國醫大師夏桂成教授治療多囊卵巢綜合征經驗擷萃*

張 婭 胡榮魁

夏桂成教授，全國著名婦科專家，首屆全國中醫婦科名家，國醫大師；夏桂成教授從醫七十載，精研《傅青主女科》，提出“經間期”概念，從事“月經周期及調整月經周期節律法”的研究，同時運用“調周法”治療不孕不育；夏桂成教授深研易學八卦，提出“心(腦)-腎-子宮軸”觀點，在診治不孕癥方面收效斐然；他提出“月經周期七期”的新概念，更加深層的拓展了調整月經周期節律的意義和方法[1]。筆者有幸隨診，現將夏桂成教授調治多囊卵巢綜合征的臨證經驗整理如下。

多囊卵巢綜合征簡稱PCOS,是一種發病多因性、臨床表現多態性的內分泌綜合征[2]，臨床癥狀通常表現為月經紊亂、排卵障礙、卵巢多囊樣改變、性激素水平異常、痤瘡、多毛、肥胖以及黑棘皮等[3]。月經紊亂，大多表現為月經后期、經量過少、閉經、崩漏等。中醫學中并無PCOS病名，現代醫家通過概括歸納患者的臨床表現與病機特點，將其歸屬為“月經后期”“月經量少”“閉經”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等證[3]。

PCOS病因多樣，病機復雜，臨床診治困難重重，各醫家在病因病機及診治思路上均有其見解，目前病因學說主要有腎主生殖學說、沖任失調學說、天癸失序說、心-腎-子宮軸學說、腎氣-天癸-沖任-胞宮軸失衡說、情志致病說等。病機多責之為腎虛、肝郁、脾虛、沖任失調、天癸失序，痰瘀胞宮等，證型多有腎虛型、肝郁型、痰濕型、血瘀型及一系列復合證型等，但這些證型與臨床實際的辨證施治尚有一定程度的脫節，值得進一步探討。國醫大師夏桂成教授憑借多年臨床實踐，將易經融入醫學，應用太極后天八卦理論，坎離與心腎的關系，創立“心(腦)-腎-子宮軸”理論[4]，并結合補腎調周法，順應月經周期中七期的動態變化，恢復心(腦)、腎、子宮的正常生理功能，在此基礎上，結合臨床經驗，夏桂成教授提出對PCOS的新的見解。

PCOS的病理本質為心(腦)-腎-子宮軸失衡，腎中陰陽消長轉化失常，此為月經周期紊亂的重要病因病機。夏桂成教授認為，在調控月經周期四期陰陽消長轉化演變的過程中，心、腎、子宮是處于一個協調而又主導的地位。心為君主之官，腎為生殖之本，心主動，主泄，腎主靜，主藏，心腎相交是陰陽轉化的前提。子宮者，奇恒之腑，在心腎的調節下發揮其藏瀉的功能。行經期重陽必陰，陰陽變化劇烈，需賴心之動，心氣下達促進子宮排泄有余，實現陰陽的轉化。經后期陰長陽消，為陰長之時，以腎藏為主，心宜靜不宜動，子宮藏而不瀉以助陰長。經間期重陰必陽，有賴于心(腦)主宰調控之下沖任氣血的升降活動來完成，子宮行瀉的功能，排出精卵，讓位于陽。陰陽動態轉化，經前期陽長陰消，陽長為主，需癸水之陽充足，并賴心陽之資，子宮藏而不瀉以促陽長陰消。心(腦)、腎、子宮協調配合，在心腎相交的基礎上，共同維持女子月經周期的陰陽變化。但是在整個消長變化周期中，陰陽始終保持相對平衡的狀態，陰偏勝、偏衰或者陽偏勝、偏衰均會導致病理狀態的產生。

