兒童SFTPC基因P.V39L突變致肺間質(zhì)性疾病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 峽，符 州，李 瑩

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014)

肺表面活性物質(zhì)蛋白C(SPC)基因(SFTPC)位于8號(hào)染色體長(zhǎng)臂2區(qū)1帶，包含6個(gè)外顯子，編碼SPC蛋白。2001年首次報(bào)道SFTPC 突變導(dǎo)致嬰幼兒肺間質(zhì)疾病(ILD)以來，目前為止發(fā)現(xiàn)有70多種基因變異通過不同機(jī)制影響SPC功能[1]。目前，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的SFTPC突變的ILD 病例仍較少見，主要為個(gè)案報(bào)道，多是c.218T >C(p.I73T)突變引起，其他位點(diǎn)變異更少[2]。SFTPC基因2號(hào)外顯子c.115G>T雜合突變，使編碼成熟SPC蛋白的第39號(hào)密碼子的纈氨酸變成亮氨酸( p.V39L )[3]。為提高對(duì) SFTPC p.V39L 突變認(rèn)識(shí)現(xiàn)將本院確診的1例患兒及文獻(xiàn)查閱的臨床資料較全面的6例資料進(jìn)行復(fù)習(xí)，并對(duì)其臨床特點(diǎn)、診斷方法及治療進(jìn)行初步探討。

1 臨床資料

患兒，女，2個(gè)月零13 d。主要表現(xiàn)為咳嗽、氣促、發(fā)紺、難以脫氧等。入院時(shí)血氧飽和度72%～80%(面罩吸氧下)，反應(yīng)差，面色、口唇發(fā)紺，呼吸急促，可見點(diǎn)頭樣呼吸及吸氣性三凹征，雙肺可聞及少許中細(xì)濕啰音及哮鳴音。血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，胸部高分辨率CT檢查表現(xiàn)為雙肺磨玻璃樣改變。見圖1。入院后考慮為ILD。因患兒的家屬拒絕進(jìn)行肺活檢，未取得病理檢查結(jié)果。入院后予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染等對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院。出院時(shí)仍有氣促(呼吸約60次/分)，后失訪。為明確病因，與患兒的父母簽署相關(guān)知情同意書后進(jìn)行呼吸系統(tǒng)疾病基因panel二代測(cè)序，該panel包括SPTPB、SPTPC、ABCA3 等基因，患兒SFTPC基因2號(hào)外顯子存在C.115G > T雜合突變。經(jīng) Sanger 測(cè)序驗(yàn)證變異來源于父親。見圖2。

A.患兒c：115G>T變異；B.患兒父親c.115G>T變異；C.患兒母親為野生型。圖2 患兒及父母sanger測(cè)序峰圖

以(“surfactant protein C gene” OR “SFTPC” OR “SPC mutation”) AND (“c.115G>T ”O(jiān)R “p.V39L”)檢索web of science，pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，以“c.115G>G/T”或“p.V39L”檢索維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2022年2月。共檢索到文獻(xiàn)4篇(英文1篇，中文3篇)，共6例患兒，加上本例患兒共7例。7例患兒均為足月出生，其中男2例，女5例；起病年齡生后不久至11歲，診斷年齡新生兒期至13歲；中國(guó)人6例，以色列人1例，均無陽(yáng)性家族史(包括明確變異來源于父母的2例)；以新生兒期呼吸窘迫綜合征(RDS)起病2例，病情重，經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療；以慢性咳嗽、氣促和營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)為主5例；胸部CT檢查均提示彌漫性肺間質(zhì)改變，其中有囊泡影2例；進(jìn)行肺活檢2例，病理檢查結(jié)果分別為慢性間質(zhì)性肺炎伴顯著纖維化、非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)；7例患兒均發(fā)現(xiàn)包含c.115 G>T位點(diǎn)在內(nèi)的基因變異，均為雜合突變；1例患兒?jiǎn)渭儜?yīng)用糖皮質(zhì)激素治療無效死亡，1例患兒?jiǎn)斡昧u氯喹治療好轉(zhuǎn)、預(yù)后良好，其余5例患兒急性期好轉(zhuǎn)后出院(1例患兒隨訪1年仍有反復(fù)呼吸道感染，1例患兒隨訪2年健康狀況良好，3例患兒失訪)。見表1。

表1 患者臨床特點(diǎn)(n=7)

