李志道教授分經(jīng)論治頭痛臨證經(jīng)驗(yàn)采擷*

郭孝偉，耿強(qiáng)，李志道

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

頭為“諸陽之會”，分布有錯綜復(fù)雜的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，臨床上治療頭痛時經(jīng)常按照頭痛的不同位置，依據(jù)各經(jīng)的循行線路，根據(jù)歸經(jīng)選取引經(jīng)藥，直接使藥物到達(dá)病所，增強(qiáng)藥物治療頭痛的療效。引經(jīng)藥，又稱“引藥”，是指在處方中起向?qū)ё饔茫芤I(lǐng)其他藥物直達(dá)病所或?qū)C(jī)體某經(jīng)絡(luò)或臟腑有特殊作用的藥物，故曰：“引經(jīng)之藥，方劑中用為向?qū)В瑒t能接引眾藥，直入本經(jīng)，用力寡而獲效捷也。”[1]《中醫(yī)藥學(xué)高級叢書·中藥學(xué)》指出：“歸經(jīng)是指藥物對機(jī)體的選擇作用，即某藥對某臟腑經(jīng)絡(luò)有特殊的親和作用，因而對這些部位的病變有主要和特殊的治療作用。歸經(jīng)不同，藥物的治療作用不同，歸經(jīng)指明了藥物治病的適用范圍，也就是藥效所在。”[2]書中所述尤指用藥，針灸雖可應(yīng)用這一理論，但是又有著它的特殊性和局限性，不能夠機(jī)械套用此理論來辨證選穴。首先，歷史源流中未明確提出某部位頭痛所需用的專經(jīng)專穴；其次，頭部經(jīng)絡(luò)復(fù)雜，分布范圍局限，很難確定某一部位疼痛所屬的經(jīng)絡(luò)及穴位；再者，依據(jù)現(xiàn)代解剖生理學(xué)的知識，頭痛機(jī)制復(fù)雜多變以及患者心理焦慮等問題很難確定疼痛的具體部位。綜上，李志道教授認(rèn)為針灸教材中運(yùn)用歸經(jīng)理論治療頭痛完全采取按疼痛部位進(jìn)行分經(jīng)診治是不準(zhǔn)確的，需要結(jié)合經(jīng)絡(luò)實(shí)際分布規(guī)律選穴方能取得明顯療效，筆者有幸跟隨李志道教授門診學(xué)習(xí)，茲將分經(jīng)論治頭痛之體會陳述于下。

1 分經(jīng)論治頭痛源淵

《靈樞·厥病》曰：“厥頭痛，項(xiàng)先痛，腰脊為應(yīng)，先取天柱，后取足太陽。厥頭痛，頭痛甚，耳前后脈涌有熱，瀉出其血，后取足少陽。”初步提出了根據(jù)頭痛的不同部位分經(jīng)取穴的原則，為后世分經(jīng)辨治頭痛提供理論支持。漢代張仲景運(yùn)用分經(jīng)辨證將頭痛進(jìn)一步分為太陽經(jīng)頭痛、少陽經(jīng)頭痛、陽明經(jīng)頭痛以及厥陰經(jīng)頭痛，宋金元時期以此為基礎(chǔ)擴(kuò)展補(bǔ)充了太陰經(jīng)頭痛和少陰經(jīng)頭痛，充分完善了頭痛的六經(jīng)辨證理論[3-4]。張?jiān)匾运幬餁馕侗『竦纳蹈〕晾碚摓榛A(chǔ)首創(chuàng)治療疾病的藥物歸經(jīng)和引經(jīng)報(bào)使理論，其撰寫的《珍珠囊》根據(jù)藥物的性能分經(jīng)歸類藥物屬性，為后世各醫(yī)家用中藥歸經(jīng)理論治療不同部位頭痛提供理論基礎(chǔ)[5]，其中李東垣和王好古倍為推崇，繼承并發(fā)展某些特殊藥物歸經(jīng)治療不同部位的頭痛，如王好古在《湯液本草》中論述頭痛引經(jīng)藥，曰：“如頭痛，須用川芎。如不愈，各加引經(jīng)藥；太陽，川芎；陽明，白芷；少陽，柴胡；太陰，蒼術(shù)；少陰，細(xì)辛；厥陰，吳茱萸。如頂巔痛，須用藁本，去川芎。”明清時期醫(yī)家不僅繼承了前人的觀點(diǎn)，更有了極大發(fā)展，像劉純、萬全等極力推崇李東垣，認(rèn)為李東垣辨治頭痛“至為詳悉，細(xì)分六經(jīng)用藥之法，后世無以加矣”。明代本草學(xué)的發(fā)展達(dá)到了高峰，頭痛引經(jīng)藥物已成為本草書籍、醫(yī)書中的專設(shè)條目，可以說從基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐都已經(jīng)相當(dāng)豐富和成熟，然而針灸理論在分經(jīng)論治頭痛的歷史源流中卻十分有限，以至于后世各醫(yī)家紛紛按照頭痛部位指導(dǎo)歸經(jīng)理論來論治頭痛，所以針灸教材中僅僅依照疼痛部位來確定經(jīng)絡(luò)屬性，并按經(jīng)選穴似有不妥，李志道教授認(rèn)為經(jīng)絡(luò)循行錯綜復(fù)雜，某一部位的疼痛并不能完全代表它所屬經(jīng)脈，故不能憑此斷定頭痛經(jīng)脈屬性。

