中醫藥促醒治療的研究進展

余柳燕 雷 娜 郭沛鑫 解宇環

云南中醫藥大學，云南 昆明 650500

西醫學中的昏迷是指各種疾病引起的覺醒狀態、意識內容及軀體運動喪失的嚴重意識障礙，是高級神經活動的高度抑制狀態[1]。主要表現為完全的意識喪失，不能自由活動且對外界刺激無反應或反應遲鈍，但仍有呼吸與心跳[2]。70%的昏迷主要是中樞神經系統病變，即網狀系統-丘腦-大腦皮質系統發生結構性損害引起的，少部分為全身性疾病，即彌漫性腦功能代謝異常[3]。臨床根據刺激反應和反射活動將昏迷分為淺昏迷、中度昏迷和深昏迷[4]。總結發現其病理生理機制主要與神經遞質或突觸異常、腦代謝失常、顱內壓上升等有關。以上因素直接或間接損害中樞神經系統，影響神經沖動上傳，皮層無法維持覺醒狀態，故機體陷入昏迷。

中醫學中“昏厥”“昏聵”“昏蒙”及“神昏”等均是對昏迷的表述[5]。而傷寒、溫病、厥證、中風、腦外傷及各種腦血管疾病導致昏迷發生率逐年上升，長期處于嚴重意識障礙階段的患者，身體各系統并發癥也隨昏迷時長而增多，影響患者的治療和預后，增加致殘、致死的風險，嚴重降低了人們的生存質量。如何快速且有效的對昏迷患者進行促醒治療，降低致殘率及致死率成為一個迫切需要解決的醫學問題。

1 中醫病名

傳統中醫并無昏迷的提法，歷代醫家將其稱為“神昏”“昏厥”“昏蒙”“昏聵”“不省人事”等。《黃帝內經》中記載的“暴露不知人”首次論及到神識障礙，與西醫中昏迷的狀態相似，但無明確病名，《傷寒論》中提出了“譫語”癥名，《許叔微醫案》第一次提出“神昏”病名，至《傷寒明理論》時，才出現“昏迷”這一病名,但所指的神識障礙內涵廣泛，與西醫存在很大差異[6]。

2 病因病機

中醫學認為昏迷屬于心腦之證，心主神，精神意識思維活動均與其有關[7]，而腦為清靈之竅，在受到痰、瘀、熱、毒等病因侵擾時會出現清竅阻閉，神明失守，竅肢失用等表現[8]。《素問·調經論》云：“五臟之道，皆出于經髓，以血行氣，血氣不和，百病乃變生。”《素問·生氣通天論》云：“故圣人傳精神，服天氣，而通神明，失之則內閉九竅。”在上述關于昏迷的中醫認識中，明確指出機體氣血暢達，臟腑協調，機竅通暢才能使機體維持正常功能。昏迷的病因病機復雜，外感或內傷均可引起昏迷。目前認為其病因病機主要與涉及以下方面：①腑實痰熱中阻，氣血陰陽運行逆亂，腦神失養，肝氣上逆，閉阻清竅[9]；②腦絡受阻，自我調節功能紊亂，毒邪蓄積腦絡，上擾心腦，引起腦神失用[10]；③大量出血、出汗導致血瘀竅閉，津液虧虛，腦海失養，則竅絡阻閉，神明失守[11]；④多有濁痰，痰隨氣逆，或臟腑氣機閉塞，機體津液代謝失常，生濁痰，則蒙蔽腦竅[12]。 綜上所述，昏迷的病因病機主要與熱、毒、瘀、引起的氣機逆亂，蒙蔽清竅，或氣血陰陽虛耗，清竅失養有關。

3 促醒治療

中醫認為痰、熱、瘀等所致的清竅蒙蔽是昏迷的關鍵病因，而辨證施治是中醫治療疾病的基本原則。中醫常根據辨證論治原則，運用醒腦開竅法[13]、化痰開竅法[14]及活血祛瘀法[15]等對昏迷患者進行治療。除內服具有開竅醒神、活血化瘀、祛痰開竅等作用的單味藥物或復方進行治療外，針灸、艾灸、推拿、藥熨等體外治療手段也常有運用。

3.1 中醫藥物促醒

3.1.1 醒腦開竅藥 目前，臨床多內服具有開竅醒神功效的中藥進行促醒治療。其中麝香、冰片、蘇合香、安息香、石菖蒲等在臨床應用廣泛[16]。動物研究已證實單味開竅藥物因具有良好的血腦屏障通透性，單用可興奮中樞神經系統，發揮促醒作用[17]。與其它藥物協同使用時，除發揮自身功效外，還可增加藥物通過血腦屏障的含量及速度[18]。

