張智龍教授運脾泄濁方治療高尿酸血癥經驗探析*

王漫，丁婭杰

（天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120）

隨著生活水平的提高和社會壓力的增大，高尿酸血癥的發生率日趨增高，且不僅發生于中老年人，其年輕化及兒童化也日趨明顯，嚴重威脅著人們的身體健康和生活質量[1]。張智龍教授臨證重視調理脾胃，擅長從脾論治糖尿病及其并發癥、高尿酸血癥等代謝性疾病，從醫執教30余年，形成了獨特的代謝性疾病辨治體系，提出“脾虛濁盛是高尿酸血癥的核心病機，運脾泄濁是治療高尿酸血癥的基本大法”，創立了“運脾泄濁方”。

1 辨因析位，責之于脾

古代醫學論著中并無高尿酸血癥一詞，而《名醫別錄》《格致余論》與《張氏醫通》中雖有痛風記載，但與今世之痛風卻非一病[2-3]。因患者多以肢體重著疼痛來診，故中醫歸其入“痹癥”范疇，多有肥食豪飲之好，且形體肥腴，臨床或有肢節疼痛，或并無不適之癥僅于體檢后方知。明代醫家張三錫認為：“痛風，即《內經》痛痹，上古多外感，古云三氣合而為痹。今人多內傷，氣血虧損，濕痰陰火流滯經絡，或在四肢。”中醫認為，高尿酸血癥的發生多由飲食不節、臟腑不和、年邁體衰、腎臟虧虛所致，病因為在此基礎上過食海鮮肥甘致脾胃運化失職，濕濁蘊熱成痰，阻滯氣血而為瘀，遇過勞或外感誘發濁聚氣逆瘀阻成而發病[4]。

現代研究表明，高尿酸血癥多與痛風相關，但兩者并不等同[5]。痛風是指單鈉尿酸鹽沉積于骨關節、腎臟和皮下等部位，引發急慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，只有當尿酸鹽在機體組織中沉積下來造成損害才出現痛風。同時，痛風也不僅發生于足部，可發生于第一跖趾關節、足背、足跟、踝關節、膝關節、腕關節、指關節、肘關節等表現為痛風性關節炎，還可發生于腎臟形成痛風性腎病、腎結石，以及皮下痛風石等，發病可為急性、間歇性、慢性，也有的患者終身無癥狀[6]。為防止上述各種急慢性炎癥和組織損傷的發生，減少患者不必要的病痛，積極治療高尿酸血癥這一初起之異常代謝，可收到“未病先防，既病防變”的效果。

脾與胃同居于中州，脾以升為健，胃以降為順，唯有脾胃升降運化調達，方可升降相因、燥濕相濟，人體氣血才能化源充足，中州氣機才能升降有序。正如《醫學求是·張叔和觀察太夫人中風證》云：“中氣不立，則升降無權……中氣無主，樞機終塞。”張智龍教授認為，脾虛則濕盛，濕盛則濁瘀由生；此脾虛為本，濁盛為標，脾虛濁盛是高尿酸血癥的始動因素和核心病機，濕、瘀、濁、毒既是病理產物，亦是致病因素。在體虛勞倦、外感風寒熱邪、攝入嘌呤過多而飲水較少、或飲用大量碳酸飲料等激惹因素作用下，脾胃升降運化功能失常，清不得升、濁無以降，清濁不分、清流濁滯，因虛致濁，由濁致瘀，濁瘀膠著為毒，濕、瘀、濁、毒膠結作祟于臟腑血脈而致血尿酸水平升高。故遣方施治重視調理脾胃，自擬運脾泄濁方以運脾化濕泄濁、逐瘀排毒達到降低尿酸目的。

