藥品集中帶量采購體系構建

□文/侯琳琳

（西安財經大學 陜西·西安）

［提要］2021年6月28日，第五批國家藥品集中采購擬中選結果公布，共涉及61個品種，節約費用550億元。我國的藥品集中采購已經步入常態化，初步取得一定成效，但在幾輪集采過程中也顯露出一些問題。本文從藥品集中采購的功能定位出發，結合推行過程中出現的問題，提出藥品集中采購建設的路徑和方向。

一、引言

交易成本的概念由諾貝爾經濟學獎得主、美國芝加哥大學科斯教授首次提出，并將其定義為“為獲得準確的市場信息所需要付出的費用以及談判和經常性契約的費用”。集中采購模式合并了同一地區多家醫院的藥品需求，醫藥生產企業在較高的需求水平下刺激供應，進一步增強生產的專業化，從而降低藥品的平均成本。在今天的中國，每天有90余萬家醫療機構，與5，000多家藥品生產企業就藥品采購問題進行溝通和交流，這其中重復浪費的資源數量可觀。以國家為單位的藥品集中采購，節約了醫療機構的采購成本，使得醫藥生產企業可以通過一次性集中交易獲得規模化的訂單，通過降低交易成本直接降低藥品的市場成本，使藥品供需雙方同時從中獲益。

從2018年開始的國家藥品集中采購目前已開展五批，人民群眾的用藥負擔減輕，醫保控費成效顯著，同時對公立醫院改革也有重要的撬動作用。藥品集采在取得重大成效的同時，各類矛盾性問題也浮出水面，本文對尚處于探索期的國家藥品集中采購政策的功能定位和改革路徑進行探究。

二、國家藥品集中帶量采購功能定位

藥品集中帶量采購政策就是要改變多年來三醫聯動聯而不動的局面。從本質上看，醫藥政策是醫保政策的延伸，藥品集中帶量采購的功能主要體現在醫保控費上，而政府將藥品集中帶量采購政策作為醫改的突破口試圖打破僵局。

（一）藥品的品種與范圍拓寬，可選擇性增加。從“4+7”試點到最近的第五批國家組織藥品采購的過程中，藥品品種不斷增加，從初期的31種增加到了218種，占公立機構全部化學藥品采購金額的30%。以自上而下權威引導的藥品采購的種類與規格有著很顯著的計劃性與階段性，不僅僅是普通的化學藥品，目前藥品集采已擴展到醫用耗材和中成藥，2020年11月，國家醫療保障局對冠狀動脈支架開展集中帶量采購工作，意向采購量為107萬個，占全國使用量的80%。同時，對開始“4+7”試點時由中標企業獨家供應的規則進行了改良，在第三批國家藥品集中采購過程中，對有11家及以上企業申請的藥品品種，最多允許有8家企業中標，以慢性病糖尿病的常用藥二甲雙胍口服常釋劑競標為例，同時競標企業達到了27家。這說明，越來越多的藥企紛紛加入了這場動態博弈，不僅增加了醫保局談判議價的可選擇性，更是增加了一線臨床醫生下藥用藥的可選擇性，最大限度地擠出藥價水分，更有利于人民群眾的安全與健康。

（二）政府統建統籌，可控制性增強。自20世紀90年代以來，發改委等政府部門為解決藥價虛高的問題，共進行了32輪調控，但是藥價卻不降反升，招采不合一、招標不帶量是其癥結所在。在過去不成熟的藥品集采過程中，廠商即便獲得了某一地區的藥品招采權，由于量價脫鉤，醫療機構往往會與企業進行“二次議價”，最終具體的銷售量還是要靠銷售人員與醫院進行協商，而這部分的銷售費用正是醫院灰色收入的主要來源。研究數據顯示，284家醫藥企業2018年的銷售費用總額超過2，400億元，其中有34家藥企的銷售費用占營業收入的50%以上。為了補齊這部分隱形交易成本，藥品企業在招采時給出的藥品價格往往虛高，遠超過其合理價格。自2018年國家醫保局成立以來，將原本分散的采購主體整合起來，統一總抓手，構建統一平臺，提高了對藥品市場的控制力，回歸采購的本質，憑借其代表著全國醫保參保者需求購買方的角色，以其卓越的談判能力和獨有的權威性，一方面推行量價掛鉤，以量換價，與廠商明確藥品固定的采購數量，以誘人的市場占有率擠出藥價水分，降低了藥品的銷售成本；另一方面通過嚴格規范公立醫院的行為，明確禁止其與藥品供應廠商非法交易，減少了過去藥品流通過程中普遍存在的“灰色收入”現象，極大程度地改善了藥品流通的環境。

