腰椎穿刺術(shù)模擬教學(xué)在兒科本科生臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果研究*

岳偉紅,陳 鳳，趙倩倩,韋 紅,胡 婭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地，重慶 400014)

腰椎穿刺 (LP) 是一種常見(jiàn)的侵入性醫(yī)療操作，其可能會(huì)引起如穿刺部位局部損傷、感染、患者疼痛不適等不良反應(yīng)，通過(guò)掌握良好的理論知識(shí)和正確的操作過(guò)程可以減少或者避免不良反應(yīng)的發(fā)生[1-3]。既往已有研究表明[4-5]，LP 實(shí)踐的成功率可通過(guò)加強(qiáng)臨床實(shí)踐、提升臨床技能實(shí)現(xiàn)。另一方面，腰椎穿刺術(shù)是兒科本科生臨床技能培訓(xùn)階段必須掌握的一項(xiàng)基本技能，是傳統(tǒng)教學(xué)的重要內(nèi)容之一，同時(shí)可以通過(guò)模擬教學(xué)實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)目的。模擬教學(xué)是指利用模擬技術(shù)創(chuàng)造出模擬現(xiàn)實(shí)患者和臨床實(shí)際場(chǎng)景的教學(xué)模式，其是幫助醫(yī)學(xué)生通過(guò)使用模擬人在安全的環(huán)境中實(shí)現(xiàn)技能操作從生疏逐步變?yōu)槭炀毜募寄芘嘤?xùn)方式[6-7]。目前，模擬教學(xué)法已逐步成為高等醫(yī)學(xué)教育中技能培訓(xùn)的一種主要教學(xué)方式。由于現(xiàn)今緊張的醫(yī)患關(guān)系，加上兒科患者群體的特殊性，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中往往很難實(shí)現(xiàn)真實(shí)的臨床實(shí)踐操作。模擬教學(xué)法的應(yīng)用，能很好解決醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中無(wú)法在真實(shí)患者身上進(jìn)行有創(chuàng)操作等難題，在國(guó)內(nèi)外臨床技能實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用日益增多[3-5]。

此前，很少有研究比較模擬教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)法在兒科本科生臨床技能培訓(xùn)中的效果。我們將通過(guò)設(shè)置包括理論和實(shí)踐課程在內(nèi)的模擬培訓(xùn)，對(duì)兒科本科生臨床實(shí)踐階段進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)教學(xué)。在這項(xiàng)研究中，我們的目標(biāo)是與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，評(píng)估模擬教學(xué)法進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)在兒科本科生臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院在新生兒科輪轉(zhuǎn)的兒科本科生階段實(shí)習(xí)醫(yī)生作為研究對(duì)象，為保證納入信息的可靠，納入及排除人員標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①正在新生兒科輪轉(zhuǎn)的兒科本科生階段的醫(yī)學(xué)生； ②已經(jīng)于新生兒科輪轉(zhuǎn)時(shí)間》1周。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：按照自愿原則，不愿參加模擬技能培訓(xùn)的兒科本科生。共調(diào)查92人，獲得符合條件的92人模擬操作考試成績(jī)及第1次LP操作成功率。按照實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)際參與培訓(xùn)方式的不同，分為了模擬教學(xué)組(n=43)及傳統(tǒng)教學(xué)組(n=49)，男女比為27∶65，平均年齡(28.9±4.9)歲，以本科生二年級(jí)、三年級(jí)學(xué)生為主，占總?cè)藬?shù)的80.4%。2組在年齡、性別、年級(jí)方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組基本信息比較

1.2方法 我們進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察性隊(duì)列研究，通過(guò)對(duì)2021年1-8月參與腰椎穿刺模擬教學(xué)及傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)的兒科本科生進(jìn)行不同的教學(xué)培訓(xùn)，根據(jù)實(shí)際培訓(xùn)時(shí)學(xué)員隨機(jī)參與的培訓(xùn)方式，將參加LP模擬教學(xué)的學(xué)生納入研究組，將參與傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生納入對(duì)照組，對(duì)2組的培訓(xùn)效果進(jìn)行比較。評(píng)估兩組模擬腰椎穿刺考核成績(jī)，以及首次進(jìn)行模擬腰椎穿刺的成功率。