2 討 論

SFTPC基因由 6 個(gè)外顯子(exon)和5個(gè)內(nèi)含子(intron)構(gòu)成，前5個(gè)外顯子編碼前體SPC，exon6不翻譯。前體SPC由4個(gè)結(jié)構(gòu)域組成，即NH2端、成熟SPC跨膜區(qū)、linker 區(qū)和BRICHOS區(qū)，經(jīng)一系列水解后最終形成極疏水性成熟SPC，可促進(jìn)磷脂吸附、分布到肺泡氣-液交界，具有降低表面張力、防止呼氣末肺不張等功能。SFTPC基因變異致ILD主要為錯(cuò)義突變、移碼突變和剪接突變，也有少量插入和缺失突變，大多數(shù)位于exon3、4、5，最常見于exon5 區(qū)域。其中c.218T>C(p.I73T)是熱點(diǎn)突變，占變異的25%～35%[7]。不同區(qū)域、不同突變類型致病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)及疾病嚴(yán)重程度也存在一定差異。突變特異性的病理生理機(jī)制與不同的臨床表型之間的相關(guān)性仍不清楚，可能與環(huán)境、病毒感染或其他基因變異有關(guān)[8]。BRICHOS區(qū)突變臨床更多見RDS和呼吸困難，起病時(shí)間早，病情重，多需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣；非BRICHOS 區(qū)則以慢性咳嗽、氣促和營(yíng)養(yǎng)不良等慢性表現(xiàn)為主，部分可有反復(fù)呼吸道感染[8]。c.115G>T錯(cuò)義突變(p.V39L)位于非BRICHOS區(qū)(成熟SP-C跨膜區(qū))，突變導(dǎo)致前體SPC的錯(cuò)誤折疊，異常蛋白質(zhì)的積累及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中疏水表位的暴露引發(fā)自發(fā)性炎癥和肺纖維化[9-10]。

對(duì)肺表面活性物質(zhì)障礙導(dǎo)致ILD，大多數(shù)SFTPB、部分ABCA3突變患者在出生時(shí)即存在RDS，常在兒童早期因進(jìn)行性加重的呼吸衰竭死亡[11-12]。而SFTPC突變患者更多見于在兒童晚期發(fā)病[7]，放射學(xué)表現(xiàn)主要是肺間質(zhì)改變，大多數(shù)患者可依靠藥物存活。SFTPC突變患兒臨床表型變異度較大，從新生兒期發(fā)病的致死性RDS到無癥狀的成年人均有文獻(xiàn)報(bào)道，后者常因異常家族史或影像學(xué)篩查得以診斷[13-15]。這種差異的潛在原因可能是外顯性、表觀遺傳、環(huán)境因素及其他代償機(jī)制的影響。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，7例p.V39L突變患兒以RDS、慢性咳嗽、氣促和缺氧為主要表現(xiàn)，與SFTPC基因其他位點(diǎn)突變相無特異性。SFTPC基因突變所致 ILD可為常染色體顯性遺傳獲得，也可由自發(fā)突變引起。7例患兒均無陽(yáng)性家族史的發(fā)現(xiàn)，推測(cè)可能因許多SFTPC突變者癥狀輕微并未接受正規(guī)檢測(cè)和診斷。其中3例患兒有家系測(cè)序數(shù)據(jù)，其中有2例先證者家系成員有無癥狀突變基因攜帶者，證實(shí)了外顯不全的情況[13]。胸部CT改變包括磨玻璃影、間質(zhì)浸潤(rùn)、蜂窩狀改變、小葉間和小葉內(nèi)間隔增厚等[13-14]，隨年齡增長(zhǎng)，從磨玻璃影變得越來越多的纖維化和囊腫形成[8]。

