益氣活血解毒法治療冠心病研究概況*

曹 晉 綜述，何德英,陳 勇,任 毅△ 審校

(重慶市中醫院：1.中醫經典科；2.老年科，重慶 400021)

冠心病是中老年人的常見病、多發病，嚴重危及中老年人的生命安全。多以胸部憋悶、疼痛，甚則胸痛徹背、短氣、喘息不得臥等為主要表現，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心[1]。屬于中醫學“胸痹”“真心痛”范疇。隨著現代醫學的發展，許多醫家認為，該病的主要病機是氣虛血瘀毒濁，應用益氣活血解毒法在中醫治療冠心病方面具有獨特的臨床特色和優勢。現從冠心病的病機及治法方面論述如下。

1 氣虛血瘀熱毒是冠心病的主要病機

祖國醫學認為，冠心病多因年老體弱、勞逸失調、情志不暢、飲食不節、寒邪內侵等傷及氣血陰陽，而致痰飲、瘀血、氣滯、寒凝，痹阻心脈而發病，為本虛標實之證，其中氣虛、血瘀、熱毒為主要病因病機。正氣虛弱而致血聚成瘀,日久郁而成熱,蓄熱成毒，瘀毒既是病理產物,又是致病因素,雍阻損傷心脈,形成血瘀熱毒相互夾雜的病理狀態,因此,正氣虛弱為冠心病的起因,瘀毒痹阻心脈是冠心病的關鍵病機。

1.1氣虛血瘀與冠心病 “氣”是維持人體機能正常運行的基礎物質，臟腑正常運行依賴于“氣”的推動作用，正氣內虛，氣行不暢，而氣為血帥，氣行則血行，氣虛則血瘀，心氣充足是“心主血脈”功能正常的前提，倘若其人心氣虛弱不足，則運血無力，血液瘀滯，痹阻心脈，發為心痛。《醫林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”認為元氣匱乏，不能推動血液運行，血液瘀滯于脈管內而化為瘀血，故氣虛為心脈瘀阻的主要原因。現代醫家認為，冠心病患者主要病機為氣虛血瘀。有學者認為，冠心病患者關鍵病機是氣虛血瘀，治之當以養心氣、通血絡為治則，故選用黃芪桂枝五物湯為基礎進行加減治療冠心病氣虛血瘀證，使脈絡得通，瘀血得除，心痛諸癥自愈[2]。張寧[3]認為，冠心病屬于本虛標實，血瘀為標、氣虛為本，虛和瘀相互影響下心脈受阻，不暢則痛。周飛[4]認為，心氣虛弱、血瘀寒凝交錯互見，治當益氣活血、逐瘀通痹。于寧等[5]認為，胸痹病因病機多因年老體弱、勞倦內傷等致心氣不足，心脈失養，血行無力且不暢，痹阻心脈而發。劉佳等[6]認為，胸居于上焦，內藏心、肺，肺主諸氣，心主血脈，患者氣虛不固，感寒邪氣入里痹阻胸中陽氣，脈絡不通，而致瘀血停滯、氣機閉塞，不通則痛，出現胸悶、胸痛、心悸等癥狀，進一步證實了胸痹的病機以本虛(氣虛)標實(痰濁、血瘀)為主，故治療方面應以益氣活血、行氣通脈為主。陳勝燕等[7]認為，胸痹的病因繁多，且病機復雜，然而通過《黃帝內經》及《金匱要略》中相關條文的描述認為，胸痹心痛其發生機制主要為寒性凝滯、經脈拘急、氣血不榮則痛，氣血不通而痛，胸中閉塞則發為此病。經后世醫家不斷總結及發展，目前認為，胸痹的病因病機主要為胸痹心痛屬本虛標實，氣、血、陰、陽虛為本虛，標實即陰寒、濕邪、痰濁、瘀血阻滯等。張志國等[8]認為，胸痹心痛的主要病機為本虛標實證,氣虛為本,痰瘀互結、痹阻脈絡為標。二者互為致病因素，中土不運，痰飲內生，輸布失常，不能濡養，氣血生化乏源，氣虛運行無力而致痰濁血瘀。氣虛是心絞痛的起始因素,痰瘀是病理因素，氣虛痰瘀互結為心絞痛發作的根本原因。劉鑫[9]認為，冠心病心絞痛屬祖國醫學“胸痹”“真心痛”“心痛”等范疇，主要病因為正氣虧虛，外邪入侵或飲食不節、勞逸失衡，而其中最常見的證型為心血瘀阻證，冠心病心絞痛患者給予益氣活血通脈湯治療可有效改善患者的中醫證候，從而提高患者生活質量。張璇等[10]認為，氣虛血瘀是冠心病的主要病機，在介入治療的血運重建中疏通了局部痹阻的絡脈，使血瘀狀態暫時得以改變，但在驅邪的同時耗傷了人體正氣，從而使氣虛進一步加重。黃碧純[11]認為，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后患者多為正氣虧虛，耗氣傷血，而氣虛則無以行血，血行不暢，瘀血內生，故出現胸悶、胸痛、心悸、氣短等癥狀，故屬于中醫“胸痹”“真心痛”等范疇，氣虛為主要病機，而痰濁、血瘀、氣滯、水飲為標實，冠心病“本虛標實”病機之內涵在于氣虛血瘀，其為各證病理基礎。

