明，82%的PPV 患者不能耐受腸內營養，與仰臥位相比，每日喂養量較低，營養不良發生風險較高[17]。因此改善PPV 患者營養狀況對面部PI 預防具有重要意義。

2.5 疾病因素

研究發現，誘發俯臥位通氣患者壓力性損傷發生的疾病因素包括高血糖、低血紅蛋白水平、低血壓和營養不良等[18]。ARDS 患者合并低蛋白血癥時，毛細血管通透性增加，機體組織水腫，導致組織氧合及營養供給障礙，代謝減慢，抵抗力下降，便容易發生面部PI[7]。危重癥患者大多會出現應激性高血糖，葡萄糖利用率降低，蛋白質和脂肪的消耗增加，皮膚抵抗力降低，容易發生皮膚破損和感染[19]。毛秋瑾等[7]為13 例ARDS 患者實施了PPV，其中發生面部PI 的6 位患者均存在不同程度的血流動力學紊亂，皮膚組織灌注不足。因此有效治療原發疾病，是預防PPV 面部PI 發生的有效手段。

2.6 氣管插管固定方法

商用氣管插管固定裝置可在面部產生更大的垂直壓力，增加面部PI 發生風險。Jackson 等[20]報道了一例呼吸衰竭患者，在PPV 過程中使用了氣管插管固定器，固定器與床面接觸后的反作用力對面部皮膚造成壓迫，于PPV 第5 天發生雙側臉頰深部組織損傷，嚴重影響患者PPV 的耐受性，傷口治療費高達5000 美元，增加了經濟負擔。美國國家壓力性損傷咨詢委員會（NPIAP）專家組針對PPV 制定的《俯臥位機械通氣壓瘡預防方案》[21]指出，商用氣管插管固定器可增加面部皮膚破損的風險，不建議應用于PPV 患者。任旭東等[22]采用網狀Meta 分析對比了仰臥位機械通氣患者四種氣管插管固定方法對口面部損傷的影響，帶類固定、膠帶固定和牙墊加改良固定等方法對口面部損傷的預防效果均優于氣管插管固定器。相反，有研究者對比了應用膠帶固定法與氣管插管固定器對PPV 患者氣管插管固定效果及面部皮損發生率影響，結果提示氣管插管固定器組患者面部破損和口腔潰瘍的發生率降低，固定效果更好[23]。盡管氣管插管固定裝置的使用為臨床護理工作提供了便利，但針對PPV 患者需慎重選擇。

2.7 醫務人員俯臥位通氣經驗不足

俯臥位通氣重癥患者的面部PI 發生率增加，可能與患者數增加、工作人員PPV 培訓不足、PPV 實施過程中缺乏技巧等有關，此外，醫務人員穿防護服和佩戴多層手套，增加操作難度，也是重要影響因素[6]。Jackson 等[20]報道的面部PI 病例同樣與醫護人員缺乏PPV 管理知識有關。Guerin 等[24]將466 例行機械通氣的重度ARDS 患者隨機分為仰臥位和俯臥位組，兩組PI 發生率無統計學差異，可能與該中心具備5 年以上的PPV 實施經驗，醫護人員知識儲備較好有關。因此，隨著PPV 臨床應用增多，面部PI 發生率居高不下，對醫務人員進行系統培訓尤其重要。

3 PPV 患者面部壓力性損傷的預防策略

3.1 改變體位

就PPV 患者體位擺放而言，Bein 等[25]將59 位ARDS 患者隨機分為不完全PPV 組（翻身135°，側俯臥位）和完全PPV 組（翻身180°），比較其治療效果，結果顯示兩組患者氧合指數均得到改善，不完全PPV 組顏面部水腫（59.2%）較完全PPV 組（80%）減少，1 期、2 期壓力性損傷發生率低。周潤奭等[26]比較了30 例改良式俯臥位ARDS 患者（面部偏向一側，胸前墊軟枕側臥）和30 例傳統俯臥位患者（額頭及胸前墊高）的壓力性損傷發生率，結果顯示兩組面部PI 發生率無統計學差異。無論哪種臥位，面部始終處于受壓、低垂的狀態，間斷改變頭部位置減壓尤其重要。有專家共識推薦實施PPV 的患者每2~4 h 翻身并更換頭部的位置，降低面部受壓[12]。NPIAP[21]則建議每2 h 轉換面部朝向，每4 h 更換頭部位置，頭部移動時間根據患者的具體病情決定。我國PPV 實踐規范同樣建議每2 h 更換頭部方向1 次[2]。臨床中需根據患者肺部評估結果放置俯臥位角度，每2 h 更換面部受壓部位。

3.2 保護面部皮膚屏障

在俯臥位手術患者的面部PI 預防的證據總結中，推薦使用非堿性肥皂或清潔劑保持面部皮膚清潔，不可按摩或用力擦洗，同時使用面部皮膚屏障保護產品，以避免皮膚過度暴露于潮濕環境中，皮膚干燥者使用潤膚霜[27]。劉曉黎等[28]總結了無創機械通氣患者鼻面部PI 預防的最佳證據，建議保持醫療器械下方的皮膚清潔和適度濕潤。兩項證據總結對PPV 患者面部PI 的預防有借鑒意義。Jackson等[20]建議PPV 患者使用非醇基類的清潔劑進行面部擦拭，并注意氣管插管與口唇接觸處、鼻胃/腸管壓迫鼻腔處的皮膚清潔和保護。NPIAP[21]和英國重癥監護學會[29]建議在減壓敷料下使用水纖維/海藻酸鈣敷料，以控制多余的水分，醫療器械與皮膚之間使用薄泡沫敷料減壓。毛秋瑾等[7]通過病例回顧分析了PPV 患者壓力性損傷發生原因，建議將患者前額部分支撐在馬蹄形脂肪墊上，面部及下頜部位空出，避免分泌物浸漬皮膚，在口鼻腔下方放置棉墊或吸水紙巾并及時更換。保持面部皮膚的清潔、干燥可有效預防面部PI 發生。