1.2.1教學(xué)方法

1.2.1.1LP模擬教學(xué) 模擬教學(xué)模式培訓(xùn)時(shí)間共6學(xué)時(shí)。當(dāng)本科生輪轉(zhuǎn)新生兒科滿1周后，采用模擬人進(jìn)行腰椎穿刺操作培訓(xùn)。具體培訓(xùn)過(guò)程分3個(gè)階段。第一階段，理論學(xué)習(xí)階段：由同一培訓(xùn)教師進(jìn)行PPT課件理論講授，然后組織學(xué)生反復(fù)觀看LP教學(xué)錄像。第二階段，由該教師進(jìn)行具體示范指導(dǎo):帶教教師在模擬人上進(jìn)行穿刺術(shù)操作手法演示，并著重講解其操作程序、要領(lǐng)、無(wú)菌觀念、適應(yīng)證、禁忌癥及注意事項(xiàng)。第三階段，分小組實(shí)踐練習(xí)階段:學(xué)生以3～4人為一小組，每人分別在模擬人上進(jìn)行操作，在模擬操作練習(xí)過(guò)程中，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行，每位學(xué)生的現(xiàn)場(chǎng)操作都由負(fù)責(zé)培訓(xùn)的老師指導(dǎo)，對(duì)錯(cuò)誤或不規(guī)范的操作進(jìn)行糾正，保證每位學(xué)生模擬操作均過(guò)關(guān)，同時(shí)保證學(xué)生在模擬人身上操作與臨床實(shí)際操作一樣，能夠掌握規(guī)范的操作手法及流程。

1.2.1.2傳統(tǒng)LP教學(xué) 傳統(tǒng)教學(xué)模式時(shí)間共6學(xué)時(shí)，當(dāng)本科生輪轉(zhuǎn)新生兒科滿1周后，由負(fù)責(zé)模擬教學(xué)的相關(guān)老師負(fù)責(zé)培訓(xùn)。由同一培訓(xùn)教師進(jìn)行PPT課件理論講授，然后組織學(xué)生反復(fù)觀看LP教學(xué)錄像，并詳細(xì)講解腰椎穿刺術(shù)操作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)等。

1.2.2培訓(xùn)人員 培訓(xùn)教師均由新生兒科具有高年資主治醫(yī)師及以上職稱的臨床醫(yī)師擔(dān)任。培訓(xùn)前教師集體備課，統(tǒng)一內(nèi)容，統(tǒng)一訓(xùn)練手法。

1.2.3考核評(píng)價(jià)方法 由新生兒科選派2人未參加培訓(xùn)的，高年資主治醫(yī)師當(dāng)評(píng)委，培訓(xùn)后1～2周內(nèi)，對(duì)2組學(xué)員均安排統(tǒng)一考核時(shí)間，在3 d內(nèi)分批次安排學(xué)生完成新生兒腰椎穿刺模擬操作考核。由2位評(píng)委采用同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行面對(duì)面考核，考核在模擬人上完成，根據(jù)每個(gè)步驟的完成情況打分，取平均分納入計(jì)算最后操作成績(jī)，所有學(xué)員均考核1次，每次30～40 min內(nèi)完成，通過(guò)比較考核成績(jī)?cè)u(píng)估新生兒腰椎穿刺的模擬教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)模式的培訓(xùn)效果。具體考點(diǎn)及分值分配:操作前(26分)，操作過(guò)程(57分)，整體評(píng)價(jià)(17分) 。操作考試總分均以100分計(jì)算，總分>80分為合格。同時(shí)，在每個(gè)學(xué)生輪轉(zhuǎn)過(guò)程中，均要求出科前完成至少1次模擬人的腰椎穿刺，并記錄成功與否，比較2組學(xué)員的第1次模擬腰椎穿刺成功率。

2 結(jié) 果

2.12組學(xué)生出科考試成績(jī)比較 92名學(xué)生的理論及模擬操作考試，整體平均成績(jī)(89.4±3.2)分，無(wú)考核不合格學(xué)生。2組學(xué)生的操作考核總成績(jī)比較，模擬教學(xué)組明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而2組操作前、整體評(píng)價(jià)成績(jī)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第一次模擬腰穿成功率模擬教學(xué)組明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組學(xué)生出科考試成績(jī)比較

3 討 論

腰椎穿刺術(shù)是兒科醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐階段必須掌握的臨床基本技能之一，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及治療具有重要的價(jià)值[8]。然而腰椎穿刺術(shù)本身是一項(xiàng)侵入性的有創(chuàng)操作技能，兒科醫(yī)學(xué)生必須經(jīng)過(guò)一定數(shù)量和質(zhì)量的操作訓(xùn)練才能在臨床中成功實(shí)踐。目前，國(guó)內(nèi)各大教學(xué)醫(yī)院均通過(guò)建立臨床技能中心強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的臨床技能，進(jìn)而提高實(shí)踐操作的成功率[8-10]。

