儲繼軍副教授治療異常子宮出血經驗舉隅*

李 晶 儲繼軍

異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding, AUB)是婦科的常見病癥,常見于非妊娠期和哺乳期各階段的女性患者。AUB是指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度和出血量任何一項不符的,并源自子宮腔的異常出血[1]。根據西方國家相關報道,AUB的發生率為11%～13%,絕經前女性的就診率高達70%[2]。AUB影響女性患者的身心健康,輕者會導致患者出現頭暈、低熱等貧血癥狀,重者會導致感染、宮腔粘連甚至不孕,因此對AUB患者及時制定科學合理的治療方案而采取有效的治療干預在整個診治過程中的重要性。

導師儲繼軍,安徽中醫藥大學第一附屬醫院副主任中醫師、中醫婦科學博士、碩士研究生導師,以中西醫結合防治女性生殖內分泌疾病、不孕不育疾病研究為主要研究方向,從事中醫事業近20年,臨床經驗頗豐,善于運用中西醫結合治療AUB,筆者有幸求學,收獲滿滿。現將導師治療AUB的臨床經驗介紹如下,以供大家學習參考。

1 病因病機

西醫的排卵障礙性AUB歸為“崩漏”范疇[3],而中醫學認為崩漏發病機制與沖任損傷有關。沖為血海,任主胞宮,二脈起到制約經血的作用,若沖任二脈損傷可造成胞宮蓄溢失常,最終的結果就是經血非時妄行。崩漏是指經血非時暴下不止或淋漓不盡,暴下不止稱為“崩中”,淋漓不盡稱為“漏下”,兩者發病機制相同,可相互轉化,病程較長者難以區分,故統稱崩漏。崩漏致病因素復雜,外感六淫,內傷七情,痰濕瘀血阻滯、飲食不節或者房勞多產等多個因素均可引起腎-天癸-沖任-胞宮軸功能異常。發病原因和病理產物共同作用,心肝脾腎多臟受累,致使腎-天癸-沖任-胞宮軸失衡引起崩漏[4]。《婦人大全良方》云:“婦人病有三十六種,皆由沖任勞損而致”,素有沖為“十二經脈之海”“血海”之稱,任脈為陰脈之海,主胞宮,主司全身陰精,故沖任二脈聚集臟腑之氣血,并下注于胞宮使月經按月來潮。沖任二脈通于腎,而脾腎先后天相互資生,肝腎同處下焦調節氣血藏泄,沖任依賴肝脾腎三臟發揮作用。《黃帝內經》述:“女子二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”。說明腎氣充足則沖任氣血充盛,運行通暢,經水來潮有序。

導師認為,崩漏常為經亂之甚,其發病常由多種因素共同作用導致,臟腑、沖任、氣血失調是其發病的根本原因,究其原因,或腎氣不固,腎陰陽失衡,不能調攝和制約經血;或肝脾腎功能失調,臟腑氣血不和,血海蓄溢失常。對于脾氣虧虛,統攝無權而經血失約,陽盛內熾迫血妄行,瘀阻沖任血不行經,一般都要與腎氣不足或腎陰虧虛夾雜發生,進而引起沖任胞宮失調,才會導致崩漏發生。

2 臨證經驗

一般而言,崩漏耗氣傷血故虛證多見，血熱迫血妄行故血熱證多見,根據出血的量、色、質、久暫、緩急,輔以兼證審證求因,以分清寒、熱、虛、實。導師認為崩漏的發病,病因病機錯綜復雜,并隨病程遷延與病勢變化而改變,常常發病原因和病理產物共同作用,多臟受累,其本在臟腑、沖任、氣血失調,其病位在沖任,主要涉及腎肝脾三臟,見證在氣血。導師根據AUB的病因病機及臨床分期,將其歸納為血熱證、腎虛血瘀證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證4種證型,有效地發揮了中西醫結合治療該病的優勢,并注病后調護,使崩漏從本質上好轉。