2 法不拘常，補瀉兼施

諸家臨床辨證多分為虛實兩端，實者為血瘀夾濕或濕熱痰濁內蘊，虛者多為脾腎或肝腎不足，治法則為補腎健脾利濕或清熱利濕或活血通絡[7-11]。張智龍教授認為，今時之人多患此病，皆因膏粱厚味飲食失常傷脾有關，以體胖便溏者居多，腎傷者并不易見，恐多因當今生活條件改善，幼時起即過食肥甘之味，且生活、學習、工作等社會壓力日趨增高，人們多有思慮過度之虞，如此種種皆可導致脾虛。脾虛則氣血生化乏源，肢體諸節失于濡養故倦怠乏力，頭竅失養則頭昏沉，濕濁困于肢節則酸痛，脾虛不運，清氣不升則便溏，濕濁流注下肢日久則足部關節腫痛。因虛釀濕、濕聚成痰、因痰致瘀，濕、痰、瘀交雜日久，終釀濁毒，膠結血脈，侵犯人體而成此病，虛實夾雜，故治療萬不可單專于補或妄加化瘀泄濁，唯補不瀉則濁毒叢生，唯瀉不補則徒恐傷正，而當運脾泄濁兼施，運脾以防濁毒生成，泄濁以促濁毒排泄。

3 運脾泄濁，合以成方

運脾泄濁方由黨參、川芎、茯苓、萆薢、土茯苓、蒼術、澤蘭、車前子、薏苡仁、黃連、山慈菇、丹參、威靈仙、延胡索、桃仁、土鱉蟲組成。其中黨參健脾益肺、調運中氣，且不燥不膩；川芎辛溫走竄，走而不守，能上行頭巔，下達血海，外徹皮毛，穿通四肢，為血中之氣藥；兩藥為君以增加機體排出濕、瘀、濁、毒的推動力。臣以茯苓、萆薢、土茯苓、薏苡仁健脾化濕、燥濕，減少體內濕邪的產生從而減輕濕邪的質量和來源；濕阻易化熱，故臣以性淡滲之澤蘭、車前子、薏苡仁清熱化濕以暢通道路；臣以威靈仙通行十二經，祛表之風、化里之濕而通絡止痛。佐以黃連、丹參、山慈菇以防濕、瘀積久化熱。水不化則氣難行，氣不行則血易瘀，濕盛日久或反復發作難免傷及氣血，導致瘀血停滯。故使以延胡索、桃仁、土鱉蟲行血中瘀滯而暢道路，使濁毒有路可出。全方合用，使中州運而泄濁動力充足，濕、熱化生乏源，瘀、毒排出之路得循且暢通。

運脾泄濁方中雖大部分藥味經現代研究證實具有降尿酸作用，其作用機制或為抑制尿酸生成[12-13]，或為促進尿酸排泄[14]，亦或兩者兼有[15-16]，但全方并非是因此羅列而成。中藥復方治療疾病具有多靶點、多環節的網狀藥理作用。縱觀此方，多為運脾化濕泄濁之品，亦不乏調上焦、暢下焦之味，意在穩固中州脾這一氣機運化之樞紐地位，進而暢通三焦，三焦疏泄如常，異常代謝產物生化乏源并有路可出，升高之尿酸才得降低如故。如方中黨參健脾益肺，合茯苓等健脾之味，使得脾氣調暢，上可散精于肺，下可輸精于膀胱；又如車前子清熱祛痰、滲濕利尿，上可清肺，下可通利膀胱，以暢通道路令濕熱得出。

何為“運脾”，此詞并非張智龍教授首創，初由江育仁先生[17]提出，認為“欲使脾健，則不在補而貴在運”，首現于兒科[18]，推廣于婦科[19]、內科[20]等疾病，其關鍵在于“運”，非單指令脾氣得健，亦旨在調動其自身積極運化之功能，以求生息運轉不窮；同時，“運脾”并非專注于脾，脾居中州，上可承肺，下可啟腎，心神、肝血亦與之密不可分，從五行而言，五臟之間的生化制約更是顯而易見。唯有脾之運化功能正常，五臟功能才得順利運轉，水谷精微方能正常輸布，氣機氣化方可如常，人體方可獲健康無疾。諸藥合用，補瀉兼施，升降共調，潤燥同用，故得溫而不燥，補中虛，行氣滯，暢道路，滲濕邪，泄濁瘀，使中州運而避濕邪化生之源，下焦暢令濁毒有路以出，濁瘀泄而不增傷正之機，從而運脾泄濁，使升高之尿酸得以復常。