2 從經(jīng)絡(luò)循行論治頭痛

頭痛分經(jīng)治療疾病主要依據(jù)頭痛的不同部位，進(jìn)而立足于十二經(jīng)脈的定位來確定治則治法。然而頭部經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)錯綜復(fù)雜，難以準(zhǔn)確具體確定某個部位只有一條經(jīng)脈通過，故依據(jù)針灸“經(jīng)脈所過，主治所及”及“穴位所在，主治所在”的選穴規(guī)律，臨證多選取不同經(jīng)脈的穴位可以治療同一部位的頭痛，也可選取同一經(jīng)脈的不同穴位來治療不同部位之頭痛。因此李志道教授認(rèn)為針灸分經(jīng)診治頭痛不能完全按照藥物歸經(jīng)理論那樣按部位選穴，需結(jié)合經(jīng)絡(luò)循行理論判斷頭痛的經(jīng)絡(luò)屬性。現(xiàn)將頭痛分為以下4種情況加以佐證。

2.1 前額頭痛 從前額部的經(jīng)脈循行來看，足陽明經(jīng)脈“起于鼻，交頞中，旁納太陽之脈”及“循發(fā)際，至額顱”；足太陽經(jīng)脈“起于目內(nèi)眥，上額交巔”；“足少陽之脈，上抵頭角”；足厥陰肝經(jīng)，“連目系，上出額”。他們循行均經(jīng)過前額部位，故針灸取穴治療前額痛不僅取陽明經(jīng)的穴位，還可以選取太陽經(jīng)、少陽經(jīng)等穴位。臨床李志道教授常取合谷、足三里、中渚、懸鐘，頭臨泣透目窗、上星透神庭、陽白、印堂等穴。

2.2 側(cè)頭痛 從側(cè)頭部的經(jīng)絡(luò)循行可以看出，足少陽經(jīng)脈“其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”；手少陽經(jīng)“上項(xiàng)，系耳后直上，出耳上角，其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人前，交頰，至目銳眥”；手太陽“從缺盆循頸上頰，至目銳眥，卻入耳中”；足太陽經(jīng)“從巔至耳上循”；足陽明經(jīng)“循頰車，上耳前，過客主人”。以上經(jīng)脈都經(jīng)過側(cè)頭部位，故側(cè)頭痛多選以上經(jīng)脈上的穴位，不僅僅只有足少陽膽經(jīng)的穴位可以選用。臨床李志道教授喜用膽經(jīng)四穴透刺[6]、率谷透角孫、曲鬢透角孫、懸鐘、中渚、外關(guān)、后溪、申脈等穴。

