經方辨治小兒情志病臨證體會

賈 慧 鈔建峰

情志致病是中醫學內傷致病理論的核心內容之一，七情致損，五志內傷，情志刺激超過了一定的強度、時長和性質從而導致情志疾病的發生[1]。隨著社會的發展，獨生子女、留守兒童和流動兒童的增加，社會競爭愈加激烈，父母管教缺失以及過早接觸影視媒體等問題，使小兒所處的社會環境因素發生了劇烈的變化，兼之小兒在心理上表現為神氣怯弱、心神不足，在受刺激后情志波動遠較正常人顯著，故小兒情志病發病率不斷增加，重視小兒情志病的防治日趨迫切。

經方或曰仲景之方，配伍嚴謹，用藥精簡，選藥精當，用之臨床，效如桴鼓。經方辨證謹嚴，全在隨證立法治方，寒溫并用者多，最利于兒科。因小兒生理上“稚陰稚陽”，病理上“易寒易熱”，故在小兒用方中，溫熱之劑，多佐苦寒、寒涼之劑，多佐辛溫。臨床上經方治療情志疾病的研究頗多，用于治療小兒情志異常類病證也具有明顯療效，且有不良反應少、無藥物依賴性等優勢。今以仲景之方，臨證加減化裁，分治小兒多例情志病證，現舉驗案及分析體會淺述如下。

1 小兒厭食癥

李某，男，5歲。2019年5月16日初診。主訴：不欲飲食1周。家屬訴患兒每因感冒后出現食納不香，常于每餐進食則心煩，躁擾不安，時有惡心，口苦咽干，口渴思飲，大便干結。曾多次在外院診治，效果不理想，遂到北京市西城區廣外醫院兒科求治于中醫治療。查體：患兒神情焦慮，默默不言，頭發枯萎，脘腹脹滿，按之柔軟, 舌淡紅，苔薄白，脈弦有力。診斷：小兒厭食癥，證屬少陽肝經郁熱，脾胃失和。治以和解少陽，理脾和胃。處方：柴胡6 g，黃芩5 g，法半夏5 g，黨參9 g，焦麥芽、焦神曲、焦山楂各6 g，香附6 g，薄荷(后下)3 g，炙甘草3 g。3劑，每天1劑，水煎服，每日3次。

2019年5月19日二診：患兒納食增加，大便正常，但仍時有脘腹脹，煩躁等，上方加青皮、夜交藤各6 g，繼服3劑后癥狀減輕，食欲正常。繼后1年余，本癥再發1次，仍投本方而收效，后未再復發。

按：小兒厭食癥是指小兒非疾病因素而出現較長時間的見食不貪、食欲不振、食量減少、甚則拒食的一種常見病[2]，歸屬于中醫“不食”“食不下”“不欲食”等范疇。近年來小兒厭食癥的發病率呈上升趨勢，尤其以1～6歲的兒童為多見。其病因較多，病機的關鍵在肝疏泄失司，脾失健運，胃不受納而成本癥。

本例患兒厭食癥反復出現于感冒之后，當屬于《傷寒論》中少陽病的厭食[3]。正如《傷寒論》第266條言：“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”。及《金匱要略》所言：“大便堅，嘔不能食者，用小柴胡湯”。故取仲景小柴胡湯和解少陽，方中柴胡氣質輕清，透達少陽之邪，配苦寒之黃芩清泄肝膽郁熱；法半夏和中止嘔；因甘能增滿，故去方中人參、大棗，用黨參、甘草平補中氣；焦三仙健脾和胃消食；加香附、青皮理氣解郁；薄荷宣郁升清；夜交藤除煩安神。諸藥寒溫共用，疏中寓補，共奏瀉肝補脾之效，使脾胃升降和調而愈。

2 小兒抽動障礙

王某，男，10歲。2019年6月20日初診。主訴：不自主眨眼1個月余。患兒于1個月余前因患眼病后出現眨眼、翻眼睛，初期家長未予重視，并訓斥之，但患兒不但未見好轉，且眨眼、翻眼睛日漸頻繁，有時搖頭，自訴心煩眼癢，食欲不振，睡眠較差，發病以來無大叫，無肢體抽搐，無發熱咳嗽等，二便調。患兒平素情緒易于緊張。體查：神清，精神緊張，發育正常，心肺、腹部、神經系統體查無異常，有不自主的、快速重復的眨眼動作。舌淡紅，苔白略膩，脈弦。外院曾查腦電圖示：兒童界限性腦電圖。診斷：抽動障礙，證屬脾虛肝旺。治以溫膽化痰，平肝健脾。處方：清半夏10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，枳實6 g，竹茹9 g，全蝎5 g，蜈蚣5 g，烏梢蛇10 g，鉤藤10 g，白芍10 g，夜交藤12 g，炙甘草6 g。5劑，每天1劑，水煎服。并囑咐家長不可訓斥小兒以及提示其眨眼和翻眼睛的問題，盡量緩解小兒的緊張情緒。