1.2瘀毒與冠心病 毒的原意在《說文解字》中解釋:“毒，厚也，害人之草。”中醫的毒邪分為外毒和內毒，外感毒多指感染之毒，內毒是由體內生成的毒，主要因為勞倦內傷、情志失調、飲食不當而導致氣血運行失常及臟腑功能失調，人體內所產生的病理產物或生理產物在體內蘊結太多，得不到及時排出，以致邪氣亢盛，諸邪蓄積凝滯，從而轉化為內毒[12]。外生和內生之毒在其致病特點方面均具有“火熱、猛烈、善變”之性，極易損傷臟腑功能，導致病情進一步惡化。中醫毒邪與現代醫學之毒的含義并非一致，此處之毒邪主要考慮為一系列具有強烈的、嚴重的損害機體正常功能及結構的致病因素。《諸病源候論》記載：“毒氣攻心，心腹煩痛，短氣……重過三日則難治。”此處對毒邪的描述與冠心病患者臨床表現形式具有相似之處，因其往往發病急驟、變證多、預后相對較差，與毒邪的定義具有相符之處。毒邪性屬陽，具有險惡猛烈、頑固難愈的致病特點。瘀血是血液停滯于某一局部而成，具有致病廣泛、病勢纏綿和疼痛的特點。“瘀毒互結”指瘀、毒互相搏結所形成的致病因素及病理產物，而由瘀致毒的病因病機為外感六淫、情志失調或起居失常、飲食不節化火生熱，火熱之邪聚集于體內膠著不解，日久而醞釀成為熱毒，熱毒日盛灼傷人體血脈，損傷心營，加之熱甚傷血，熱與血互結，耗傷人體津血成瘀，同時，瘀血壅塞體內日久也可化生火熱之邪，火熱蘊積成毒或瘀血直接從化為瘀毒進一步發展出現瘀毒內蘊、毒瘀熱膠著之局面，蝕傷肌肉，灼傷營血，耗損心營，以致“火、毒、瘀”交織而痹阻心脈，導致冠心病胸痹的發生[13]。故“瘀熱壅毒、毒損心營”是冠心病胸痹發病的一個重要病理過程，“瘀、熱、毒”是冠心病胸痹的重要病因，瘀熱壅毒、毒損心營是引發冠心病胸痹的重要機制之一。 陳豪等[14]也認為，“瘀、熱、毒”是導致胸痹發生的重要原因，瘀久化熱、釀生毒邪或從化為毒可致瘀毒內蘊，進一步損心營是胸痹重要的病理過程，而具有“瘀、熱、毒”的胸痹見于冠心病。運用活血通絡、清營解毒法治療熱毒瘀滯胸痹患者療效顯著。《素問·痹論》描述：“心痹者,脈不通。”闡明了瘀血阻絡為心痹之病機。而《素問·舉 痛論》曰：“經脈流行不止，環周不休，寒氣人經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”表明胸痹的病機在于血瘀寒凝，而血脈不暢，瘀滯日久，則為“敗血”“污血”，瘀血聚集體內日久化生火熱之邪，蘊久釀成熱毒。白瑞娜等[15]認為，冠心病的病機為心氣虧虛、心血瘀阻、毒損心絡，瘀血阻滯日久蘊化成毒而損及脈絡，阻遏氣機，阻滯脈絡。在發病過程中毒邪蓄積日久，易釀生熱毒，以致瘀毒內結。同時，毒邪深伏于內、病勢纏綿難解，進一步耗傷人體正氣，二者之間相互從化，形成惡性循環。毒邪致病多起病急驟、病勢兇險多變，符合冠心病的發病特點，基于此，故認為“因瘀化毒、瘀毒致變”可致冠心病的發生，其活血化瘀、清熱解毒為其基本治則。李成等[16]認為，氣虛血瘀是冠心病的病機特點，同時還提出了毒邪致病的觀點，認為心氣虧虛、心血瘀阻、毒損心絡是冠心病的基本病機，熱毒痰瘀貫穿冠心病的全程，感染、炎癥的變化體現了毒邪的程度，在抗炎方面活血解毒類中藥療效確切，且明顯改善了冠心病患者的癥狀。從而證實了瘀毒理論防治冠心病的有效性。張璇等[10]認為，“瘀”是有形之邪，“毒”為病情轉換和惡化的關鍵。“瘀”為常，而“毒”為變，瘀血阻滯脈絡日久不消則蘊積成毒，與血小板由生理止血至異常活化從而導致病理性血栓形成及炎性反應是相一致的。“瘀、毒”是冠心病的主要病因，二者在病程發展過程中可相互從化、互為因果。