夏桂成教授認為，從太極陰陽圓運動的角度觀之，經后期陰長運動失常為PCOS主要的病理階段，主要歸咎于腎陰、癸水不足，卵子不能發育成熟，陰虛日久及陽，陽虛則痰瘀蘊阻，卵巢呈多囊樣改變[5]。PCOS患者由于陰精不足，以致長期處于經后期，陰長運動不及，腎陰、癸水難以達到重陰，重陰轉陽不利，從而導致心(腦)-腎-子宮軸失衡，女性生殖節律失衡，月經周期紊亂。以下將著重從病因病機、治則治法及心得體會等3個方面詳細論述。

1 病因病機

夏桂成教授認為該病的病機關鍵是心腎失濟、腎虛痰瘀、腎虛為本，心腎失濟為病機樞紐，痰濁、瘀血為標，本虛標實相兼為病，且標重于本。

1.1 腎虛為本《素問·六節藏象論》有云:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”[6]。張景岳在《景岳全書》中提出：“經候不調，病皆在腎經”[7]。《中醫婦科學》中曾言：“經原非血，乃天一之水，出自腎中”[8]。《傅青主女科》提出“經水出諸腎”“經本于腎”，可知月經失調諸癥，病之根本在于腎。PCOS所表現的月經周期失調，關鍵在于腎中陰陽消長失衡。由于腎虛陰虧，癸陰之水不足，陰不足故精卵不熟，津液乏少，錦絲狀帶下難現，陰陽不能順利消長轉化，久病陰虛及陽，陽虛則痰瘀壅阻，陰虛則心肝氣郁，郁久化火，擾亂沖任，沖任氣血失常，故月經失調或不得孕育[9]。究其病之根本，在于腎中陰陽消長轉化失衡，經后期陰長不足，以致經間期重陰不能必陽，最終導致月經周期節律失常，衍生諸癥。

1.2 心腎失濟為病機樞紐《慎齋遺書》描述：“心腎相交，全憑升降。心氣之降，由腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降。夫腎屬水，水性就下，如何而升?蓋因水中有真陽，故水亦隨陽而升至心，則生心中之火，心屬火，火性炎上，如何而降?蓋因火中有真陰，故亦隨陰降至腎，則生腎中之水，升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真陰真陽也，真陰真陽者，心腎中之真氣也”[10]。腎水上濟，心火下降，心腎相交，水火既濟，精神合一即陰陽升降運動的統一，同時貫通子宮，形成月經周期生殖的節律。心腎為陰陽平衡的一個重要軸心，縱觀女性生理病理特點，其最大特點在于具有周期節律性的月經，周期性的月經排泄是體內陰陽平衡的體現。

《素問·評熱病論》中指出：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心，而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也”[6]。《馮氏錦囊秘錄女科精要》指出：“婦人經閉不行者，或因勞心過度，心火上行，不得下通府脈，是以月事不來者”。又曰：“思慮無窮皆難有子，蓋心主神，有所思則神馳于外，致君火傷而不能降，腎主智，有所勞則智亂于中，俾腎虧而不能升，上下不交，水火不媾，而能生育者，未之有也”[11]。心火不得下降，腎水不得上濟，上下不交，心腎失濟，陰陽流轉不能往復循環，體內陰陽失衡，故心(腦)-腎-子宮軸失衡，月經周期節律失常，出現月經紊亂、不孕等癥。

1.3 痰濁 瘀血為標《女科切要》云：“肥人經閉，必是痰濕與脂膜壅塞之”[12]。《醫宗金鑒》亦有記載：“女子不孕之故 ……因體盛痰多脂膜壅塞胞中而不孕”[13]。《丹溪心法》云：“若是肥盛婦人，稟受甚濃，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”[14]。PCOS患者大多伴有體格肥胖、毛發旺盛、閉經的現象，這是痰瘀蘊阻的表現。體內津液代謝失常，濕濁內停，令陽氣凝滯不達，阻遏脾氣，濕濁凝聚生痰化瘀，阻滯血脈是痰瘀致病壅塞胞宮的結果。夏桂成教授認為痰濁、瘀血只是一種表觀現象，根本原因還在于腎虛陰弱、癸陰之水不充。

