運用調理肝脾法論治痤瘡臨證經驗

杜珍珍 錢 銳 屈文帥 陳思穎

1.云南中醫藥大學,云南 昆明 650000；2.云南省中醫醫院,云南 昆明 650000

痤瘡好發于青春期，是一種主要累及面部的毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性皮膚病，有研究發現95%的人會有不同程度的痤瘡發生，3%～7%的痤瘡患者存在遺留瘢痕[1]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚休d“汗出見濕，乃生痤痱……寒薄為皶，郁乃痤”[2]，故在治療中應重視對“郁”的理解，對此理論有研究認為“陽郁”存在于痤瘡發病的不同階段、不同證型[3]。也有學者在對此理論進行研究后，運用“五辨”理論解釋其中含義，將“郁”認為是痤瘡發病的一項核心病機[4]。肝氣郁結，氣機疏泄失司，痤瘡患者多訴有起病前后壓力的增大，郁結憂思不得發泄，肝氣久郁而化熱，久可助脾火，加之青年男女，情志易激，肝陽易亢，膽火易熾，肝膽火常兼夾濕熱瘀濁上犯頭面。孫龍和鄭瑋清[5]運用疏肝法治療青春后期女性痤瘡的臨床觀察顯示療效確切，且未發生藥物不良反應。

現代學者結合痤瘡患者多“濕熱體質”的特點，認為肝膽之火傷于脾，從而導致脾虛濕盛為本病的病機[6]。《諸病源候論·凡六十五論》指出：“脾主肌肉，氣虛則肌腠開，為風濕所乘；內熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉生熱也。濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡?！盵7]32《外科正宗》言：“蓋瘡全賴脾土，調理必要端詳?！盵8]均強調了痤瘡治療上應首要注重調理脾胃濕熱。后世諸多醫家對脾虛濕熱釀生痤瘡的病因病機均有不同的見解，治法多樣，但認識上基本與古代文獻記載一脈相承[9]。

脾土潤木，利其疏泄，肝木疏土，助其運化，痤瘡的發生與肝脾二臟關系密切：肝郁氣滯，郁而化火，可上蒸頭面，脾虛釀濕生熱，肝火夾濕熱循經上擾其面，致局部氣血壅滯，郁而成痤。結合現代人生活特點[10]，錢銳教授認為，痤瘡的發生多與飲食過于油膩、辛辣，喜冷飲等，易致脾失健運，濕熱內生相關，且由于疾病帶來的壓力增大，情緒失調等，易導致肝失疏泄，故從肝脾論治，解其“郁”結，對于改善痤瘡患者身心健康狀態具有明確可行性。筆者跟隨導師錢銳教授學習，臨床上采用調理肝脾法治療痤瘡屢獲良效，遂在此介紹其臨證經驗及典型醫案。

1 臨證經驗

錢銳教授從痤瘡病因病機的復雜性出發，強調痤瘡的治療應重視氣機升降的調暢，并結合現代人生活特點，即一則飲食結構主五味雜陳，肥甘厚味而易傷脾胃，二則社會競爭激烈，勞逸失度而易致肝失條達，故肝脾之治，存乎百病立法之先。錢銳教授根據臨床經驗，提出痤瘡之病證可分為下列四類。

1.1 肝經郁熱 痤瘡患者常因情緒抑郁，或平素性情急躁，導致肝脈受遏，久郁生熱，郁熱內蘊而發病。此證以脅肋兩側灼熱、脹痛，口干口苦，心煩易怒，舌紅，苔黃，脈弦數為臨證要點，循經發病則以兩側面頰及前額多見瘡點，《靈樞·病傳》言“病先發于肝，三日而之脾，五日而之胃”[11]，《金匱要略》述“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”[12]，明確指出了肝病傳脾的病理關系，治療可選丹梔逍遙散合益脾之品治以疏肝解郁，健脾和營。

