原位模擬在急危重癥患者院內分級轉運培訓中的應用*

張 瑜，王麗婷，虞 嬌，唐書蓉△，周立敏

(南昌大學第一附屬醫院:1.急診科;2.護理部，江西 南昌 330000)

急診患者常因病情和治療要求需院內轉運[1]，但轉運過程中易受患者、醫護團隊及設備等各方面因素影響轉運安全[2]。數據表明約17%的轉運途中會發生不良事件[3]，多數不良事件由設備(32.8%～45.9%)、設備線相關問題(25.8%)及患者不穩定的病情(23.5%～26.0%)[4]造成。一項針對急診科護士的調查顯示，僅60%的護士接受過危重患者院內轉運相關知識培訓，90%的護士希望今后開展相關培訓[5]。傳統培訓方式中護士往往是被動接受知識，易造成解決臨床實際問題能力欠佳[6]。原位模擬是一種通過讓學員沉浸在真實工作情境，并從中學習知識和技能的培訓模式，國外已廣泛應用于急診、創傷中心及ICU等臨床科室[3-4,7]，目前國內僅在麻醉專科護士應急能力培訓方面進行探討。因此本研究參考2017版《急診危重癥患者院內轉運共識-標準化分級方案》，梳理出適合本院工作特點的急危重癥患者院內分級轉運內容，通過借鑒原位模擬培訓，以期規范轉運流程，提高轉運質量，保障患者安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年10-12月在本院急診科實施原位模擬急危重癥患者院內轉運培訓工作，選擇搶救室28名護士作為培訓對象，其中女24名，男4名；年齡22～38歲，平均(28.29±4.88)歲；平均工作年限(5.46±3.36)年，最高學歷：大專15名，本科13名；職稱：初級18名，中級10名。

1.2方法

1.2.1成立培訓團隊 由急診科護士長1名、急診護理組長1名、接受過原位模擬培訓的護理研究生2名和急診科護士3名(后稱助教)組成院內分級轉運護理培訓團隊，另邀請2名醫生協助。其中，急診科護士長負責協調臨床工作與教學安排，護理組長負責案例設計、培訓計劃擬定及培訓效果評價，護理研究生負責教學團隊的原位模擬培訓、修訂培訓計劃及數據資料統計，助教負責培訓前準備與協助實施。團隊成員統一培訓目標與主題。

1.2.2培訓前準備

1.2.2.1制定轉運方案 培訓團隊依據《急診危重癥患者院內轉運共識-標準化分級轉運方案》制定出適合本院實際情況的三級轉運方案，包括轉運患者評估、確定轉運分級、與患者家屬溝通、明確團隊內部職責和不同轉運級別的人員及物品準備情況、轉運交接內容等，并由團隊根據方案內容提前制定標準化轉運教學視頻，發布在科室公眾號上，由護士自行觀看熟悉。此次培訓目標為，搶救室全體護士掌握如何準確評估患者轉運級別、熟悉不同級別患者的轉運流程、轉運過程中的標準化應對及團隊高效配合與溝通方法。

1.2.2.2案例準備 模擬演練的案例來源于臨床，并根據培訓目標適當改編而成。案例1設置為青年男性溺水10 min后被救起，心搏驟停，現場心臟按壓，隨后120急救人員趕到現場立即進行心肺復蘇同時立即送往醫院，入院后立即予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸、建立靜脈通路及心電監護等急救處理后30 min恢復自主呼吸，現需送往ICU進一步治療。案例2設置為中年男性，因“車禍致頭部伴全身多處骨折”入急診科，入院時神志模糊，雙瞳等大等圓0.3 cm，光反應遲鈍，全身酒味，查體：體溫37.2℃，脈搏110次/分，呼吸21次/分，血壓166/94 mm Hg(1 mm hg=0.133 kPa)，SpO292%，予開放靜脈、給氧、監測生命體征等處理，醫囑立即送CT、B超、X線檢查。案例3設置為中年男性，因持續腹痛2 d入院，腹部B超示胰腺稍腫大，不排除胰腺炎，以“急性胰腺炎”收入，現患者生命體征平穩，轉普外科繼續治療。案例進展分為3個情境：(1)護士評估患者情況進行相應的準備工作；(2)轉運途中對患者的觀察及處置；(3)到達目標科室的交接。3個案例對應不同轉運級別，希望護士能正確評估患者信息，選擇準確的轉運設備及團隊，與患者、家屬、接收科室進行有效的溝通，順利完成患者的安全轉運。