關于痰濁的生成，《黃帝內經》云：“痰之本，水也，源于腎”[15]。王節齋亦云：“痰之本，腎也”。趙獻可《醫貫·痰論》中稱：“節齋論痰，首揭痰之本于腎，可謂發前人所未發”[16]。張景岳承其說，提出：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰，腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”[7]。明確提出凡是痰證，皆與脾腎相關，且腎為本，脾為標。

關于瘀血的生成，王清任《醫林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀”[17]。瘀血的生成與腎虛密不可分，腎為臟腑陰陽之本，其內寓元陰元陽，陰平陽秘，精神乃治，人體方能維持正常的生理機能。腎氣虧虛，氣虛則無力行血，沖任血行遲滯而成瘀；腎陽不充，溫煦乏源，血脈不得溫養，血寒而凝結成瘀；腎陰虧損，虛熱內生，內熱灼血傷津，血稠而黏滯成瘀，故腎虛可致瘀。

夏桂成教授認為，腎虛為基本病機，心腎失濟為病機樞紐，痰濁、瘀血為病理產物。腎虛陰弱，癸水不充，生精乏源，以致腎中陰陽消長轉化失衡，腎水失于上濟，以致心火偏亢，亢盛之心火難以下達，心腎失于交濟；蓋腎主水，腎虛水泛，化痰生飲；日久陰虛及陽，腎中陰陽皆虛。腎陽不足，氣化失職，開合失司，而致清津不得運化，濁液不得排泄，水濕停積，而為痰濁[18]。腎陽虧虛，不能溫煦血脈，則血寒成瘀；腎陰虧虛，內生之虛熱灼傷血脈，則血熱為瘀；同時脾胃位居中焦，脾失升清，運化不利，胃失降濁，脾胃失于中焦斡旋之職，氣血津液失調，體內代謝產物堆積，從而凝痰生瘀。日久則痰瘀互結，阻礙胞宮氣血津液運行，發為月事不調及不孕。

2 治則治法

2.1 分型論治夏桂成教授指出本病在臨證施治時應具體分為青春期和育齡期2個不同的階段。青春期重在調經，以調暢月經為先，恢復周期為根本。育齡期以助孕為要，調經意在種子。青春期的調經及育齡期的生育均須調周。此病證的主要證型是心腎失濟-腎虛痰瘀證，實際上腎虛者包括多種原因，陰虛尤為重要，陽虛亦有之，且陰虛日久，勢必及陽；且心(腦)-腎-子宮軸紊亂，必然有心肝因素，即心肝氣郁、心肝郁火；而心肝氣郁者，又必克伐脾胃，肝郁脾虛，痰脂蘊阻。因此，夏桂成教授提出臨床在心腎失濟-腎虛痰瘀主證型下，還有偏陰型、偏陽型、偏心肝氣郁、偏郁火、偏脾虛痰濕、偏肝郁濕熱之不同，而且程度上也有重、中、輕之分，必須分而調治。

腎虛痰瘀型當補腎化痰、活血調經，治以補腎化痰湯；偏陰虛型當滋陰清心、益腎調經，治以杞菊地黃湯合越鞠丸；偏陽虛型當滋腎助陽、化痰調經，治以蓯蓉菟絲子丸合蒼附導痰湯；偏心肝火旺型當滋陰寧神、清心調肝，治以鉤藤湯合越鞠丸；偏肝經濕熱型，當滋陰補腎、清肝利濕，急則治標，先丹梔逍遙散，然后治本，用歸芍地黃湯；偏痰脂蘊阻型，當急則治標，化痰除濕；緩則治本，滋陰健脾；急則治以防風通圣丸或蒼附導痰丸，緩則健脾滋陰湯。