在ILD的病因診斷中既往認(rèn)為肺組織活檢是“金標(biāo)準(zhǔn)”[16]。然而病理改變多樣化，特異性不強(qiáng)。近年來，基因二代測(cè)序技術(shù)迅速發(fā)展，因其侵入性小、可避免部分有創(chuàng)檢查逐漸在罕見病的診斷中開展應(yīng)用。嬰幼兒ILD大多數(shù)與遺傳相關(guān)，近年來，國(guó)外指南已將基因檢測(cè)列為主要診斷手段之一，檢測(cè)到明確的致病性突變可確診部分ILD[17]。對(duì)患有ILD但病因不明的兒童，尤其是有慢性肺部疾病家族史或嬰兒期存在RDS，在進(jìn)行肺活檢之前可依據(jù)臨床癥狀、胸部CT檢查和家族史選擇性進(jìn)行基因檢測(cè)[17]，如基因無異常才進(jìn)行肺活檢。積極開展基因檢測(cè)不僅有助于早期確診、預(yù)測(cè)疾病進(jìn)程、指導(dǎo)治療，還能為患兒的家庭提供遺傳咨詢。然而通過基因檢測(cè)診斷呼吸系統(tǒng)遺傳病仍存在一些需要解決的問題，包括表型的選擇指征把控、等待結(jié)果的時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格昂貴、檢測(cè)結(jié)果的解讀困難等，并不是所有的遺傳病均有已知的遺傳原因，也不是所有的基因突變均能用目前的方法檢測(cè)到。

關(guān)于SFTPC 基因突變所致ILD 患兒的治療目前僅有少數(shù)個(gè)案報(bào)道、小系列研究，尚缺乏大樣本隨機(jī)、對(duì)照研究。除氧療、輔助通氣、積極抗感染等對(duì)癥治療外，經(jīng)驗(yàn)治療還包括糖皮質(zhì)激素、口服羥氯喹等，肺移植為終末期進(jìn)展性疾病提供了最終的選擇[8]。激素具有抗炎作用，可刺激表面活性蛋白的轉(zhuǎn)錄。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SFTPC基因突變者應(yīng)用激素治療有效[6-7]。羥氯喹在兒童中的應(yīng)用除抗瘧疾等寄生蟲病外，還用于幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕免疫疾病的治療。病例報(bào)告和小型、非對(duì)照研究結(jié)果顯示，使用羥基氯喹治療SFTPC突變所致ILD可能有益處。國(guó)外一篇文獻(xiàn)報(bào)道了21例SFTPC突變患者中有改善9例[18]。國(guó)內(nèi)同樣有文獻(xiàn)報(bào)道了4例SFTPC雜合子ILD患兒長(zhǎng)期應(yīng)用羥基氯喹治療肺部疾病，其中2例患兒效果良好[19]。然而目前沒有關(guān)于羥氯喹治療兒童ILD療效與安全性的前瞻性研究。即使在同一基因型患兒中經(jīng)驗(yàn)治療的效果也可能存在較大差異[8]。

肺移植可能是治療嚴(yán)重肺部遺傳性疾病的最后選擇，有望延長(zhǎng)嚴(yán)重感染和進(jìn)展性疾病患兒的生存時(shí)間。LITAO等[14]曾報(bào)道1例10月齡患兒在接受羥氯喹、大劑量糖皮質(zhì)激素及口服阿奇霉素治療失敗后最終肺移植成功的案例。部分患者使用激素及羥氯喹可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括使用羥基氯喹后出現(xiàn)多形性滲出性紅斑、激素治療出現(xiàn)庫(kù)欣綜合征等[8]。7例患兒中單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療1年效果不理想，之后病情逐漸加重死亡1例，單純應(yīng)用羥氯喹治療18個(gè)月好轉(zhuǎn)、預(yù)后良好1 例。SFTPC 基因變異相關(guān)嬰幼兒ILD的治療仍需深入的臨床研究。

綜上所述，與SFTPC基因115位點(diǎn)變異相關(guān)的ILD臨床表現(xiàn)特異性不高，足月兒呼吸窘迫、氣促、氧依賴等是臨床診斷的相關(guān)重要線索，該疾病的嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸可能受起病年齡、肺部影像學(xué)改變嚴(yán)重程度等的影響。基因檢測(cè)正變得越來越普遍，肺活檢應(yīng)在肺部疾病進(jìn)展迅速、沒有足夠時(shí)間等待基因檢測(cè)結(jié)果或基因結(jié)果未能確診的兒童中進(jìn)行。除對(duì)癥及支持治療外，羥氯喹、糖皮質(zhì)激素對(duì)部分患兒有效。相關(guān)基因變異的識(shí)別可為早期診斷、判斷預(yù)后及遺傳咨詢提供依據(jù)，未來仍需進(jìn)一步研究闡明SFTPC導(dǎo)致ILD的發(fā)病機(jī)制，并確定新的特異性治療方案。