2.1 治療原則 分期兼顧導師根據患者病情輕重緩急和出血久暫不同,本著“急則治其標,緩則治其本”的原則,靈活掌握“塞流、澄源、復舊”三法。在出血期塞流止血為主,結合澄源,“急則治標”善于運用止血藥和化瘀藥防止繼續出血,兼顧活血和養血，恢復胞宮藏泄功能[5];血勢漸緩應根據不同證型塞流與澄源并用,養陰清熱止血法,或養血化瘀止血法,或溫陽益氣止血法。血凈后,則應謹守病機,行澄源結合復舊之法。調理善后不但要補血養血,更應該補腎滋肝,養心益脾以資血之源,安血之室,調經治本,其本在氣血臟腑、沖任胞宮,正如《婦人大全良方》論曰:“婦人崩中由臟腑傷損,沖任血氣俱故也,沖任為經脈之海,血氣之行,外循經絡,內容臟腑,若無傷損,則陰陽和平,而氣血調適”。于善后方中寓治本之法,使本固血充,則月經周期有望恢復正常。

2.2 病因病機 分型施治

2.2.1 熱擾沖任主要證候:經血在非經期暴下不止,量多如崩,血色深紅或鮮紅,質稠,有血塊;煩熱不安,口干口渴,小便短黃,偶有便秘,質地偏硬;舌質紅,苔黃,脈細數有力。治以清熱止血、治本調經,基礎方為固經湯加減[6],藥物組成為牡丹皮、紫草、茜草、地榆、生地黃、白芍、炒蒲黃、黃芩、黃柏、香附、益母草、知母、地骨皮、麥冬、生藕節、陳棕炭、生甘草。若偏于虛熱者,酌加白芍、五味子養陰斂陰;若血分之熱已根除,血量減少但仍淋漓不盡者,酌加炭藥,治標同時防留瘀之弊,輔以丹參、桃仁、紅花活血祛瘀。

2.2.2 腎虛血瘀主要證候:經來無確定時,時出時止或者閉經數月忽然暴下不止繼而淋漓不盡,色暗紅質地清稀有塊,塊下痛減;腰痛如折,畏寒肢冷面有黯斑,小便清長;舌質紫黯,苔白潤,脈沉澀或虛中夾澀。治以補氣調沖、化瘀止血,促進陰陽轉化,基礎方為補氣化瘀湯加減,藥物組成為黃芪、炒當歸、益母草、菟絲子、墨旱蓮、枳殼、柴胡、茜草炭、白術、炒貫眾、海螵蛸、五味子、酸棗仁、藕節炭、棕櫚炭、蒲黃炭。若偏于寒者,酌加干姜、小茴香、艾葉溫腎助陽;若腎陰虛,不能上濟心火而心煩者,合二至丸養陰安神;若陽虛便秘者加肉蓯蓉溫腎通便。

2.2.3 脾腎陽虛主要證候:經血非經期淋漓不盡,血色淡質清稀;頭暈頭痛,手足不溫,小腹冷痛喜熱,或面浮肢腫,不思飲食,經行泄瀉;舌質淡胖,苔白潤,脈濡細。治以溫補脾腎、固沖止血,基礎方為歸腎丸加減,藥物組成為黨參、黃芪、麩炒白術、熟地黃、茯苓、山藥、薏苡仁、補骨脂、炒續斷、鹽菟絲子、鹽杜仲、墨旱蓮、女貞子、覆盆子、桂枝、烏賊骨、茜草、炮姜炭。若面浮肢腫,便溏者,酌加溫補脾腎之補骨脂、炮姜;若脘腹脹悶者,酌加黑荊芥、柴胡、炒枳殼理氣寬中消脹;若久崩不止者,證見頭暈耳鳴、心悸失眠,酌加桑寄生、茯神、柏子仁、遠志養心安神。