（三）國家與企業良性互動，可持續性增強。一方面國家對藥企藥品的采購并非空手套白狼，而是在前期向藥企以不低于采購量30%的比例預付貨款，保證貨款及時回籠，維持企業資金正常運轉，降低企業的財務成本，進而使企業在現金流健康運轉的同時，能夠積極研發新產品。尤其是國家在藥品集采過程中，積極推進通過一致性評價的仿制藥替代原研藥，試點期間，原研藥銷量占比從33%下降到17%，聯盟擴圍后繼續下降到11%，仿制藥對原研藥實現有效替代，大大提高了企業研發的積極性，多個產品中選的某知名企業2019年研發投入39億元，同比增長46%，另一知名企業研發投入37億元，預計3年內將達到100億元。這推動了我國藥品企業結構改革，促進醫藥產業轉型升級，提高了國際競爭力，增加企業發展的原動力與可持續性，大大提高了廠商研發的積極性。另一方面在第二批國家組織藥品集中采購過程中改進了擬中選規則，新增并沿用了價格熔斷和價格保護機制，推動市場的良性競爭。新規則的出臺推動了國家與企業之間的良性互動，使國家組織藥品集中采購制度規則進一步完善，制度發展更加具有可持續性，實現多方利益最大化。

（四）各部門密切協作，可協同性增強。自從國家組織藥品集中采購以來，牽動的不僅僅是藥品企業的利益，還有政府機關、醫院機構、人民群眾不同主體多方面的利益，牽一發而動全身。各方為進行配合，推動協同治理，一個平臺，上下聯動，打出一套組合拳，在執行過程中，創造性地形成了“政府組織、聯盟采購、平臺操作”的工作機制，便于政府科學地制定和及時地監測政策，并根據反饋的情況改進和完善政策，加強政策實施的積極效果。在政府方面，2018年由國務院牽頭組建了國家醫療保障局，專門承擔起對藥品進行集中招標采購的職能，負責統籌決策、研究部署藥品集采，并組織開展試點工作。各個相關部門推進合作，建立起了跨部門協作的科學化工作機制，首先衛生部門和健康部門在推動中選藥品進入公立醫院、對醫務人員進行相關培訓方面做了很多工作；其次藥監部門在推進仿制藥質量一致性評價、打破原研藥的壟斷地位、對中標藥品進行常態化監督與檢查等方面做了大量工作。在醫藥方面，公立醫院實行藥品零差率銷售，根據中標價實時更新通用名藥品的醫保支付標準，鼓勵患者使用價格較低的中標仿制藥，打破對原研藥的盲目推崇，購買藥品不再是醫療機構的一言堂，醫院與藥企的利益鏈條由此切斷，“醫藥分家”得以實現。在醫保方面，以此為契機推動異地結算和醫保支付方式改革，促進醫保支付標準與采購價協同，通過多種方式激勵公立醫院主動使用中標藥品。對因規范使用中標藥品而促使醫保基金支出削減的公立醫院，節約部分按不高于50%的比例留給該醫院運營使用，推動醫療機構和醫護人員由被動向主動使用中選藥品轉變。