2.2 調周論治夏桂成教授根據月經周期生理病理特點，將傳統月經周期的四期調整為七期，即行經期、經后初期、經后中期、經后末期、經間排卵期、經前期、經前后半期。夏桂成教授認為補腎調周法順應了月經周期中陰陽消長的變化，是治療PCOS的關鍵之一。從月經周期演變來說，PCOS患者始終處于經后期。要糾正PCOS的這種病理狀態，夏桂成教授提出在補腎調周的基礎上，必須重視經后期的調治。時經后初期，尚無帶下，陰精不足，當養血滋陰，選用六味地黃湯合四物湯，取“靜能生水”之意，以陰藥滋陰；經后中期出現少量帶下，提示陰長運動已進入靜中有動的時期，應在滋陰的基礎上聯合促動，同時結合PCOS患者多痰濕的特點，選用滋腎生肝湯；經后末期帶下量增多，或現少量錦絲狀帶下，表明陰長運動已達到較高水平，當陰陽并重，選用陰陽并補湯；經間排卵期，重陰不能必陽，氣血活動不能達到氤氳狀，在側重補陰的前提下適量加用補陽之品，佐以活血促轉化，補腎活血，重在促新，選用補腎促排卵湯；經前期陽長陰消，是陽長運動的重要時刻，當補腎助陽，扶助陽長，選用毓麟珠；經前后半期，重陽維持期，當助陽理氣，補理兼施，選用毓麟珠合越鞠丸；行經期重陽必陰，除舊生新，當活血調經，重在祛瘀，選用五味調經散合越鞠丸。

在臨床診治中，PCOS患者通常以月經周期紊亂為主要臨床表現，始終處于經后期，因此夏桂成教授在臨證時十分注重調周論治，重建患者規律的月經周期。同時在調周論治的基礎上結合分型論治，依據證型偏重，程度深淺精準調整用藥，將調周論治與分型論治有機的結合起來，收效顯著。

3 心得體會

3.1 交通心腎 燮理陰陽是治療之關鍵心(腦)-腎-子宮軸為女子生殖軸的核心，中焦脾胃位于心腎之間，為太極陰陽圓運動之樞紐，升清降濁，斡旋樞機，為后天資血之源；肝腎同居下焦，精血互資。夏桂成教授提出周期學說要同心-腎-子宮生理軸相結合，心腎交通是陰陽消長轉化運動的關鍵所在；心腎相交，任、督脈方能協理平衡陰陽，保持消長轉化運動在陰陽相對性平衡的條件下進行。《慎齋遺書》曰：“故欲補心者，需實腎，使腎得升，欲補腎者，須寧心，使心得降”[10]。故夏桂成教授提出：“欲補腎者先寧心，心寧則腎自實”。陰陽失衡通常與心火失降相關，火動則陰傷，靜則火降，火降則陰復，同時心腎合治，通過調理心、腎、子宮參與排卵前的氣血陰陽活動而有助于排卵。心腎相交，才能維持腎陰的充實，推動陰陽運動的平衡發展，使之在“靜”的前提下恢復腎陰，調達心氣，提高腎陰水平，有助于血氣活動而促排卵。

3.2 用動靜觀指導滋陰補腎調治經后期經后初期是陰長運動的初始階段，PCOS患者通常陰精匱乏，以致經后期延長，故治療重在滋陰養血，目的在于養精卵。前人常道“靜能生水”，故滋陰當在“靜”的基礎上應用，不能用滑竅耗陰之品如川芎、當歸，尤其是腎虛癸水偏弱者，盡可能避免使用外散滑竅等動耗之品如澤瀉、車前子、柴胡、瞿麥等。強調“靜”則必重視收斂固藏，用藥時需加入五味子、煅牡蠣、金櫻子、炒芡實等固澀滋腎之品；臨證時多強調寧心安神，凡見有煩熱火動者必加青龍齒、蓮子心或酸棗仁、黃連、黛燈心等藥。PCOS患者大多伴有多脂體胖、毛發粗重，此是痰濕蘊阻的表現，究其根本，還在于腎虛陰弱、癸水不足，故經后初期痰濕偏重者，亦只少予化痰利濕之藥，如廣陳皮、廣郁金、茯苓等，取其性味平和，用量亦須輕。經后中期陰長運動已進入靜中有動的時期，此時需滋陰結合促動。促動主要體現在3個方面：①需助陽：陽主動，應加入肉蓯蓉、川續斷、菟絲子助陽促動，且陽生陰長，以扶助陰長至更高的運動水平；②需疏肝：疏肝解郁，肝氣條達，氣機得以運動，選用柴胡、廣郁金、荊芥等品；③需活血：小劑量活血藥可滋陰血的生長，亦可推動陰長的運動，如赤芍、紅花、山楂等，用量宜輕，陰虛明顯者當慎用。PCOS患者絕大多數伴有不同程度的痰濕病變，因而需要結合化痰燥濕的藥物，由于經后初期，在靜能生水的治療要求下，可以不用或少用化痰濕藥物，進入到經后中期，陰靜而動，就需要結合化痰濕藥物。