2 益氣活血解毒法是冠心病中的關鍵治法

近年來，有研究表明，冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩定性是發生急性冠狀動脈綜合征(ACS)的主要病理基礎，而冠狀動脈粥樣硬化斑塊是由多種炎性細胞因子參與的慢性炎癥性疾病，炎性反應貫穿動脈粥樣硬化和ACS的全過程，在冠狀動脈粥樣硬化斑塊的發生、發展及造成斑塊不穩定引發急性心血管事件中具有非常重要的作用。而炎性反應與中醫“毒”的認識相符。治療上應益氣活血解毒，扶正為主，祛邪為輔，使正氣漸勝，邪氣漸祛。冠心病在治療過程中若只用補益之法則不能解決其瘀血、熱毒之標實，而僅用活血化瘀之藥，也不能改善氣虛之證候，更甚者正氣不足加重，病情遷延反復發作，故需標本兼顧，益氣活血解毒同治，通補兼施，才可使正氣漸旺，瘀毒祛除，氣血暢通，使心主血脈之功正常運行。徐玉坤等[7]認為，氣虛血瘀毒濁是胸痹病的主要病理因素，在穩定性冠心病治療過程中需掌握三大治病原則，即補益心氣是治本之法，活血化瘀是治療常規，清熱排毒是重要治法，故益氣活血解毒法是冠心病中的關鍵治法。