4 典型病案

患者男性，13歲，2019年9月20日來診。訴左足踝疼痛難忍1 d，局部未見紅腫熱象，時倦怠乏力，納可，平素寐安，昨夜因疼痛無法安睡，大便溏，每日1行，小便調，舌暗淡，苔黃膩，脈沉滑。患者體胖，平素喜食肥甘、碳酸和含糖飲料，但飲水不多且運動量少。門診查足踝局部X線光片未見明顯骨質異常，查腎功能示血尿酸為547 μmol/L。西醫診斷：高尿酸血癥。中醫診斷：痛痹證；辨證：脾虛濁盛證；治則：運脾泄濁，清熱解毒。處方：運脾泄濁方：土茯苓60 g，萆薢 20 g，黨參 15 g，茯苓 20 g，薏苡仁 30 g，澤瀉 20 g，黃柏 15 g，蒼術 15 g，車前子 30 g，威靈仙20 g，赤芍 15 g，川芎 15 g，桃仁 15 g，延胡索 15 g，土鱉蟲 10 g，山慈菇 10 g，百合 15 g，伸筋草 15 g，透骨草15 g，每日1劑，水煎，早晚分服，囑患者多飲水（每日≥2 000 mL）且適當減少肉類食物及飲料攝入，無需限制其他飲食量及種類。1周后復診，訴左足踝疼痛服藥1劑后明顯緩解，3 d后疼痛全消，倦怠乏力之癥緩解，納可，寐安，大便仍不成形，每日2～3次。原方去百合、伸筋草、透骨草，繼續服用1個月。2019年11月22日復診血尿酸已降至309 μmol/L，自覺精力充沛，無疼痛之癥，納寐可，大便成形，每日2行，小便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦。停藥，囑平素多飲水，適當增加運動量，3個月后隨訪患者無臨床不適感，查血尿酸316 μmol/L，波動在正常范圍內。

按語：此患者來診時左足踝疼痛難忍，除倦怠乏力、大便溏外無其他自覺不適之癥。張智龍教授認為，患者舌暗淡，苔黃膩，脈沉滑，一派脾虛濁盛兼瘀熱之象，脾虛則氣血生化乏源，肢體諸節失于濡養，再加濕濁困于肢體故倦怠乏力，瘀熱濁毒困于足踝則局部疼痛。患者雖血尿酸明顯高于正常范圍，但影像學表現并未見骨質異常，故不考慮痛風性關節炎，考慮其年幼病淺尚未形成痛風石；脾虛失運，清氣不升則便溏。速治以運脾泄濁方以運脾泄濁、逐瘀排毒治其病本；苔黃提示體內有熱，酌加伸筋草、透骨草以清熱解毒利關節而止疼痛之標；酌加百合清心安神。服藥3 d而痛止，服藥2個月而獲全效，并囑患者戒除飲食不節、惰于運動等傷脾之舉。

5 結語

張智龍教授法不拘常，審證求因以治其本，采用運脾泄濁法，從脾虛濁盛入手，運脾調脾、化濕化瘀、泄濁排毒，臨證自擬運脾泄濁方補其正而泄其瘀，治療高尿酸血癥效佳。此法適用于脾虛濁盛型高尿酸血癥，無論男女、何年齡階段，療效皆可，且除要求多飲水（每日≥3 000 mL，少年兒童當酌情減少）外，無需刻意限制飲食種類及數量。臨證表明，凡脾虛濁盛之糖尿病、高脂血癥、高黏滯血癥、高膽固醇血癥、高血壓病、肥胖癥等疾病，以及頭痛、眩暈、胸痹等屬于脾虛濁盛者，用之皆可取得良效。同時需告知患者服用此方后可能出現大便次數增多現象，勿需擔心，大便每日2～3行對人體更為有益，此亦為邪有出路之象，因桃仁等活血化瘀藥有間接的泄濁通便作用，可使濕、瘀、濁、毒經腸道由糞便排出，形成有益于人體的良性循環。

此方創立的初衷在于調節脾虛濁盛之體，從根本上杜絕高尿酸血癥等代謝性疾的發生，若逢痛風性關節炎或痛風性腎病急性發作，為盡快緩解疼痛，建議口服秋水仙堿片合吲哚美辛片或其他對癥藥物，并大量飲水以促進尿酸的排出以治其標，配合此方以調其本。張智龍教授廣讀醫書，博采眾長，融匯醫理，臨證治療高尿酸血癥注重調理脾之運化，順其本身生理特性而立法組方用藥，遵從機體的運行規律辨證施治，三焦同調，濕瘀濁毒并治，以祛病療疾，故可創新立異，取得臨床佳效。