《便攜式睡眠監測在阻塞性睡眠呼吸暫停診療中的臨床應用專家共識(2021)》要點解讀

雷培良，朱慶文，蔣新霞

(河北醫科大學第二醫院耳鼻喉二科，河北 石家莊 050000)

近年來，隨著中國經濟水平的逐步提高，人民群眾對包括睡眠在內的自我健康狀況愈發關注。睡眠呼吸暫停是指患者在睡眠過程中反復出現呼吸暫停和低通氣，其發病率高、并發癥多、潛在危害大[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)的直接原因是睡眠期間上氣道的反復塌陷引起的呼吸暫停和通氣不足。臨床表現為機體出現睡眠結構紊亂、間歇性低氧、高碳酸血癥、胸腔內壓力波動增加、自主神經系統功能失衡等。其多發于成年男性患者，尤其在肥胖人群發病率更高。多導睡眠監測(polysomnography，PSG)被認為是診斷OSA的金標準，包括腦電圖、下頜肌電圖、眼動電圖、心電圖、呼吸氣流、呼吸運動和血氧飽和度。與常規的影像、超聲等檢查手段不同，PSG通常需要在專門的睡眠室進行，往往需要一整晚的時間。同時需要有訓練有素的技術人員整夜值守，以便必要時進行相應的處理。由于其較高的患病率及特定的檢查方式，從時間、空間層面來說,PSG并不適用于對所有的患者進行初篩。為了簡化PSG的操作流程，滿足更高效率、更大人群的監測需求，便攜式睡眠監測(portable monitoring，PM)應運而生。自問世40余年來，隨著設備的更新升級以及臨床經驗的不斷積累，PM越來越成為OSA篩查監測的一個重要組成部分。2007年，美國睡眠醫學學會(American Academy of Sleep Medicine，AASM)發布了《無人值守便攜式監測在成人OSA診斷中的臨床應用指南》,并在2017年進行了更新[2-3]；而在去年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會咽喉組、中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組聯合發布了《便攜式睡眠監測在OSA診療中的臨床應用專家共識》，為在中國PM的臨床規范應用指明了方向。

1 PM的特點與應用現狀

PM具有快捷、舒適、靈活性高、費用低廉的優點[4]，這是PSG所無法比擬的。

另外還有一些患者無法或不愿離家而前往專門的睡眠室進行PSG監測，這也是體現PM優勢的地方。因此，PM擁有著較為巨大的應用場景，是對睡眠監測方式的一種重要補充與完善。隨著科學技術的不斷進步以及臨床循證數據的增加，不同種類、不同信號采集技術的設備越來越廣泛應用于成人OSA的診斷。其敏感度及特異度越來越得到臨床醫生的認可，并在診療過程中發揮著越來越重要的作用[5]。然而，PM應用的局限性也應當引起高度重視。首先是PM技術本身的問題，這主要表現在：①因監測的生物信號較PSG相對減少，存在漏診或者誤診的可能性。比如一些設備因為不包括腦電圖監測，因此不能準確記錄睡眠時間和微覺醒的狀況，可能低估OSA的嚴重程度。另外一些設備不記錄體位，不能區分體位相關OSA，進而出現假陰性結果。②雖然睡眠中心之外的監測相對舒適、便捷，但是對于在睡眠監測中出現的一些異常可能存在無法及時處理的情況。比如患者睡眠當中突發疾病、導聯脫落、設備故障等。③不同廠家的設備設計理念不同，軟硬件可能存在兼容性問題，可能會限制醫務人員對監測結果解讀的準確性。其次，PM設備分類眾多，設計原理各異，需要專業的睡眠醫生來進行設備選擇、結果判讀、實施診療等過程。因此2007 年AASM發布了《無人值守便攜式監測在成人OSA診斷中的臨床應用指南》，對不同級別PM監測設備的適應證、設備要求、癥狀評價、風險評估及監測人員的資質進行了明確和規范。基于以上背景，本次發布的共識從上述方面對臨床睡眠監測工作提供了參考，規范了PM 在OSA診療過程中的應用。