1.2.2.3環境準備 (1)物品準備：將搶救室作為培訓現場，常規配置的儀器包括轉運監護儀、微量泵和各級別轉運箱，另準備轉運呼吸機、簡易呼吸器、口咽通氣道、氧氣瓶、氧氣包、除顫儀、指脈氧儀和急危重癥患者院內轉運評估單等護理文書；(2)患者準備：采用模擬人模擬患者，使其仰臥在搶救床位上，建立靜脈通路，吊塔上的心電監護實時監測生命體征數據，在模擬過程中，由培訓團隊的護士提前根據考核護士分配的案例設置模擬人的不同狀態；(3)轉運科室準備：考慮到臨床實際工作及人力物力限制，將搶救室內另一單間設立為轉運科室，并根據每次案例設置布置現場，由助教擔任對接科室人員角色。

1.2.3原位模擬培訓與實施 (1)培訓安排：每月組織1次轉運培訓，每次培訓1個轉運級別的內容，3個月內完成所有轉運方案培訓。根據方案要求，一級轉運方案培訓時將搶救室護士隨機分為2人一組，共14組；其余二、三級培訓時1人一組，共28組。每組護士均須參加所有培訓課程。培訓順序現場抽簽決定，當第一組護士進行原位模擬時，下一組護士在等候區提前熟悉教學視頻并允許在旁觀摩。按此依次完成所有組別模擬培訓后，由組長組織所有參加培訓的護士共同進行引導式反饋。(2)原位模擬實施前，向護士介紹此次培訓的安排，并告知其可按照真實工作環境執行各項護理操作，當護士表示已充分熟悉原位模擬培訓形式后，向其發放案例資料。(3)原位模擬運行階段：護士隨機抽取案例，評估案例信息后，根據患者情況準備轉運設備，可自主要求教學團隊中的醫生或助教協助。護士需完成從確定患者轉運級別至完成與對方科室交接工作整個轉運流程。培訓過程中，教學成員不得干涉護士現場處理情況，組長現場記錄護士表現并評估，研究生全程錄像并記錄時間。(4)引導式反饋。在培訓結束后，組長借助錄像引導培訓護士回想轉運患者的操作步驟與處置方式，鼓勵自我反思與總結，并及時向護士反饋操作中的不足之處，研究生從旁協助。

1.2.4評價方法

1.2.4.1轉運意外事件發生率 參考楊茗嵐等[6]編制的轉運意外事件內容，包括臨床惡化、物品問題、移動相關及其他共四大分類，22項具體事件內容。以此統計培訓結束前后1個月內話轉運過程中發生意外事件的情況。

1.2.4.2對接科室滿意度調查 自行設計急危重癥轉運交接滿意度調查表，包括轉運風險評估、轉運用物準備、轉運交接流程、患者病情監測共4個維度，20個條目。采用likert5級評分法，1～5分分別代表非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意。在培訓結束后1個月通過問卷向對接科室護理人員進行調查，滿分100分，分數越高表示越滿意。

1.2.4.3護士對原位模擬培訓的評價 參考代恒茂等[8]的文獻，自行編制學員對原位模擬培訓反饋問卷調查表，包括原位模擬案例設計合理；原位模擬教學高度還原臨床工作；培訓后能將培訓內容運用到實際工作中；教學方式和內容啟發性強；掌握院內轉運分級標準；掌握院內轉運流程；掌握安全轉運標準；患者準備充分；轉運交接內容齊全；應對轉運途中患者病情變化的自信心提高；團隊協作能力提高共11項。每項分5個等級包括非常贊同、贊同、不確定、不贊同和非常不贊同。該問卷經6名專家評定，內容效度指數(CVI)為0.81；選取14名臨床護士進行預調查，問卷Cronbach′s Ot系數為0.76。