4 典型醫案

朱某，女，21歲，學生。2017年8月21日初診。主訴：月經稀發。既往月經紊亂，周期5～6/28～200 d。月經史：初潮15歲，5～6/28～200d，量中，血塊少，偶有痛經。婚育史：0-0-0-0。B超：雙側卵巢多囊樣改變。LMP：2017年7月30日，量中，血塊少許。現癥：刻下第22天，BBT未測，白帶不多，腰酸不著，夜寐安，大便尚調，余無不適。2017-08-01南京中醫藥大學附屬醫院性激素：T：92.34 ng/AL，E2：47 ng/L，LH：21.36 mIU/ml，FSH：6.93 mIU/ml，PRL：4.7 ng/ml，舌紅，苔膩，脈細弦。按經后中期論，方用滋腎生肝飲。處方：丹參 10 g，炒白芍10 g，懷山藥 10 g，山萸肉 10 g，炒川續斷10 g，懷牛膝10 g，制鱉甲10 g，茯苓、茯神各10 g，鉤藤10 g，合歡皮10 g，炒蒼術、白術各10 g，廣陳皮6 g，蓮子心5 g，荊芥6 g,麥冬10 g。共12劑。

2017年9月15日二診。LMP：2017年7月30日，現癥：刻下第46天，BBT未測，白帶不多，腰酸不著，夜寐欠安，大便尚調，余無不適。經后中期論治，滋腎生肝飲加鉤藤助陽，擬寧心滋陰助陽法。處方：丹參 10 g，炒白芍10 g，山萸肉9 g，茯苓、茯神各10 g，鉤藤(后下)10 g，蓮子心5 g，合歡皮10 g，炒棗仁15 g，炒川續斷10 g，菟絲子10 g，制龜甲10 g，懷牛膝10 g，廣郁金10 g，滑石(包煎)8.5 g，甘草1.5 g，炒蒼術10 g。共12劑。

10月3日三診。LMP：2017年10月2日，量少，現癥：刻下第2天，腰酸隱隱，乳脹略有，面部痤瘡，夜寐欠安，學業壓力大，大便正常，舌紅苔膩，脈細弦。按經期論治，方用越鞠丸加五味調經散加減，處方：炒蒼術、白術各10 g，醋香附10 g，丹參10 g，赤芍10 g，廣木香9 g，合歡皮10 g，炒川續斷10 g，茯苓、茯神各10 g，益母草15 g，澤蘭10 g，肉桂(后下)6 g，川牛膝10 g，廣陳皮6 g。共7劑。

10月20日四診。LMP：2017年10月2日，量少，7 d凈，現癥：刻下第19天，白帶略有，未見拉絲，面部痤瘡，腰酸無，夜寐安，大便正常，舌紅苔膩，脈細。經后中期，擬滋腎生肝飲合鉤藤合香砂六君子湯，處方：丹參 10 g，炒白芍 10 g，山萸肉 9 g，茯苓、茯神各10 g，炒川續斷 10 g，菟絲子10 g，生白術10 g，廣木香6 g，滑石(包煎)8.5 g，甘草1.5 g，鉤藤10 g，合歡皮10 g，蓮子心5 g，懷牛膝10 g，炒棗仁15 g，制蒼術10 g，廣郁金10 g。共14劑。