2 PM的分類

根據監測生物信號的種類及監測場地、人員的不同，目前可劃分為4種等級的睡眠監測設備。其中Ⅰ級監測設備是PSG，它需要在專門的睡眠中心進行，需專業技術人員值守。在睡眠過程中同時監測腦電圖、眼動電圖、下頜肌電圖、心電圖、呼吸氣流、呼吸努力、血氧飽和度等生理參數。另外3種監測均由不同的PM設備類型分類而成。Ⅱ級監測設備與Ⅰ級設備記錄相同的生物信號參數，區別在于在睡眠中心內完成佩戴后，在睡眠中心外進行監測。因此與Ⅰ級相比，Ⅱ級存在監測電極脫落及數據脫失而無法及時發現、處理的風險，其便捷性較1型設備無顯著優勢，臨床應用有限。Ⅲ級監測設備通常測量4～7個生物信號參數。一般包括1個心臟參數(心率或心電圖)、2個呼吸參數(呼吸努力和氣流)以及1個血氧飽和度參數。Ⅲ級設備不需專業人員值守，其便捷性的特點突出，是目前臨床睡眠呼吸暫停監測中應用最為廣泛的。但是由于Ⅲ級設備通常不記錄腦電信號，睡眠分期和睡眠連續性的信息就無法獲得，其應用范圍也受到了一定限制。Ⅳ級監測設備為持續單/雙參數記錄或其他不能分類設備，它可連續記錄1個或2個生物信號，血氧飽和度通常作為監測信號之一。目前認為單純的血氧飽和度測定提供的信息有限，尚無足夠證據推薦將其作為OSA的診斷性評估。在某些情況下，如不能進行PSG或其他Ⅲ級設備監測，對夜間血氧飽和度監測并結合病史及查體，有助于提供重要臨床診斷信息和進行療效評估。上述4種等級類型的監測設備總結見表1。

表1 4種等級類型的監測設備比較

為了更好地界定所檢測的生理參數類型，便于細化分級標準，2011年美國睡眠醫學會發布了《睡眠中心外阻塞性睡眠呼吸暫停監測設備技術評價》，建立了SCOPER分類標準。它是以睡眠(sleep,S)、心血管(cardiovascular,C)、血氧測定(oximetry,O)、體位(position,P)、呼吸努力(effort,E)和呼吸(respiration,R)的首字母縮寫來命名。SCOPE分類法分別對以上檢測項目，劃分了5個不同等級，由此可對每種監測設備類型的6個檢測項目分別給予分級評價。此分類方法相對復雜，臨床上的廣泛應用還需時日。

3 PM應用指征

有無人員值守，是PSG與PM的顯著區別。雖然PM監測的環境要求較PSG大大減小，使患者更容易避免“首夜效應”，但是因無人值守可能發生機器故障、操作不當等問題不能及時發現，以致于數據丟失，造成檢查結果可信度下降。此外使用PM診斷OSA之前，須對患者進行全面的臨床評估，對于合并嚴重心腦血管疾病或高度懷疑合并其他類型睡眠疾病的患者首選的監測方式仍為PSG。患者的主訴癥狀可能與疾病的嚴重程度并不完全一致，因此詳細地睡眠病史資料調查，系統性地臨床評價分析是進行檢查之前必須進行的工作。這既可幫助選擇適宜的監測設備，也可提供更高效的診斷信息。

通過研究發現臨床評估高風險的OSA，PM的準確度、敏感度、特異度較高，而在低風險人群的診斷價值相對有限[3]。采用PM進行篩查診斷，假陰性結果可導致患者無法得到及時有效的治療，而假陽性結果會導致誤診及不必要的或者過度的治療。由于PM可能低估OSA的嚴重程度，陰性結果不能排除OSA的診斷。因此PM一般在臨床上用來對高度懷疑的中重度單純OSA患者進行評估，而不用來進行排除診斷。

在不同的臨床應用場景，應根據具體情況選用不同級別的PM監測設備。出于經濟、保險等方面的考慮，目前不推薦在無癥狀人群中進行OSA廣泛的人群篩查[6]。對于行動不便或病情特殊不適合睡眠中心內監測的患者，經專業醫生評估后，考慮需盡快啟動干預治療的情況下，可考慮應用PM。對于圍手術期應用PM指導診斷及預后分析來說，目前仍缺乏大樣本可信服的數據。Ⅱ級睡眠監測主要用于在成人及年齡較大兒童中進行OSA診斷；由于Ⅲ級設備可能出現遺漏低通氣事件，造成病情被低估或漏診。因此，Ⅲ級監測的使用主要是限制在Ⅰ、Ⅱ級監測不能進行的情況下進行。而Ⅳ級監測主要用于單純睡眠呼吸暫停患者的初步篩查，診斷則需結合Ⅲ級以上的設備監測結果。