三、藥品集中采購建設路徑和方向

（一）厘清醫療服務價格體系，改革績效薪酬分配機制。國家藥品集中帶量采購政策將過去藥品流通中的灰色收入去除，但醫療機構和醫務人員的服務性收入并未隨之改變，藥品價格下降后，政府對公立醫院的財政補助不升反降，衛生醫療設施的更新換代難以為繼，醫務人員既得利益大幅滑坡，“以藥養醫”落幕后，應考慮以怎樣的方法平衡醫院與醫生的利益。20世紀80年代以來，我國公立醫療衛生體系開始進行市場化改革，而在醫療服務價格方面卻一直實施帶有強烈計劃經濟色彩的定價管制，使醫療服務價格一直處于偏低水平，導致醫生的行醫價值并不能從薪資中得以體現和回報，具有壟斷地位的公立醫療機構將壟斷定價能力轉移到藥品中以彌補醫療收入的損失，與公立醫院的公益性原則背道而馳。除此以外，為了完成規定的藥品采購量的使用，政府對醫院和醫生頒布了一系列強制措施。國家醫療保障局在2019年頒布了《關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》，要求醫療機構按照合同規定完成中選藥品的使用量，并根據其使用情況對醫療機構進行考核，若未能在規定期限內完成約定量，會按比例扣除醫療機構下一年的醫藥費用額度；而公立醫院會把接收到的壓力下放給醫生，要求每個科室完成一定的使用量，并根據完成度對醫生進行考核，并對非中標藥品的使用量進行限制，要求其小于一定比例，超額即扣費，與薪酬掛鉤，又因為藥采還處于初級階段，采購品種有限，在治療過程中，仍有藥品未被完全囊括到藥采體系，一線醫生為保持藥占比面臨著巨大的壓力，一邊是治病救人必要的配套設備，一邊是自己不升反降的薪酬，極不利于醫療機構的持續發展。醫生是各項衛生政策、衛生制度安排的最終執行者，是整個衛生體系之中知識最專業、占據信息優勢的一方，這樣一刀切的做法會干擾醫生對癥下藥，加深醫患之間的矛盾；又因為培養醫生的時間成本較長，就業后工作壓力大，薪酬水平與期望水平相比較低，個人價值實現的不公平可見一斑，不利于醫生隊伍的工作穩定性與積極性。

帶量采購解決了藥價虛高這個問題，但是醫院和醫生的服務性收費低這一問題并沒有進行配套改革，在改革中醫院和醫生利益有所受損，他們對于推進藥品帶量采購的積極性不足。因此，一方面國家應當大力推動公立醫院改革，通過財政收入對公立醫院搭構起差異性補償體系，厘清醫療服務價格體系，穩步提高醫療機構的合理收入；另一方面要對人進行改革，推動薪酬改革，提高醫生的陽光收入，保障醫生的收入水平與工作強度、勞動時間相符合。同時，應科學規劃、周密設計，聽取一線醫生的意見，把治病救人、選藥自由的權利還給醫生，選擇具有成本-效益的藥品，提高政策的合理性，豐富藥品采購的品種，統籌協調，防止一刀切，穩步漸進推行政策，營造良好的制度環境。

（二）加強數據平臺建設，促進信息共建共享。信息技術的發展改變了管理及服務模式，各地方政府已經探索建立起線上行政服務系統，多項事務已基本實現了足不出戶就可在線上操作和辦理。如果依靠大數據，不但能夠明確記錄過去各省份藥品的使用情況，更能預測未來的發展變化趨勢，為下一年度的藥品集采提供參考，避免浪費與不合理。絕大多數省級平臺還未接入醫療機構的HIS系統，與藥監、工信、醫保、價格等部門的信息系統之間也存在“壁壘”，彼此間的信息難以互聯互通，缺乏有效的信息反饋機制。此外，平臺結算功能在各省市的普及率還不高，屬于改革的盲區，一直沒有形成一套科學、合理的在線結算體系，一定程度上阻礙了醫保異地結算，不利于藥品集采的普及；同時也會拖慢資金的周轉效率，難以監測醫藥企業與醫院間的實際交易數值，不利于平臺監管采購。

大數據技術是平臺建設的技術前提和根本保障。首先，要打破原來的以省為單位的信息孤島，打通信息渠道，突破數據信息壁壘，構建一個互聯互通開放的電子數據服務平臺，開通運行藥品集采網上服務平臺，對異地結算、醫保支付等服務實現應上盡上、公開透明、全程在線，實現各部門之間信息的整合、集成與共享。其次，政府要基于大數據等智能化技術，對各地不同藥品使用數據進行多維度、多層次的深入分析，為各地提供差異化、個性化集采藥品供應比例，提升藥品集采供給的準確性和實用性，使政府的供給與社會主體的需求之間形成一種良性的動態調整的狀態。最后，推動國內各省份建立在線結算系統，確保資金流及時結算給醫療機構和藥企，使流通環節的資金流能夠有效周轉。