2.3 后頭項(xiàng)痛 從后頭部的經(jīng)絡(luò)循行看出，足太陽經(jīng)“從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)”，足少陽經(jīng)“下耳后”。上述兩經(jīng)循行均經(jīng)過后頭部，故后頭痛連及項(xiàng)背部拘急不舒多選太陽少陽經(jīng)的穴位。臨床李志道教授多選取腦空透風(fēng)池、風(fēng)府、天柱、玉枕、后溪、懸鐘、至陰等穴。其中至陰為足太陽膀胱經(jīng)之井穴，《素問·繆刺論》記載：“邪客于足太陽之絡(luò)，令人頭項(xiàng)肩痛，刺至陰立已。”臨床中根據(jù)上病下取的原則，發(fā)現(xiàn)治療頭頂痛此穴最有效。

2.4 巔頂痛 依據(jù)頭頂部經(jīng)絡(luò)的循行可見到達(dá)巔頂?shù)慕?jīng)絡(luò)有督脈“上巔”，足太陽經(jīng)“上額交巔”，足厥陰經(jīng)“與督脈會于巔”，手少陽經(jīng)別“別于巔”，足少陽經(jīng)筋“交巔上”，因此治療頭頂部疼痛，不應(yīng)拘泥于足厥陰肝經(jīng)與頭頂部的聯(lián)系，故出現(xiàn)巔頂痛的癥狀可以選取足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)、足厥陰經(jīng)以及督脈上的穴位。臨床李志道教授常取風(fēng)池、“外四神聰”透百會、懸鐘、手三里、三陰交等穴。

頭痛的部位不同，所選用的經(jīng)脈及穴位各異，從以上論述可以看出，僅僅通過頭痛的部位很難確定是哪一條經(jīng)脈的頭痛，因此單從部位確定頭痛經(jīng)絡(luò)屬性不完全正確，還需經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)和病因病機(jī)的深入挖掘，同時要結(jié)合經(jīng)絡(luò)實(shí)際循行以及臨床癥狀和體征綜合評估才能更好的診治疾病。《素問·繆刺論》云：“凡刺之?dāng)?shù)，先視其經(jīng)脈，切而從之，審其虛實(shí)而調(diào)之。”醫(yī)圣張仲景也說：“針灸之法，宜應(yīng)精思，必通十二經(jīng)絡(luò)。”針對上述情況，臨床上李志道教授常常采取辨證選穴和辨經(jīng)選穴同時進(jìn)行，首先根據(jù)頭痛的部位大致確定經(jīng)絡(luò)循行的數(shù)目及方向，其次問證候，判斷是屬于外感（風(fēng)邪、寒邪、暑邪、熱邪、濕邪等）頭痛還是內(nèi)傷（心血虧虛、肝陽上亢（肝火上炎）、腎精虧虛、脾胃氣虛、瘀血痰飲等）頭痛亦或是頭部外傷所致頭痛，進(jìn)而辨別虛實(shí)，審證選穴。當(dāng)然手足三陽經(jīng)、足厥陰經(jīng)脈均直接循行上頭，與頭部聯(lián)系最密切，因此，選穴重視局部選穴，主要選取頭部穴位為主，百會為三陽五會之所，具有醒腦開竅、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和陰陽的作用，是治療頭部疾病的要穴。李志道教授認(rèn)為，百會者，百脈之所宗也，故治療頭痛，每每選用此穴。同時李志道教授特別重視遠(yuǎn)端取穴和交會取穴，認(rèn)為頭之所痛雖聚于頭部，然與經(jīng)脈氣血不通和不榮有直接的關(guān)系，故從遠(yuǎn)端選取穴位往往能達(dá)到疏通氣血的作用，效果立竿見影，而且最好是遠(yuǎn)端交會穴的配用，更能彰顯針刺選穴的簡練精到，正如《靈樞·九針十二原篇》曰：“刺之而氣不至，無問其數(shù)；刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針……刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天，刺之道畢矣。”因此，循經(jīng)選穴治療頭痛不能單憑部位就可以草率治之，需要不斷地詳審之，明辨之，慎酌之方能不針則已，針之病瘥。