除單味開竅藥物外，醒腦開竅類方藥包括安宮牛黃丸[19]、醒腦靜注射液[20]、清開靈注射液[21]、丹參注射液[22]及麝香注射液[23]等。其中，由安宮牛黃丸化裁而來的醒腦靜注射液是臨床常用的中藥注射劑，主要用于治療寒邪、痰阻、濕熱等引起的竅閉神昏之證。臨床研究發現復方發揮促醒療效優于單味藥，其中促醒作用主要與其清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦等功效相關。其發揮作用的機制主要有：①調控血腦屏障(BBB)通透性，促進藥物入腦，冰片、麝香、蘇合香、安息香及石菖蒲[24]等可通過減少BBB緊密連接、增加吞飲囊泡的功能、抑制BBB轉運蛋白、抑制離子通道轉運從而改變BBB通透性[25]，改變開竅藥物入腦的含量和速度，減輕腦損傷，維持大腦正常神經功能；②抗氧化應激、抗炎，麝香、冰片、梔子苷、牛黃及蘇合香[26]等具有抗氧化損傷，抑制炎癥因子表達的功效，可降低血小板聚集、腦含水量，提高腦組織超氧化物歧化酶活性，減輕皮質神經元損傷，發揮腦保護作用；③興奮中樞神經系統，石菖蒲、冰片及蘇合香可縮短巴比妥鈉所致的睡眠時間[27]，此外，麝香、石菖蒲[28]還可增加中樞神經系統遞質(5-HT、NE、DA)的含量。

3.1.2 活血化瘀藥 中醫認為顱腦外傷、腦梗死、腦炎等顱內疾病導致昏迷的基本病理機制與淤血互結，阻滯經脈，壓迫腦髓；津行不暢，諸邪膠結，化毒傷腦進而導致竅閉神昏有關[29]。治療應以活血化瘀、醒腦開竅為基本治則，應用具有活血化瘀、開竅通絡功效的藥物，如紅花、石菖蒲、赤芍等[30]。宋海鵬等人[31]在觀察活血化瘀法治療腦出血昏迷患者的療效研究發現，活血化瘀中藥組在臨床療效、血腫吸收速度及意識狀態改變情況均優于對照組。郭莎莎[32]在利用活血化淤復方治療重癥腦梗死時，治療組患者的神經功能評分、血液流變學指標及不良反應改善均優于對照組。研究證實了活血化痰藥物對淤血互結，阻滯脈絡，導致的竅閉神昏具有顯著的療效。現代藥理研究發現，活血化瘀藥物發揮促醒作用的機制與減輕神經元凋亡與損傷程度，減輕腦水腫、改善腦血流量，修復腦功能有關。此外，化痰藥與息風止痙藥物也在一定程度上發揮促醒作用。

3.1.3 化痰開竅藥 痰飲隨氣流行，內而五臟六腑，外而四肢百骸、肌膚腠理，機體氣機郁滯或陽氣衰微，運化津液停滯可導致多種疾病[33]。痰作為病因的同時也是病理產物，可引起機體出現多種病理癥狀或體征，故有“百病多由痰作祟”之說[34]。痰在不同臟腑經絡中的病理表現不同，但與痰邪最密切相關的唯有 “元神”,中醫認為痰濁蒙蔽清竅，則機體出現神昏、癡、癲、癇等神志異常表現[35],治療應圍繞化痰開竅為基本治則。應用具有化痰通竅功效的藥物，如牛黃、石菖蒲、半夏、膽南星、郁金[36]等，復方有安宮牛黃丸、至寶丹及蘇合香丸加減[37]等。王福榮[38]觀察依達拉奉聯合化痰開竅藥對急性腦梗死患者的療效，治療組患者痊愈率、療效評分及降低血脂療效均優于對照組。蔣躍文等人[39]發現化痰藥半夏、瓜蔞、浙貝母、石菖蒲可降低大鼠全血黏度、抑制紅細胞聚集并提高紅細胞變形能力，認為其降低血黏度的機理可能與降血脂及抗脂質過氧化相關。現代研究已證實，化痰開竅藥物發揮促醒作用的機制與降低血脂、減輕局灶性腦細胞水腫、改善血液循環、增加血腦供氧，發揮腦保護作用有關。