2.2.4 肝腎陰虛主要證候:月經紊亂無期,出血淋漓不盡或者量多,色鮮紅;耳鳴目澀咽干,乳房脹疼,潮熱盜汗,腰膝酸軟,煩躁失眠;舌質紅,苔少,脈細數。治以育陰補腎、調經止血,基礎方為左歸丸合一貫煎加減,藥物組成為熟地黃、山藥、枸杞子、山萸肉、菟絲子、麥冬、牡丹皮、丹參、當歸、白芍、川芎、路路通、枳殼、地榆炭、棕櫚炭、川楝子、柏子仁、遠志、甘草。若胸悶脅脹者酌加柴胡、玫瑰花疏肝解郁;若乳脹甚者酌加橘核、郁金理氣止痛;若陰虛日久生內熱者酌加天門冬、知母養陰清熱或者龜甲、牡蠣育陰斂血。

2.3 中西結合診療思路現代醫學認為AUB可歸為“崩漏”范疇,崩漏是腎-天癸-沖任-胞宮軸失衡,其主要病機是陰陽氣血失調,沖任胞宮損傷,經水制約功能失調,使子宮藏瀉失常,臨床上崩漏的常見病因病機有脾腎陽虛、肝腎陰虛、血熱、血瘀等。結合患者的年齡和生育情況,儲師運用中西醫結合治療崩漏在止血調經、同病異治方面具有獨特見解,臨床療效顯著。青春期AUB多為HPO軸發育不成熟所致,相當于中醫所說腎氣不足,封藏失司,沖任不能制約經血。結合患者性激素和血色素情況,臨床運用激素藥物聯合補腎固沖、益氣攝血中藥治療,推動月經周期的正常轉化。育齡期患者有生育要求，經孕產乳皆以血為用，治療上以止血、促進排卵功能為主，同時給與補腎養血、疏肝理氣的中藥口服。對于圍絕經期崩漏患者長期雌孕激素水平紊亂，處理上除了急癥止血、糾正貧血外,更重要的是行診斷性刮宮術以明確診斷,除外內膜病變[7]。排除器質性病變后,再予以補腎健脾、疏肝養血中藥治療,恢復腎陰陽平衡。儲師還強調情志與飲食失宜對崩漏的影響。女性患者易情志不暢,日久則肝失疏泄,沖任損傷,胞宮蓄溢失常。飲食不節、不潔及偏嗜均可影響脾胃功能，痰濕內生，郁久化熱，熱伏于沖，迫血妄行,發為崩漏。對于圍絕經期崩漏患者,治病當謹守病機,以中西醫藥物治療為主,必要時行手術治療。與此同時告知患者異常子宮出血的嚴重性,做好體檢防癌防變。

3 醫案舉隅

孫某,34歲,已育,高中老師。2020年4月17日初診。主訴:月經紊亂7個月余。患者近大半年月經不規律,月經15～35 d一行,經期10 d+,偶甚者1個月未凈,量中,色淡紅,無血塊,無痛經,伴有腰膝酸軟,神疲乏力,氣短懶言;LMP:2020年4月8日,至今未凈。孕2產1。刻下癥:陰道出血,量中(每天2片衛生巾1/4濕透),色淡紅,質稀薄,頭暈頭痛,手足不溫,小腹冷痛喜熱,或面浮肢腫,不思飲食,寐可，大便2～3次/d,偶有便溏,舌淡胖,苔薄白,脈沉遲無力。婦檢:外陰:(-);陰道:暢,可見少量鮮血;宮頸:輕糜,可見少量鮮血從宮頸內流出;宮體:平位,居中,常大,壓痛(-);附件:雙(-)。陰道B超(-)。血常規:Hb：98 g/L。性激素六項:FSH：5.34 IU/L、LH：6.29 IU/L；P：2.12 nmol/L；E2：263.0 pmol/L；T：0.9 μmol/L；PRL：167.2 μIU/ml。中醫診斷:崩漏,脾腎陽虛證;西醫診斷:AUB。患者證屬脾腎陽虛、沖任失固,治以溫補脾腎、固沖止血。方選歸腎丸加減:黨參15 g，黃芪15 g，麩炒白術15 g，熟地黃10 g，茯苓10 g，山藥20 g，薏苡仁20 g，補骨脂10 g，炒續斷10 g，鹽菟絲子10 g，鹽杜仲10 g，墨旱蓮10 g，女貞子10 g，覆盆子10 g，桂枝6 g，海螵蛸10 g，茜草10 g，炮姜炭10 g。水煎服,連服7劑;六味養血合劑40 ml口服,每日3次,連服7 d;多糖鐵復合物1粒口服,每日1次,連服3個月;囑經期禁劇烈運動,禁性生活,加強營養,勞逸結合。