1.2 脾經伏火 與陽熱之火不同，伏火緣由脾胃虛弱引起的氣機升降失常，郁滯而化火，故前者治療注重瀉火，后者則需散火。臨床中此證患者多見口唇周圍瘡瘍潰爛，伴心煩、口干唇燥等癥狀?！吨T病源候論·唇口病諸候·口舌瘡候》言“手少陰心之經也，心氣通于舌；足太陰脾之經也，脾氣通于口。臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也”[7]55，指出口唇周圍瘡瘍的發生與脾臟關系密切。此證治療重在升散脾火，同時兼顧調中理氣，標本得治。方選瀉黃散加減，《醫方集解》言瀉黃散治“脾胃伏火，口燥唇干，口瘡口臭，煩渴易饑，熱在肌肉”[13]，臨床用之每有良效。

1.3 中陽虛弱 此證患者常因飲食不節或偏嗜，或勞倦，或思慮，或外感濕邪、困擾脾陽，或素體脾胃虛弱等致脾陽不足，臨床可見四肢欠溫，納呆，倦怠，面色萎黃，喜溫飲，尿清等癥。中臟不足，陽氣鼓動力弱，痤瘡多見于胸背，紅腫不甚，色澤淺淡?！毒霸廊珪て⑽浮费浴吧浦纹⒄?，能調五臟，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食進胃強，即所以安五臟也”[14]，故謂補足中陽，五臟得益，治用理中丸加減溫中健脾。

1.4 久病瘀滯 久病者多虛，常生痰、致瘀，而“痰”病責之脾、肺、腎，“瘀”則肝、心、脾為損，是謂五臟氣機不暢，脈絡血行易滯成痰濁瘀滯，久則化熱。一來脾胃痰濕之邪停滯日久，阻滯氣機，氣血運行受阻，血瘀于脈絡；二來《臨證指南醫案》言“心境愁郁，內火自燃”[15]，氣血是情志維續的物質基礎，若思慮郁結，必然影響血運氣行，加之肝脾內火相結，則成“瘀熱”，延及面部則可見痤瘡，病久則難消，脈絡不通而作痛，瘡點、瘢痕多結塊，色晦黯，舌脈以舌質紫暗或見瘀點，脈細澀多見。錢銳教授認為瘀滯除，熱漸消，瘡自愈，強調“氣行則血行，氣滯則血瘀”，治療此證當以行氣解郁，清熱散瘀為法，方用自擬“散瘀解郁湯”，藥以柴胡、郁金疏肝行氣解郁，浙貝母、莪術、枳實、白芷消瘀散結止痛，瘀熱重者可加入赤芍、丹皮散瘀涼血，熱毒重者酌加炒梔子、白花蛇舌草、重樓等清熱解毒散結。

錢銳教授指出，痤瘡雖可分四證論治，然臨床病證多兼夾并見，治療需審度其勢，分辨輕重緩急，法需靈活多變，不拘一時，不拘一勢。

2 典型醫案

某女，26歲。2021年11月21日初診，以“面部痤瘡5月余”為主訴，患者言5月前因短時間內工作壓力增大，自覺情緒煩躁焦慮，面部逐漸出現淡紅色皮疹，大小不等，自行至藥店購買克林霉素軟膏等涂患處，2次/日，用藥后雖有好轉，但皮疹仍反復發作，時輕時重，遂來尋求中醫診治?，F癥見：面部泛發皮疹，以淡紅色丘疹為主，散在分布，前額、唇周為重，伴瘙癢，觸之輕微疼痛，部分創面上可見膿頭?；颊叱Ｗ孕袛D壓，可有少量黃白相見膿液排出，后面部遺留廣泛暗棕色色素沉著。就診時訴自幼喜食辛辣，口舌瘡瘍反復發作，時感口干欲飲，自發病以來飲食尚可，眠差，入睡難，早醒，睡眠約4～5小時/晚，大便偏干，1～2次/d，小便正常。舌紅，苔黃厚，脈數。末次月經：2021年11月1日至2021年11月4日，周期規律，量少，呈褐色，夾有血塊，經行腹痛，月經前后痤瘡明顯加重。診斷：痤瘡(肝脾失調，脾經伏火證)。治以疏肝運脾，清中散火，方選瀉黃散合理中丸加減。藥用：石膏20 g，炒梔子6 g，廣藿香10 g，防風10 g，荷葉10 g，干姜5 g，北沙參10 g，甘草5 g，白術20 g，白芷10 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g。3劑，兩日1劑，每日分三次服用。并囑清淡飲食，忌煙酒，每日以清水潔面，少化妝，養成良好的作息習慣。