3.2 中醫針灸促醒 機體意識和認知功能的維持依賴大腦皮質層高級神經活動的完整性。臨床除內服中藥促醒外，體外運用針灸對昏迷的治療也取得一定療效。中醫運用針灸刺激腦部開竅要穴或特異性穴位時，可改善腦部血液循環，解除大腦皮層抑制，促進覺醒，同時產生的神經沖動激活大腦皮層，維持機體的覺醒。

3.2.1 傳統針灸 運用針灸刺激對神志疾病有特異性作用的腧穴及醒腦開竅要穴時，可直驅病所，改善腦功能，從而達到促醒效果[40]。臨床中關于針灸的治療包括針刺、刺絡放血、艾灸等[41]方面。在《針灸大全》中，針對中風或中暑導致的昏迷，可通過針刺人中、百會、中沖、合谷來發揮促醒作用[42]。因急性熱證誘發昏迷的患者，則可通過針刺脈絡，釋放淤血來促進患者清醒[43]。對于寒厥、氣厥、痰厥等各種厥證，則可利用艾灸法發揮溫陽理氣、活血的功效來達到促醒目的[44]。此外，針刺治療昏迷的報道中，還提及可通過刺激曲池、涌泉、內關、膻中等穴位來發揮促醒作用[45]。

3.2.2 電針 除常規針刺外，近年來，臨床運用電針或電刺激等手段對昏迷患者進行促醒治療時，發現可通過調控基因表達及腦內神經遞質水平，解除中樞神經系統抑制狀態，改善腦血流量,促進腦功能恢復，從而發揮促醒作用[46]。趙潔等人[47]利用電針觀察腦性昏迷患者時，發現疊加電針治療組患者神經功能評分、腦動脈血流速度、平均蘇醒時間均優于對照組。與常規針刺相比較，中醫的電針刺激將電刺激與腧穴刺激優勢相結合[48]，在治療腦性昏迷方面促醒作用較好。此外，臨床上在對昏迷患者進行針灸治療時，常與其它藥物協同發揮促醒作用，還可進一步增強促醒的療效。

3.3 藥熨 “藥熨”首見于《黃帝內經》，其中記載的藥熨主要用于寒痹與痛痹的治療[49]。將單個或多個藥物加熱后置于人體相應部位，借助其溫熱之功，將藥物的活性成分由皮膚滲透進入經絡、血脈之中，發揮溫通經絡、活血化瘀等功效即為藥熨法[50]。后世醫家將藥熨法不斷創新發展，衍生出陰陽熨法(即冷熱交替之法)、藥餅熨法[51]等，在優化操作方法等基礎上，對藥方組成創新，為臨床應用取得更廣闊的發展前景。

3.4 其它療法 除上述促醒治療方法外，運用中藥灌腸或直腸滴藥法、中藥霧化吸入、藥枕、放血、推拿[52]等也是中醫治療昏迷的傳統治法。而現代醫學針對昏迷促醒的治療策略主要以增加興奮性神經遞質、降低抑制性神遞及調節腦代謝等，同時輔以營養補充、護理支持、降低顱內壓以及改善腦循環等對癥處理。近年來，在促醒治療的臨床研究中，常將中醫辨證與西醫辨病相結合，將中藥單味藥或復方及中醫的體外療法聯合西藥治療腦出血、腦缺血、腦卒中、中毒等引起的昏迷，聯合治療療效及預后優于常規治療組。若中西醫合理聯用，在發揮各自優勢的同時，還可協同增效，減少不良反應。

4 總結與展望

昏迷病因多樣，發病機制復雜，雖然近年來促醒治療策略多樣，但仍無特異性的藥物或方法治療昏迷。近年來，開竅中藥在中樞神經系統類疾病研究中取得了一定的進展，但基礎研究多集中于單味藥為主，針對復方研究中促醒機制明確的研究較少；在臨床研究中，運用中藥復方聯合西藥進行促醒治療，僅以神經功能評分及清醒時長等單一指標作為評判標準，其促醒的機制仍然不明確。若在中醫辨證與西醫辨病相結合的基礎上，合理的將中藥與西藥聯合運用，利用開竅中藥復方多成分、多靶點、多途徑的優勢，可在西藥發揮作用的基礎上，減少毒副反應，協調增效。明確藥物調控中樞神經系統疾病的作用機制與信號通路，將充分擴大中西醫聯合的優勢，為臨床治療中樞神經系統類的疾病提供理論依。