2 結 果

2.1培訓前后急危重癥患者院內轉運意外事件發生情況比較 本研究分別統計培訓前后各1個月轉運患者198次和186次，其中未發生與移動相關的意外事件，其余各分類的具體意外事件發生情況見表1。

表1 培訓前后急危重癥患者院內轉運意外事件發生情況比較

2.2培訓前后對接科室對搶救室護士院內轉運的滿意度比較 培訓前后對接科室對搶救室護士院內轉運滿意度在各維度都得到了提高，見表2。

表2 培訓前后對接科室護士滿意度比較

2.3搶救室護士對原位模擬培訓的評價 培訓結束后28名護士對原位模擬培訓的評價中，各個條目“非常贊同”的比例均在90%及以上。

3 討 論

3.1位模擬可用于急危重癥患者院內分級轉運實踐培訓 在國外，原位模擬是急診醫學培訓的重要組成部分[9]。繁重臨床工作下，醫務人員培訓時間有限，而原位模擬具有可重復評估的特性，允許醫務工作者在真實醫療單元進行高風險或低頻率發生的醫療操作培訓，可增加練習機會。盡管目前國內已針對護士院內轉運工作開展情景模擬培訓，但對培訓場所未有明確限制。原位模擬在此基礎上將地點確定在工作場所，不僅可使用現場的設備、資源及團隊人員，還能發現醫療系統潛在安全隱患。本研究培訓前精心設計符合要求的案例，每組護士在原位模擬前充分熟悉院內轉運分級內容，以及培訓結束后，結合現場錄像個性化引導培訓護士反思總結，對轉運中處理得當和不合理的地方給予指導。結果顯示參與培訓的搶救室護士對原位模擬的接受度高，說明培訓中的實踐感和收獲感能很好的提高護士對課程的體驗度。

3.2原位模擬能夠減少不良轉運不良事件，提高各部門溝通效果提高滿意度 本研究結果顯示，培訓后患者轉運過程中的臨床惡化、物品問題及其他方面的意外事件發生情況明顯低于培訓前，說明原位模擬的應用有助于降低患者院內轉運交接不良事件的發生，改善急診患者院內轉運質量。同時對接科室滿意度調查各維度得分均較培訓前提高，提示原位模擬的應用有助于提高對接科室的滿意度。急診患者的轉運是院內救治的高風險環節之一，轉運交接涉及到的人員、科室繁雜，相應的安全隱患也隨之增加[10]。研究表明，若在與對方科室對接過程中出現交接工作不清晰、責任推諉、溝通協調障礙等沖突事件，不僅影響患者進一步治療，也易造成醫療糾紛[11]。本研究根據最新的標準化分級方案擬定適合本科室的轉運標準，采用案例實地培訓，并對交接內容與轉運細節進行引導式反饋。相關研究表明優化轉運交接流程有助于提高醫患雙方的滿意度[12]。

3.3原位模擬實施過程中注意事項 在原位模擬實施的過程，引導反饋是實施過程中重要的環節之一。在過程中導師應當在輕松的環境下引導學員進行反饋，在學員反思與總結的過程中，需要分析其深層次的原因并進行解答。對于學員處理得當之處應積極予以肯定和鼓勵，但是在不合理的地方也需要給予強調。在此過程中還應強調不能“以疾病為中心”“以治療為中心”的思維方式完成工作，需要堅持“以人為本”的原則完成臨床中的每一項工作。原位模擬并不適用于對工作環境不熟悉的人員，所以在實施前要確保學員對工作環境絕對熟悉，以免不能達到預期的培訓效果。在案例設置過程中，團隊需要對案例進行反復的演練，以盡可能地完善案例情景，減少培訓過程中出現意外事件。此外，由于原位模擬需要占用搶救室的場地、儀器、設備，所以務必要做好與臨床的協調工作，保證臨床工作的安全。