陰道超聲對輸卵管妊娠的診斷價值及甲氨蝶呤與腹腔鏡治療效果比較

李洪梅，石少鳳，肖嫻靜

(1.安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院超聲科，安徽 蕪湖 241000；2.安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

在輸卵管妊娠早期，未發(fā)生破裂或流產(chǎn)時，臨床大多無明顯癥狀，診斷難度較大。超聲是診斷早期妊娠的主要手段，腹部超聲，具有掃描范圍廣，能確切觀察到腹腔積液量的優(yōu)勢，但腹部超聲探頭分辨率不高，難以準確顯示子宮及其附件，對輸卵管妊娠診斷率較低；而經(jīng)陰道超聲探頭頻率較高，達5.0～9.0 MHz，可清晰顯示盆腔內(nèi)組織情況，獲得高敏感性彩色血流信號，提高輸卵管妊娠診斷率[1-2]。對于確診的輸卵管妊娠患者，應及時采取藥物保守治療和手術(shù)治療，避免輸卵管破裂等不良事件的發(fā)生。甲氨蝶呤是治療輸卵管妊娠的常見藥物，其可抑制滋養(yǎng)細胞生長、繁殖，減少輸卵管妊娠的發(fā)生[3]；而腹腔鏡手術(shù)是治療輸卵管妊娠的常用方法，其可在腹腔鏡下切除輸卵管和胚胎[4]。但目前臨床關(guān)于甲氨蝶呤與腹腔鏡治療輸卵管妊娠報道較少，療效尚不明確。因此，本研究對陰道超聲在輸卵管妊娠的診斷價值及甲氨蝶呤保守治療與腹腔鏡治療效果進行分析，以為早期輸卵管妊娠的診斷和治療提供參考依據(jù)。研究結(jié)果報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性選取2017年6月—2020年6月我院收治的輸卵管妊娠患者94例，年齡20～41歲，平均(27.72±3.54)歲；體重45～74 kg，平均(63.72±4.44)kg；產(chǎn)次1～2次，其中1次生產(chǎn)的68例(72.34%)，2次生產(chǎn)的26例(27.66%)；孕次1～4次，平均(2.25±0.43)次，停經(jīng)時間30～65 d，平均(46.02±4.73)d；孕周5～10周，平均(7.29±1.20)周；壺腹部妊娠79例，峽部妊娠6例，傘端妊娠5例，間質(zhì)部妊娠4例。94例患者均接受陰道超聲(陰道超聲組)和腹部超聲(腹部超聲組)檢查，根據(jù)治療方式分為兩組，其中甲氨蝶呤組45例，腹腔鏡組49例。納入標準：①輸卵管妊娠符合《婦產(chǎn)科學(第9版)》[5]中診斷標準，并經(jīng)實驗室和超聲檢查證實；②生命體征平穩(wěn)，附件區(qū)包塊完整，無明顯腹腔內(nèi)出血；③自愿參與研究，并簽署知情同意書；④均有再次生育需求。排除標準：①合并卵巢囊腫或多胎妊娠者；②嚴重心腦血管疾病，或肝、腎等重要器官功能異常者；③人工授精或試管嬰兒等非自然受孕者；④嚴重精神性或神經(jīng)系統(tǒng)性疾病者。診斷標準：①宮腔旁有壓痛包塊(即妊娠物)；②有停經(jīng)史，伴或不伴腹痛、陰道流血；③尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)陽性或弱陽性；④宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮旁低回聲區(qū)。

本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1陰道超聲檢查 腹部超聲組需要充盈膀胱，取仰臥位，多切面掃查；陰道超聲組檢查前均排空尿液，取膀胱截石位，應用彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞DC-8和東芝Aplio300)及配套陰道探頭(頻率5 MHz)進行檢查，探頭涂抹適量耦合劑，套上避孕套，避孕套外部蘸取少量碘伏溶液，將陰道探頭緩慢置入陰道，至陰道后穹窿后，常規(guī)進行橫、斜、縱等全面掃查，仔細觀察并記錄子宮大小、宮腔附件、妊娠囊、內(nèi)膜厚度等情況。若遇到前傾子宮或腹壁腫塊患者，檢查時可適當墊高臀部，以便觀察異常附件區(qū)包塊和異常血流信號。保存所有影像學圖像，然后由本院2名臨床經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師進行疾病鑒定和評估，結(jié)論不一致時討論至一致方可確定。

1.2.2治療方法 甲氨蝶呤組采取非手術(shù)治療，以肌內(nèi)注射1 mg/kg甲氨蝶呤注射液[輝瑞(珀斯)私人有限公司，批準文號 H20140205，規(guī)格50 mg/2 mL]，5 d為1個療程。治療第 4天和第7天分別檢測患者血清中HCG水平，治療第7天HCG水平較治療第4天降低不足15%，則進入第2個療程；2個療程結(jié)束后，連續(xù)檢測3次血清HCG水平均降低且連續(xù)3次陰性，則提示可停止治療。腹腔鏡組采取腹腔鏡手術(shù)進行治療，患者全身麻醉后，應用腹腔鏡器械分別于臍輪上緣、兩側(cè)下腹麥氏點做5～10 mm切口，置入鏡體后，自患側(cè)輸卵管傘端電凝剝離鉤游離系膜至峽部，并切斷，切除患側(cè)輸卵管，電凝止血。