2021年11月30日二診：自訴藥后面部痤瘡較前減少，已無皮膚瘙癢，兩日前夜間身穿薄衣外出后出現咳嗽、咽癢，稍感惡寒，無咯痰、發熱，情緒仍感煩躁焦慮，納眠可，大便不成形，小便正常。舌紅，苔薄黃，脈弦數。今患者伏火漸消，但肝郁猶存，又有風寒犯肺致咳，故治以疏肝健脾，祛風止咳，此外，患者經行腹痛，加溫經行氣止痛之品，方選丹梔逍遙散加減。藥用：醋滇柴胡10 g，白芍20 g，當歸20 g，川芎15 g，白術20 g，牡丹皮15 g，北沙參20 g，麩炒枳殼10 g，醋香附15 g，肉桂5 g，炒艾葉15 g，醋延胡索15 g，甘草5 g，郁金10 g，荊芥10 g，蟬蛻10 g，桔梗10 g。2劑，服法禁忌同前。

2021年12月12日三診：患者藥后感面部痤瘡新發明顯減少，自覺心情漸暢，面部僅留有少數色素沉著，已無咳嗽、咽癢。舌淡紅，苔薄黃，脈弦?；颊弑碜C已解，予二診方去荊芥、蟬蛻、桔梗。3劑，服法禁忌同前。1周后電話隨訪得知患者面部已無新發痤瘡，后患者未再來診。

按語：患者青年女性，平素喜食辛辣刺激，傷及脾胃，釀濕生熱，脾胃升降失序，伏火內生，又因工作壓力致肝郁氣滯，郁久化火，上蒸頭面，肝火夾濕熱循經上擾頭面，局部氣血壅滯，郁而成痤。方中干姜歸屬肺、脾等經，取其辛通之性，可化濕通絡，石膏、梔子清火除煩，又調暢脾胃氣機，共為君藥。肺者，其華在毛，在體合皮，皮膚腠理之病，當思肺經受邪，《醫宗金鑒》指出“肺經血熱……每發于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁”，故以北沙參易人參清肺益胃，防風、廣藿香升散脾之伏火，為臣藥，白術健脾燥濕，荷葉化濕涼血，白芷、白鮮皮、地膚子祛風燥濕止癢，共為佐藥，生甘草調和諸藥為使藥。諸藥相合，標本兼治，意在清肝熱、散伏火、理脾胃。二診患者伏火漸除，即可盡行疏肝解郁健脾之法，而無伏火內擾之憂，方選丹梔逍遙散加減，方中柴胡長于疏肝，暢達氣機，為君藥；肝為剛臟，體陰用陽，予當歸、白芍養血柔肝，共為臣藥；醋香附、郁金、川芎加強疏肝行氣解郁之功，牡丹皮化瘀涼血，北沙參清肺胃熱，白術健脾祛濕，枳殼與桔梗一升一降，為斡旋肝肺氣機升降之藥對，荊芥、蟬蛻祛風止癢消瘡，肉桂、艾葉、延胡索意在溫經止痛，共為佐藥；生甘草調和諸藥，為使藥。全方標本兼顧，意在先散伏火，再予調理肝脾、化瘀瀉熱、祛風止癢等法，同時結合起居調護，病自漸瘥。

3 小結

錢銳教授為云南省優秀青年中醫、第五批全國中醫臨床優秀人才研修項目培養對象，出生于中醫世家，慶齡醫藥第三代傳人，家學淵源，其結合二十余年臨床經驗，從肝郁結，脾火生角度出發，采用清肝熱、散伏火、補中陽、化瘀熱等治法，運用調理肝脾法辨證論治痤瘡，同時注重起居、飲食等調護，取得了良好的臨床療效。在此將其經驗總結如上，期待與廣大杏林同道進一步交流學習。