近年來，在中醫理論指導下對益氣活血解毒方藥作用機制方面進行了許多有意義的研究，應用益氣活血解毒法的思路在治療冠心病方面取得了很好的療效。王國金[8]將2型糖尿病性冠心病患者隨機分為研究組和對照組，對照組采用常規西藥方案進行治療，研究組患者在常規西藥方案基礎上加用益氣活血解毒法進行治療，結果顯示，黃芪、葛根起到了良好的清熱解毒功效，益氣活血解毒法療效更顯著，患者獲益更好。曹晉等[19]認為，“正虛邪實、瘀毒互結”為冠心病的主要病機，益氣活血解毒法能有效治療ACS，故自擬了益氣活血解毒方，以黃芪、生曬參為君藥，兩藥合用以補益元氣；丹參、三七共為臣藥，活血通絡止痛，配伍君藥，共奏益氣活血通絡之功，且輔以止痛的功效；黃連、黃芩共為佐藥，均為清熱燥濕解毒藥；配伍使藥薤白，引藥人心經以達病所。結果顯示，益氣活血解毒方通過調節機體炎性反應，更能有效地改善ACS患者PCI后的炎癥因子、血脂、心功能等多項指標。魏忠光[20]認為，冠心病主要為氣虛血瘀證，活血化瘀法能促進氣血通暢，故運用益氣活血方聯合常規西藥治療冠心病心肌缺血氣虛血瘀證患者能提高總有效率，改善心功能指標和中醫證候積分。王月瑩等[21]認為，解毒活血法在ACS的治療過程中具有重要作用，故將ACS術后患者隨機分為治療組和對照組，對照組給予常規西藥治療，治療組在常規西藥治療基礎上加用活血解毒中藥治療，重用金銀花、玄參清熱解毒瀉火解毒，當歸養血活血、化瘀散結，結果顯示，解毒活血中藥能明顯降低PCI后患者血清炎癥因子表達水平，同時，也改善了患者胸悶痛、心悸、氣短等中醫證候表現，表明解毒活血中藥能抑制術后炎性反應，對ACS患者的治療和預后顯示出一定價值。喬東波[22]比較了益氣活血解毒法與西藥治療法的療效，結果顯示，益氣活血解毒法更能改善心肌缺氧的癥狀及促使冠狀動脈血的流量增加，在治療冠心病心絞痛方面能更好地提高患者的療效。董峰等[23]將105例不穩定型心絞痛患者隨機分為治療組和對照組，對照組給予西醫常規治療，治療組在西醫常規治療基礎上聯合應用益氣活血解毒方，重用黃芪補氣，合麥冬、五味子共奏益氣生脈之效，川芎、燙水蛭、葛根、三七粉活血化瘀，通絡止痛；連翹、半枝蓮、黃連、梔子清熱解毒，醋延胡索活血止痛，甘草調和諸藥，諸藥合用，共奏益氣活血解毒之效。結果顯示，益氣活血解毒中藥能減少心絞痛的發作頻率及有效改善胸痛癥狀，提高患者生活質量。李國詩等[24]認為，PCI后心肌損傷屬于“瘀毒”范疇，主要病機在于毒邪損傷心脈，使脈絡功能失調，血瘀、痰濁互結，心脈瘀阻，心失所養。活血解毒中藥能有效緩解PCI患者圍手術期心肌損傷。季文所[25]認為，在冠心病血栓形成過程中血管內皮損傷和血小板活化具有重要作用，故研究組在常規西醫治療基礎上加用益氣活血解毒方，對照組予以常規西藥治療，結果顯示，益氣活血解毒方治療冠心病具有改善內皮細胞損傷、抑制血小板活化、抗動脈炎性反應、改善動脈硬化等作用。徐玉坤等[17]認為，氣虛血瘀毒濁是老年穩定性冠心病的主要病機，黃芪為補氣圣藥，丹參能祛瘀止痛、活血通經，而絞股藍、紅景天、鬼箭羽能解血脈之毒，延緩患者動脈粥樣硬化進程，又可補益老年人脾肺兩臟之虛，發揮固本祛毒之功效，故以此自擬益脈顆粒治療老年穩定性冠心病，結果顯示，益氣活血解毒法能有效改善冠心病患者的癥狀[17]。任毅等[26]將冠心病心絞痛患者80例隨機分為觀察組和對照組，每組40例，治療組給予三黃穩心湯合西藥基礎治療，對照組給予西藥基礎治療。均治療1個月，結果顯示，三黃穩心湯聯合西醫基礎治療能改善辨證為氣虛痰濁、瘀毒互結證冠心病心絞痛PCI后患者胸悶等臨床癥狀，減少心絞痛發作頻率，提高PCI后患者運動耐量及生活質量。鄒國輝等[27]自擬解毒活血方治療PCI后患者，方中金銀花、玄參清熱解毒，當歸活血化瘀，丹參、三七共治活血化瘀，佐以甘草清諸毒，意于清熱解毒、活血化瘀并用，結果顯示，自擬解毒活血方在控制炎癥方面具有重要作用。

3 小 結

現代社會，冠心病已成為成年人死亡的重要原因，且隨著我國社會、經濟的快速發展和變化，大部分地區冠心病發病率正呈逐年上升趨勢，因此，如何有效防治心血管疾病已成為世界各國醫藥學界重要研究課題。而我國現代醫家通過發揮中醫辨證論治優勢，在中醫藥防治冠心病方面取得了豐富的實踐經驗。我國傳統醫學認為，“正氣虧虛、痰濁內阻、瘀毒互結”是冠心病的主要病機，氣虛為本，血瘀、毒邪為標。血瘀、毒邪在心氣虧虛的基礎上逐漸發展而來，血瘀、毒邪作為病理產物反過來又阻滯氣機運行，從而影響氣血津液運化，進一步加重心氣虧虛。因此，運用益氣活血解毒法治療冠心病取得了很好的療效，表明益氣活血解毒法是祖國傳統中醫藥理論指導下治療冠心病的重要方法。