4 PM臨床實施

PM應在睡眠醫師進行綜合臨床評估前提下，由經過專業睡眠醫學培訓的醫務人員實施或操作。應選擇有以下特征的設備：①與PSG設備已進行臨床驗證對照；②應至少可記錄氣流、呼吸努力和血氧飽和度信號；③設備制造符合標準，遵循醫療器械規范，軟件上應能提供原始數據和人工判讀功能。在整個監測過程中，應注意各生理指標采集質量，保證監測的準確性及安全性。對于所需的監測數據來說，應記錄包括在睡眠期間獲得的至少4 h的血氧及氣流在內的一整夜的數據量。對于PM結果陰性或不確定，但臨床高度懷疑中重度OSA的患者，應進行PSG監測。各級各類PM監測信號結果的判讀應遵循最新版的AASM判讀指南[7]。如進行睡眠呼吸監測或對呼吸暫停嚴重程度進行判讀，建議使用呼吸事件指數(respiratory event index，REI)，REI=(呼吸暫停的次數+低通氣的次數)/監測時間(h)；如果設備以腦電圖記錄睡眠或其他生物信號估測睡眠清醒狀態，可以以睡眠呼吸暫停低通氣指數來進行報告。在報告描述中，設備型號、氣流傳感器類型、心電圖或血氧儀監測的心率信號、呼吸努力傳感器類型(單、雙通道)、血氧飽和度等項目需詳細體現；若對體位、睡眠或清醒時間、鼾聲也進行了信號采集，也需在報告中描述。對于判斷是否符合OSA的診斷及嚴重程度評估，如尚不能根據監測數據明確，則需結合臨床病史決定是否進行PSG。最終結果的解讀及其診療方案的制定需由睡眠專業醫生指導實施。

5 總結與展望

隨著PM技術的進步以及臨床循證數據的增加，采用不同種類生物信號采集技術的PM設備越來越廣泛應用于臨床診斷OSA。需要考慮的問題有：①各級各類PM監測設備種類繁多，臨床應用時需明確了解設備的特點及局限性。我們可通過查閱本專家共識作出恰當合適的臨床決策。②雖然PM設備的便攜性大大增加，但仍需專業的技術人員對患者進行操作培訓與指導；監測完畢后仍然需要專業醫生的判讀與分析。脫離專業人員的監測值守，監測數據丟失的風險大大增加，從而使監測效率與成本升高。本專家共識的發布，進一步規范了睡眠監測及結果判讀的全過程，對臨床工作具有重要意義。③PM的使用導致病情程度被低估的風險大大增加[8]。由于一些PM并不監測睡眠時間信息，如果患者睡眠不佳或沒有進入快速動眼期睡眠，估測的睡眠呼吸暫停低通氣指數將較小，并不能真實反應病情的嚴重程度。各類PM由不同廠家制造，沒有統一的技術規范，彼時缺乏兼容性。對同一患者由不同的設備監測可能出現差異性明顯的數據[9]。通過此次專家共識的發布，也為這些設備制造廠家統一設備接口、建立數據共享提高了一個有利的契機。④由于PM的便攜性使睡眠監測的受眾顯著擴大，但對于一些特殊人群的應用仍然充滿了不確定性[10]。對于兒童、女性的睡眠監測仍需要針對性的研究。對于合并有心腦肺重大健康狀況的患者采取何種有效便捷的監測設備也需進一步探討。本專家共識在這方面可起到規范指南、畫龍點睛的重要作用。

綜上所述，目前可供選擇的用于臨床OSA診斷、評估及預后分析的方案仍相對有限。通過對本專家共識的深入解讀與應用，對規范醫療行為、降低醫療風險具有重要的臨床意義。隨著大數據時代的到來，給未來睡眠監測模式和睡眠疾病的篩查診斷帶來了機遇與挑戰。因此為促進睡眠醫學的深入發展，對相關臨床設備進行科學規范的界定及臨床指南的建立具有重要的現實意義。