3.3 提供面部支撐面

2019 年版國際《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》[9]建議，使用壓力再分布支撐面降低PPV 患者面部的壓力。周潤奭等[26]和李尊柱等[13]為患者頭部墊25 cm×23 cm×25 cm聚氨酯凝膠墊進行減壓。聚氨酯凝膠墊主要為聚氨酯凝膠和聚氨酯薄膜，能夠在受壓皮膚區域形成保護，具備分配壓力并防止壓力集中的能力，其柔韌性與人體軟組織相似，具有良好的組織相容性，減少受壓部位的剪切力和摩擦力，改善面部局部供血供氧，達到保護作用[30]。但是不推薦PPV 患者使用馬蹄形枕或甜甜圈形狀的支撐物，因為其既增加PPV 患者頸椎損傷風險，又增加面部局部壓力[22]。因此PPV 不同于仰臥位機械通氣，需根據患者實際需要選擇合適的面部支撐面。

3.4 應用減壓敷料

減壓敷料臨床應用廣泛。俯臥位手術患者在前額、雙頰、下頜處使用形狀合適的聚氨酯泡沫敷料預防面部PI[27]。Jackson 等[20]建議將自粘型薄型泡沫敷料剪切為合適形狀，保護前額、雙頰、下頜部，吸收水分并降低剪切力，口唇部有PI 時將陰離子敷料置于皮膚與插管固定膠帶之間。研究者對PPV患者面部PI的預防敷料進行了生物力學分析，前額和下巴使用泡沫敷料時可減少50%以上的壓力；泡沫敷料保護下的局部受壓組織血流灌注高于水膠體敷料保護下的受壓組織血流灌注，更適合于局部減壓[31]。

3.5 合理鎮痛鎮靜

實施鎮靜鎮痛治療的PPV 患者，若鎮靜過深會導致皮膚松弛，活動能力下降，同時抑制患者嗆咳能力；鎮靜過淺使患者不能耐受長時間的PPV治療，出現躁動，增加面部與支撐面的摩擦力。李尊柱等[14]應用綜合護理干預方法預防PPV 患者PI的研究中，使患者RASS 評分處于-4~-3 分，重癥監護室疼痛觀察工具（CPOT）≤2 分，可提高患者俯臥位通氣時的耐受程度，降低剪切力和摩擦力，有效降低面部及胸部PI 的發生率。也有專家共識[13]提出CPOT 評分應為0 分。我國成人ICU 鎮痛鎮靜治療指南推薦PPV 患者應實施深鎮靜，RASS 評分為-4~-3 分[32]。合理鎮痛鎮靜有助于增加PPV 患者耐受性，降低剪切力和摩擦力，從而預防面部PI發生。

3.6 妥善固定氣管插管

無論患者是否出現面部PI 均需使用織物膠帶或高粘性插管固定膠帶固定人工氣道，其特點為柔軟、不易產生皺褶；謹慎使用氣管插管固定器，如ICU 只有氣管插管固定器，PPV 時應在皮膚和固定器之間放置薄粘性泡沫敷料降低面部壓力[20-21]。醫務人員不應將胃管等粘貼在氣管插管之上，并使用支撐臂支持呼吸機管路，減少醫療器械相關面部PI 發生[33]。PPV 患者管路固定與仰臥位要求不同，護理人員應注意結合實際情境選擇合適的固定方法。

3.7 醫務人員培訓

俯臥位通氣操作具有一定的難度和危險性，因此需要制定規范化的流程來規避風險和不良事件的發生。英國重癥監護學會[29]2019 年公布的《成人重癥患者俯臥位機械通氣指導》，2020 年我國發布的《急性呼吸窘迫綜合征俯臥位機械通氣治療規范化流程》[2]和《成人重癥患者俯臥位機械通氣專家共識》[12]，均提供了規范化的PPV 實施流程指導，并展示了PPV 核查表（Checklist）的詳細內容，ICU管理者可根據最新研究證據并結合本科室情況，制定出有針對性的培訓手冊。李尊柱等[34]基于患者安全原則制定了PPV 護理質量指標體系，包括9個一級指標、13 個二級指標和71 個三級指標，實施半年后調查護士對指標全面性、科學性、實用性、促進團隊合作性、可推廣性、質量持續改進性等6個項目的滿意度為97.1%，提高了PPV 護理質量。PPV 團隊的熟練度及專業知識知曉度，是PPV 實施成敗的關鍵因素，能夠減少各類不良反應的發生率，包括面部PI。

4 小結

綜上所述，PPV 相關面部壓力性損傷是多種因素共同作用的結果，控制其發生發展的關鍵在于預防。目前針對PPV 的研究多以其臨床療效為研究指標，PPV 相關面部PI 護理策略尚無大樣本研究及高質量的證據支持，臨床護理亦多基于仰臥位壓力性損傷的經驗，尚無針對PPV 患者的系統性、規范性管理方案。未來研究應積極構建PPV 相關面部PI的預防策略，設計PPV 減壓頭墊，改善PPV 患者的臨床結局。