（三）保證藥品數量與質量，促進合理競爭。醫院若使用超量的非中標藥品，醫院下一年度的醫保額度將會減少，這一規定的出臺使得廠商的產品一旦未能中標，企業將面臨生存危機，所以部分廠商為了市場占有率不惜一切代價加入低價競標的博弈甚至低于成本價競標，而那些在成本控制、管線搭配、風險對沖上得天獨厚的大型藥品企業會沖擊到一些市場用量較小、價格偏低、生產品種單一的中小藥品生產企業，不利于藥品市場的健康發展。在長期競爭中，這些大型企業終將會壟斷藥品銷售市場和原材料市場，而在得不到有效監管的情況下，中標藥企可能會出現對藥品偷工減料、以次充好和生產不積極的行為，引發藥品的質量和供應問題，最終危害人民群眾的生命安全與健康。此外，根據市場供求原則，一些利潤較低卻是臨床上不可或缺的藥品出現了生產不積極甚至是獨家生產的局面，最后導致藥品短缺、無藥可用的情況。并且，多地出現了藥品配送供貨不均衡和對基層醫療機構的采購響應不積極以及對偏遠地區醫療機構的配送不及時的情況。

在進行帶量采購之前，政府首先要對藥品的成本和利潤進行詳實的調查，進行充分的市場調研，合理評估藥品的價格，設置中標藥品價格的底線，給廠商留下一定的利潤空間，保證企業健康運轉。同時，國家藥品監督管理局要全方位對藥品的質量和供應狀況進行監管，加大監督力度，采取公開曝光、撤銷掛網、拉入失信黑名單等措施遏制廠商的違信行為，一經查處，永不錄用，杜絕藥品質量不達標情況的發生，保障人民群眾的用藥安全，杜絕藥品安全事故的發生，以及避免出現藥品短缺的現象。此外，醫療衛生部門要對公立醫院內中標藥品的使用數量和庫存數量進行全程化監測，對藥品供應量進行動態調整，藥品監督管理局要對中標廠商藥品的生產數量和庫存數量進行不定時抽檢，建立監督懲罰機制，保證藥品供應充足，可及時、準確和有效地配送至基層機構和偏遠地區的醫療部門。

（四）智能化監管各利益主體的權力行為。藥品集中采購的利益鏈條長，涉及主體多，醫療機構、藥品生產企業乃至政府工作人員都有腐敗的風險與可能性，應對權力進行全程化監督。對于廠商來說，為了獲得足夠的市場占有率，會對醫療機構和政府工作人員進行賄賂，以期獲得最大利益；對政府工作人員來說，從國家藥品集中采購以來，國家醫保局憑借其權威性，不僅在藥品集采中扮演者購買者的角色，還是此過程唯一的監管者，地位獨一無二且缺乏有效監督，有產生尋租行為的風險；而對醫療機構和醫生來說，作為政策的執行者，為了補齊原來的“灰色收入”，仍有部分醫療機構鋌而走險，收受賄賂、欺詐騙保、騙取醫保基金的現象也時有發生，人民群眾的救命錢得不到安全保證。

在國家藥品集中采購過程中，需要有效約束和規范公立醫院、廠商和政府工作人員的行為。首先，未來要實現采購方和支付方的相分離，避免因行政權力過分集中而導致尋租；引入第三方采購平臺，建立GPO采購模式，促進公平交易。其次，健全法律法規，加大處罰力度，細化法律責任，構建社會多主體監督體系，對欺詐騙保現象實行零容忍；設立專門的醫保基金監管中心，對藥品集采的采購過程和執行過程進行全方位的監督，確保權力監督到位、履職到位。最后，運用大數據構建權力監督體系，建立對權力人的信息收集渠道，為醫生和政府工作人員配備可監管式的通訊手機，對他們的權力行為進行記錄并上傳，通過對數據進行監督和分析，及時發現并預警他們的違規行為，防止腐敗的發生。