2020年5月26日二診。LMP:2020年5月15日,8 d后血凈,服藥后經血漸凈,刻下已無出血,腰膝酸軟、便質稀溏較前緩解,舌淡紅,苔薄白,脈虛,經凈后無性生活;今Hb：105 g/L。患者崩漏根本病因病機為脾腎陽虛,故予以補腎健脾,輔以止血調經之法,現患者血止,繼續予以前方加減,去海螵蛸、炮姜炭、茜草、龍骨、牡蠣,加龜甲膠、鹿角膠各10 g補益肝腎、滋養精血。水煎服,連服7劑。

6月20日三診。LMP:2020年6月13日,6 d后血凈,量中(前3 d每天3張衛生巾1/2濕透,后3 d量減少至完全干凈),色鮮紅,無血塊,無經前乳脹,無痛經,久站久立后稍腰膝酸軟,無神疲乏力,無氣短懶言,納寐一般,二便正常,舌淡紅,苔白潤,脈沉遲。患者訴諸癥好轉,繼續鞏固治療,予以益氣健脾、補腎固沖,方選自擬補腎固沖方:黨參15 g，鹽菟絲子15 g，續斷15 g，杜仲15 g，女貞子10 g，墨旱蓮15 g，炒白術10 g，桑寄生10 g，肉蓯蓉10 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，柏子仁10 g，桂枝6 g，陳皮10 g。水煎服,連服7劑。

7月23日四診。LMP:2020年7月14日,6 d后血凈,量色同前,無氣短懶言,納寐可,大便正常,小便量稍多,舌淡紅,苔薄白,脈虛。患者自覺上述不適均有所好轉,繼續鞏固治療,原方繼服,連服7劑。本案中,共治療3個月,謹守脾腎陽虛日久,氣不攝血之病機導致經水蓄溢失常,標本兼治,使疾病痊愈。

4 結語

崩漏是婦科常見病,崩漏久治不愈或誤治失治會導致貧血、不孕,甚至子宮內膜癌及心血管等并發癥,危害著女性生理健康[8]。氣血陰陽失調,沖任不固是其發病的根本原因。或腎氣不固,腎陰陽失衡,不能調攝經血；對于脾氣虧虛,統攝無權而經血失約,陽盛內熾迫血妄行,瘀阻沖任血不行經,一般都要與腎氣不足或腎陰虧虛夾雜發生,進而引起沖任胞宮失調,才會導致崩漏發生。故導師儲繼軍根據近20年經驗匯總,中西醫辨證與辨病結合,認為此病臨床治療應補腎調經、固沖止血為主,同時注重整體,促進月經周期、經期的恢復。辨證論治崩漏時,不僅要重視臟腑氣血,還要注重情志及飲食因素的影響,藥物治療同時指導患者經期忌辛辣刺激食物,注重飲食調養,暢情志,勞逸結合。醫患共同努力才能更有效地治愈此病[9]。對于圍絕經期崩漏患者,治病當謹守病機,以中西醫藥物治療為主,必要時行手術治療。與此同時告知患者異常子宮出血的嚴重性,做好體檢防癌防變。