2019年6月25日二診：患兒癥狀明顯減輕，無翻眼睛，有時不自主眨眼，偶有搖頭，睡眠可，二便調。效不更方，繼服5劑以鞏固療效。后隨診1個月，仍以此方加減，癥狀消失，無復發。

按：抽動障礙又稱為多發性抽動癥，臨床表現不自覺的眨眼、皺眉、喉中怪聲或口中穢語等為特征，該病目前發病率和復發率都逐年增加。中醫藥在治療抽動障礙方面有一定的優勢[4]。該病以肝風內動為病機之核心，脾土虛而肝木乘之，風動則上干頭目，諸癥遂生。

本例患兒平素易緊張，受訓斥或驚嚇則癥狀加重，素體膽氣虛寒。不自主眨眼、翻眼睛乃肝風之象，如《小兒藥證直訣》曰：“風動則上干頭目，目屬肝，風入于目……故目連扎也”。食欲不振，舌淡苔白略膩乃脾虛之象，心煩乃痰熱內擾所致。故選用溫膽湯加減化裁治療，該方系從《金匱要略》之橘皮竹茹湯合半夏加茯苓湯增減而成，方中二陳湯之半夏、陳皮、茯苓健脾祛痰和胃，枳實、竹茹化痰清熱，全蝎、蜈蚣、鉤藤、烏梢蛇以平肝熄風、祛風止痙，白芍養血柔肝，夜交藤養心安神，甘草調和諸藥。全方組方嚴謹，共奏健脾疏肝、安神祛風之功，故臨證獲效。

3 小兒睡眠障礙

劉某，男，2歲半。2019年11月22日初診。主訴：夜間易驚醒3周，家人訴患兒3周前受驚后出現夜寐不安，有時啼哭不止，伴有煩躁好動，汗多，大便干，尿頻色黃，無嘔吐，無發熱咳嗽，胃納可，白天睡眠尚可。查體：精神可，發育正常，唇干紅，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，心肺未見異常，腹脹，神經系統查體無異常。舌尖紅苔薄白，脈弦滑。診斷為：夜啼(睡眠障礙)，證屬少陽樞機不利，郁熱化火。治以疏肝解郁，鎮驚安神，予以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：柴胡 6 g，黃芩6 g，清半夏6 g，黨參6 g，茯苓12 g，桂枝6 g，制大黃5 g，生龍骨(先煎)10 g，生牡蠣(先煎)10 g，干姜3 g，珍珠母(先煎)10 g，炙甘草6 g。5劑，每天1劑，水煎服為100 ml，每日2次。

2019年11月27日二診：服藥后患兒癥狀減輕，夜寐有好轉，大便偏稀，守前方改制大黃3 g，加夜交藤6 g，繼服7劑而告愈。

按：兒童睡眠是一個重要且動態的過程，影響著健康和發展的許多方面[5]。睡眠障礙是指在睡眠過程中出現的各種影響睡眠的異常表現，兒童睡眠障礙包括入睡相關障礙、睡眠晝夜節律紊亂、異態睡眠(睡驚癥、夢魘、睡行癥、遺尿癥、磨牙)等，近年來已引起重視，調查研究發現兒童睡眠障礙的發生率有增高趨勢[6]。中醫辨證論治兒童睡眠障礙，有較好的臨床療效。

本例患兒年幼，臟腑嬌嫩，屬于小兒睡眠障礙中的睡驚癥，其病位主要在膽，基本病機是膽氣虛弱，易受驚恐，驚則傷神，致心神不守，出現易驚夜啼之癥，少陽樞機不利，肝經熱盛、熱擾心神，則見煩躁好動、多汗的表現，大便干、舌尖紅等表現亦為郁熱化火之象。故本案治療以柴胡加龍骨牡蠣湯以平肝潛陽、寧心安神，使肝氣不致升發太過，調理臟腑陰陽。方以和解少陽樞機之小柴胡湯為基礎方，助樞機運轉，加桂枝、半夏辛散透達，行郁結之氣，輔以大黃以通腑泄熱，根據“心驚必鎮，神離需安”的原則，予龍骨、牡蠣、珍珠母以鎮驚安神，夜交藤、茯苓以健脾安神，黨參扶助正氣，使邪不內傳，甘草調和諸藥。諸藥配伍，使氣機暢通，邪熱得以宣泄，共奏疏肝解郁、通調三焦和鎮驚安神之功，病機相合，故疾病得愈。