本研究結(jié)果表明，模擬教學(xué)組醫(yī)學(xué)生的操作考核成績(jī)同傳統(tǒng)教學(xué)組比較，總成績(jī)有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其以操作部分差異顯著，而操作前及整體評(píng)價(jià)部分差異不明顯。這一結(jié)果表明模擬教學(xué)組醫(yī)學(xué)生的操作技能，尤其操作步驟與方法、首次操作的熟練度方面較傳統(tǒng)教學(xué)模式有明顯優(yōu)勢(shì)，可能與醫(yī)學(xué)生在接受理論教授的同時(shí)，能夠親自在模擬人上進(jìn)行實(shí)踐操作，在操作過(guò)程中帶教教師對(duì)操作細(xì)節(jié)不斷指正，使學(xué)生能更好熟悉操作流程及注意事項(xiàng)，能更規(guī)范地進(jìn)行操作，從而提高成功率。而操作前的準(zhǔn)備工作及整體評(píng)價(jià)部分2組成績(jī)無(wú)明顯差異，表明醫(yī)學(xué)生通過(guò)授課教師的細(xì)心指導(dǎo)，通過(guò)腰穿相關(guān)的理論知識(shí)學(xué)習(xí)及觀看相應(yīng)操作視頻，容易熟悉和掌握操作前準(zhǔn)備內(nèi)容及牢記操作的流程，操作考試時(shí)這兩部分成績(jī)的差異不明顯。說(shuō)明無(wú)論是模擬教學(xué)，還是傳統(tǒng)教學(xué)，只要培訓(xùn)的過(guò)程規(guī)范，均可以使受訓(xùn)學(xué)生達(dá)到理論教學(xué)的目標(biāo)要求。這一研究結(jié)果同馮桂波等[11]人的研究結(jié)果一致。

腰椎穿刺術(shù)需通過(guò)不斷練習(xí)及實(shí)踐才能達(dá)到嫻熟操作及實(shí)現(xiàn)高的成功率。模擬教學(xué)可通過(guò)反復(fù)模擬真實(shí)環(huán)境及操作過(guò)程實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)要求。本研究結(jié)果表明，通過(guò)模擬教學(xué)培訓(xùn)的學(xué)生，首次模擬腰穿實(shí)踐成功率明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。我們調(diào)查了本科生第一次在模擬人上實(shí)踐臨床腰穿時(shí)的成功率，證實(shí)了模擬教學(xué)的臨床實(shí)踐優(yōu)勢(shì)。通過(guò)前期模擬操作，能明顯提高醫(yī)學(xué)生腰穿的成功率。參與模擬教學(xué)的學(xué)生在接受理論知識(shí)學(xué)習(xí)的同時(shí)，均能多次在模擬人上進(jìn)行實(shí)踐操作。在模擬人上進(jìn)行操作，除了可以模擬實(shí)際操作場(chǎng)景外，操作者不用擔(dān)心反復(fù)操作給患者帶來(lái)的痛苦，也不用擔(dān)心因操作不當(dāng)導(dǎo)致的不良醫(yī)療后果，可以供醫(yī)學(xué)生反復(fù)練習(xí)直至熟練，利于醫(yī)學(xué)生后續(xù)在臨床病例上的操作，增強(qiáng)臨床操作信心、提高職業(yè)素質(zhì)，從而達(dá)到臨床教學(xué)和培訓(xùn)的目的，提高首次腰椎穿刺操作的成功率[12-13]。另外，操作過(guò)程中帶教教師面對(duì)面指導(dǎo)，使學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)能通過(guò)模擬腰穿場(chǎng)景，提前體驗(yàn)穿刺過(guò)程中可能面臨的緊張、操作過(guò)程失誤等真實(shí)情況，提前感知操作過(guò)程，并在教師的幫助下糾正操作中的可能失誤。模擬操作可以幫助兒科本科生未來(lái)面臨真實(shí)操作時(shí)，更容易放松心情，提高操作的熟練度，更規(guī)范地完成操作過(guò)程及獲得成功。

綜上所述，腰椎穿刺術(shù)的模擬教學(xué)可在兒科本科生的技能培訓(xùn)中開(kāi)展，模擬教學(xué)的效果對(duì)提高操作考核成績(jī)，提高腰椎穿刺的成功率較傳統(tǒng)教學(xué)效果可能更好。