11月13日五診。LMP：2017年11月1日，量中，色紅，血塊少許，痛經不著。現癥：刻下第13天，面部痤瘡較前改善，腰酸無，夜寐安，大便正常，舌紅苔膩，脈細弦。按經后中期論治，滋腎生肝飲合越鞠丸合鉤藤湯，處方：丹參 10 g，赤芍、白芍各10 g，懷山藥 10 g，山萸肉 9 g，鉤藤(后下)10 g，蓮子心5 g，合歡皮10 g，炒川續斷 10 g，懷牛膝10 g，制鱉甲(先煎)10 g，廣郁金10 g，廣陳皮6 g，炒荊芥6 g，滑石(包煎)8.5 g，甘草(包煎)1.5 g，炒蒼術10 g。共12劑。

11月26日六診。LMP：2017年11月1日，量中，色紅，血塊少許，痛經不著。現癥：刻下第26天，乳房略脹，腰酸不著，白帶偏少，上周見拉絲，夜寐欠安，易醒，晚睡，大便尚調，納可，舌淡紅苔膩，脈細弦。按經前后半期論治，方用毓麟珠合越鞠丸合鉤藤，處方：丹參10 g，赤芍、白芍各10 g，山萸肉9 g，茯苓、茯神各10 g，炒川續斷10 g，鉤藤(后下)10 g，蓮子心5 g，炒酸棗仁20 g，合歡皮10 g，鹿血晶1 g，鹿茸6 g，制桂枝9 g，制香附10 g，滑石(包煎)8.5 g，甘草1.5 g。共7劑。

其后按以上周期療法共調治1年余，月經周期規律，后2019年復查性激素：T：79.02 ng/dL，E2：54 ng/L，LH：6.06 mIU/ml，FSH：6.51 mIU/ml，PRL：7.85 ng/ml，P：0.32 ng/ml。

按：該患者屬PCOS，患者年紀尚輕，學業壓力大，平素熬夜較多，久而久之腎陰虧損，生精乏源，故月經稀發；初診、二診時屬經后中期，陰長運動處于靜中有動時期，當滋陰結合促動，故選用滋腎生肝飲。加用鉤藤寧心助陽，擬寧心滋腎助陽法，滋陰為主，佐以助陽，兼予清心安神；川續斷、菟絲子此類助陽藥的加入，以陽助陽，促進陽生陰長。三診處于經期，故予五味調經散加越鞠丸，祛瘀生新的同時加入疏肝解郁之品，推動氣機運動。所謂“留得一分舊瘀濁，影響一分新生機，也影響一分重陽轉陰”[18]；患者平素壓力較大，面生痤瘡，舌紅苔膩，脈細弦，偏于心肝火旺之象，前人道“女子以肝為先天”“經前以理氣為先”，故后續診療重視疏解調暢肝氣、滋陰寧神、清心調肝，同時囑患者規律生活作息。醫家李時珍云：“婦人，陰類也，以血為主”[19]，《景岳全書·婦人規》亦提到：“婦人所重者在血，血能構精”[7],故經前期時，予毓麟珠益氣養血，補腎益精，加入鹿血晶、鹿角片血中補陽，肝腎同補，更增助陽之功。以此調理數個周期，重建患者正常的月經周期。

5 小結

國醫大師夏桂成教授從醫七十載，臨證經驗頗豐，結合補腎調周法及“心(腦)-腎-子宮軸”理論，提出治療多囊卵巢綜合征的新見解，臨床上重視交通心腎，燮理陰陽，尤其注重經后期的調治，用動靜觀指導滋陰補腎調治經后期，將調周論治與分型論治有機的結合起來，同時注重生活方式的規律及患者心理的調治。本文淺析夏桂成教授臨證經驗，以饗同道。