4 考前緊張綜合征

陳某，女，12歲。2019年11月2日初診。主訴：考試前經常情緒緊張伴頭痛反復3年余。患者現為初中一年級學生，自訴從小學起每遇考試即出現情緒緊張，初期時僅僅是頭暈心慌等，經過放松和休息可以緩解，家人也未予重視，升入初中后，學習壓力較前增加，考試前一段時間就擔心學習成績不佳，出現情緒高度緊張，甚至頭痛頭昏，煩躁不安，食欲不振，食少，有時腹瀉腹痛，失眠多夢，思維反應遲鈍，記憶力下降，患者月經初來，近2個月來月經量少，伴有痛經，手腳涼。本次又因臨近期中考試，出現上述癥狀。現癥見：情緒低落，心煩，頭痛，入睡困難，甚至整夜難眠，難以安心備考，食欲差，大便偏稀，手腳涼，經期紊亂量少，時有下腹痛，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。心理社會因素：患者平素性格內向，學習努力上進，交際少，父母要求嚴格。診斷為：考前緊張綜合征，證屬脾虛肝郁。治以健脾益氣，疏肝解郁，予以小建中湯、甘麥大棗湯和四逆散加減。處方：桂枝6g，白芍12g，柴胡6 g，枳殼6 g，茯神12g，炒白術10g，炙甘草6g，飴糖15g，生姜5 g，浮小麥15 g，大棗15 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。并囑其父母對患兒進行了言語疏導，給予適當的安慰和鼓勵，使其思想放松，幫助克服考前過分緊張的狀況。

2019年11月9日復診，患者服藥后緊張狀況減輕，頭暈、心煩及失眠等癥狀好轉，諸癥改善，效不更方，再進7劑。后隨訪一段時間，患兒心理素質也有了一定的改善，考前緊張情況已不明顯，臨床痊愈。

按：考前緊張綜合征是指考生在考試前一段時間內因過度疲勞、緊張、壓力過重等原因而出現的一系列病癥，嚴重影響學生的身心健康[7]。西醫將該病歸入廣泛性焦慮范疇，常給予口服小劑量抗焦慮藥，雖有一定療效，但不良反應諸多。中醫學可將該病歸屬于“郁證”“百合病”“不寐”等范疇[8]，中醫認為“思出于心，而脾應之”，考生在考試應激狀態下出現焦慮、思慮太過，“思傷脾”，使脾主運化、升清的功能失職，導致氣滯或氣結，從而出現食欲不振、納差食少、頭暈等癥狀。謀慮傷肝則木失條達，肝郁則氣滯，陽氣被遏，失于溫煦，于是出現手足冰涼。《普濟本事方》：“久視傷血，血主肝，故勤書則傷肝”，而女子以血為本，以血為用，肝血傷則月經紊亂量少、痛經，虛火上炎則見心煩、頭痛、失眠等癥。該案以小建中湯溫中補虛，調治脾胃，四逆散疏肝解郁，調和肝脾，并合用甘麥大棗湯以補心養肝，益陰除煩，寧心安神。三方合用，則肝氣得疏，中氣得健，氣血生化有源，陰陽通調，則精神乃治。

5 小結

小兒情志病也歸屬于心身疾病，與情志心理及社會因素等密切相關，情志因素在小兒疾病的發生發展中起著重要的作用，且受刺激后情志波動遠較成人顯著，更易導致相關疾病的發生，正如萬全在《育嬰家秘》中所說：“小兒神氣怯弱，心藏神，驚則傷神，腎藏志，恐則失志，大人皆然，小兒為甚也”。

經方治療情志病具有悠久的歷史。張仲景《傷寒雜病論》所創六經辨證雖為外感熱病而作，但有許多經方被運用于內傷雜病的治療，而且還記載了許多情志疾病，如“梅核氣”“百合病”“不眠”“臟躁”等。經方辨證重視審因論治，創立情志疾病的辨證論治，許多經方如柴胡劑、酸棗仁湯等至今在治療情志疾病時仍被廣泛運用[9]。對于治療小兒情志疾病，經方隨證立法，寒溫并用，尤其適宜于小兒“稚陰稚陽”和“易寒易熱”的生理病理特點，且其藥少而精，辨證處方常能取得較好的療效。以上小兒情志疾病驗案雖不能與《傷寒雜病論》中情志或精神異常的條文中所述病癥直接對應或等同，但按照經方辨證，有是證用是藥，靈活運用經方，可以緩解甚至治愈小兒情志病。因此，臨床應用經方治療小兒情志病，既要按照“但見一證便是，不必悉具”，又要能“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，靈活運用經方，師古而不泥古，抓其主癥，切中病機，對經方辨治小兒情志病會有更深的認識和更好的療效。