1.3超聲判斷輸卵管妊娠標準[6]①子宮內(nèi)無妊娠囊，而子宮內(nèi)膜增厚；②子宮旁見邊界不清混合性附件區(qū)包塊，或子宮旁可見妊娠囊。

1.4觀察指標 ①超聲表現(xiàn)：記錄陰道超聲和腹部超聲附件區(qū)包塊、宮內(nèi)假孕囊、卵黃囊、胚芽、心芽搏動等超聲影像學表現(xiàn)，以及診斷準確率。②治療情況：記錄輸卵管妊娠患者住院時間、HCG 恢復時間，腹痛發(fā)生情況。③再次妊娠情況：治療1年后，輸卵管妊娠患者再次妊娠情況。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1陰道超聲和腹部超聲對輸卵管妊娠診斷結(jié)果 陰道超聲檢查顯示宮內(nèi)假孕囊、附件區(qū)包塊、胚芽、卵黃囊、心芽搏動等超聲影像學表現(xiàn)的陽性率則分別為37.23%、94.68%、42.55%、47.87%、12.77%，高于腹部超聲檢查顯示的15.96%、76.60%、18.09%、26.60%、10.64%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；并且陰道超聲診斷準確率為92.55%，高于腹部超聲的76.60%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 陰道超聲和腹部超聲對輸卵管妊娠診斷結(jié)果Table 1 Diagnosis results of tubal pregnancy by vaginal ultrasound and abdominal ultrasound (n=94,例數(shù)，%)

2.2腹腔鏡和甲氨蝶呤組治療情況比較 腹腔鏡組住院時間、HCG 恢復時間明顯短于甲氨蝶呤組，腹痛發(fā)生率高于甲氨蝶呤組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 腹腔鏡和甲氨蝶呤組治療情況比較Table 2 Comparison of laparoscopic and methotrexate treatment

2.3兩組治療1年后再次妊娠情況比較 腹腔鏡組治療1年后宮內(nèi)妊娠率低于甲氨蝶呤組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組再次輸卵管妊娠比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療1年后再次妊娠情況比較Table 3 Comparison of repregnancy after 1 year of treatment between two groups (例數(shù)，%)

3 討 論

輸卵管妊娠指的是受精卵著床于輸卵管且生長發(fā)育的一種異位妊娠，也是發(fā)生率最高的一種異位妊娠，其危險性較高，可引起輸卵管破裂，導致大出血危及生命，因此需盡早診斷，以降低患者死亡風險，并予以適當方式進行治療[7-8]。經(jīng)陰道超聲是診斷輸卵管妊娠的常見方法，其較經(jīng)腹部超聲，檢出率較高[9]。本研究中陰道超聲檢查顯示宮內(nèi)假孕囊、附件區(qū)包塊、胚芽、卵黃囊、心芽搏動等超聲影像學表現(xiàn)的陽性率則分別為37.23%、94.68%、42.55%、47.87%、12.77%，高于腹部超聲檢查顯示的15.96%、76.60%、18.09%、26.60%、10.64%；并且陰道超聲診斷準確率為92.55%，高于腹部超聲的76.60%，提示陰道超聲診斷輸卵管妊娠的價值較高，與唐飛林[10]報道結(jié)果一致。這是因為陰道超聲探頭頻率較高，可獲得高敏感型彩色血流信號，清晰顯示附件區(qū)包塊、假孕囊等，從而直觀了解妊娠情況，但對于孕囊發(fā)育不佳者，經(jīng)陰道超聲可能不能清晰顯示胚芽、孕囊等典型聲像特征，導致發(fā)生一定的漏診、誤診[11]。

對于輸卵管妊娠患者，檢出后需要采取相應的方式進行治療，尤其是仍有生育需求的患者，需要采取保守治療方式保留生育功能[12]。甲氨蝶呤是保守治療輸卵管妊娠的藥物，可與二氫葉酸還原酶活性位點結(jié)合，減少四氫葉酸的生成，從而抑制嘧啶和嘌呤核酸的生成，阻礙DNA和RNA轉(zhuǎn)錄，引起滋養(yǎng)細胞分裂，造成胚胎死亡，終止輸卵管妊娠[13-14]。但該種治療方式雖然無需手術(shù)，但妊娠包塊吸收時間較長，住院時間較長，可能對多數(shù)患者而言經(jīng)濟、精神負擔較重；并且可能導致治療失敗，而甲氨蝶呤不僅會殺傷滋養(yǎng)細胞，對正常細胞也有殺傷作用，一旦治療失敗仍需手術(shù)治療，對患者機體創(chuàng)傷較大[15]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療已成為主流治療方式之一，其可通過切除患側(cè)輸卵管和胚胎組織達到治療目的[16-17]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組住院時間、HCG 恢復時間顯著短于甲氨蝶呤組，腹痛發(fā)生率顯著高于甲氨蝶呤組，說明腹腔鏡手術(shù)治療效果優(yōu)于甲氨蝶呤保守治療，但疼痛發(fā)生率高于甲氨蝶呤保守治療。這是因為腹腔鏡手術(shù)治療在切除患側(cè)輸卵管時，會對組織造成損傷，且需要反復電凝止血，從而引起腹痛[18-19]。并且，進一步分析兩組治療預后發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組治療1年后宮內(nèi)妊娠率顯著低于甲氨蝶呤組，但兩組再次輸卵管妊娠比較差異無統(tǒng)計學意義，說明腹腔鏡手術(shù)可引起術(shù)后妊娠率降低，可能原因為腹腔鏡組切除了一側(cè)輸卵管導致的。

綜上所述，陰道超聲對輸卵管妊娠的診斷價值較高，而甲氨蝶呤保守治療與腹腔鏡治療均對輸卵管妊娠有一定治療效果且各有優(yōu)勢，臨床可根據(jù)治療需求進行選擇。研究仍存在樣本量少，研究中心單一，治療后隨訪時間短等不足之處，可能一定程度上會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，后期可增加樣本量、延長隨訪時間進行多中心研究進行驗證。