3 針?biāo)幉⒂谜撝晤^痛

頭痛屬中醫(yī)頭風(fēng)[7-8]，多因風(fēng)邪等外邪閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致局部氣血不通，不通則痛；或因氣血不足，經(jīng)脈不榮，頭竅失養(yǎng)所致的不榮則痛[9]，無論病因如何，大抵外感多實(shí)，內(nèi)傷多虛。本病治療以祛風(fēng)通絡(luò)、理氣止痛為大法。李志道教授有感于頭痛的病因病機(jī)復(fù)雜，在臨床堅(jiān)持針?biāo)幗Y(jié)合治療疾病，遵循經(jīng)典，時時辨證，靈活施治，湯液治內(nèi)，微針治外。凡新病實(shí)證，則宜“針刺導(dǎo)其先，湯藥蕩其后”；久病虛證，則宜“和以甘藥，引氣歸元”[10]。辨證痛在腦后，上至巔頂，下連及項(xiàng)，多太陽經(jīng)風(fēng)郁，治以祛風(fēng)解表，通絡(luò)止痛為主；痛在左右頭角，并連及耳部，多少陽經(jīng)火郁，治以疏泄少陽，清利膽火為主；痛在前額及眉棱骨處，多陽明經(jīng)熱郁，治以清透陽明，養(yǎng)陰生津?yàn)橹鳎煌丛趲p頂，或連與目系，多為厥陰經(jīng)氣郁，治以疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)為主。遣方用藥方面，依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在散偏湯的基礎(chǔ)上[11]創(chuàng)立川芎白物湯，通過加減配伍治療頭痛效如桴鼓，其藥物組成有川芎、白芷、白芍、白芥子、白附子、僵蠶、白蒺藜、甘草。方中川芎味辛性溫，入肝膽經(jīng)，行氣活血、祛風(fēng)止痛，能夠“下調(diào)經(jīng)水、中開郁結(jié)、上行頭目”，為“血中之氣藥”，在治療頭痛病證中，使用率最高，用量極大。現(xiàn)代藥理研究證明[12-13]：川芎含川芎嗪、阿魏酸，可擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，減少缺血性損害和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，具有顯著而持久地降血壓和改善微循環(huán)作用[14]。白芍[15]、白蒺藜具有養(yǎng)陰柔肝，清利頭目之用，白芥子、白附子去皮里膜外之痰，兼祛風(fēng)止痙，僵蠶為血肉有情之品，性善走竄，善于搜逐血絡(luò)中之瘀滯，白芷入陽明經(jīng)，助諸藥上達(dá)頭面，甘草調(diào)和諸藥。

4 典型病案

患者女性，57歲，2019年11月4日就診。主訴：右側(cè)頭痛伴雙下肢乏力1月余。病史：患者1個月前因勞累、生氣等因素刺激出現(xiàn)右側(cè)頭部隱隱作痛，時作時止，沒有規(guī)律，伴有雙下肢無力，近1周因天氣變化較大，每次發(fā)作疼痛持續(xù)時間較之前長，精神萎靡，全身乏力，尤其雙下肢明顯，有踩棉感，余無不適。舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈弦滑。顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查未見異常。血壓（BP）：120/80 mm Hg（1 mm Hg≈0．133 kPa）。西醫(yī)診斷：叢集性頭痛；中醫(yī)診斷：偏頭風(fēng)，辨證：肝郁氣滯，風(fēng)痰上擾，治法：疏肝解郁，祛風(fēng)化痰。中藥處方：川芎白物湯合柴胡疏肝散加減，藥物組成：川芎30 g，白芷6 g，白芥子10 g，僵蠶 10 g，柴胡 12 g，白芍 20 g，香附 6 g，陳皮10 g，枳殼6 g，甘草6 g。針灸治療選用雙側(cè)膽經(jīng)四透[6]、“外四神聰”透百會、風(fēng)池、足三里、懸鐘、豐隆。中藥7劑，針刺3次后患者即感頭痛減輕，又經(jīng)過6次治療，基本痊愈。

按語：側(cè)頭痛屬中醫(yī)“偏頭風(fēng)”[7-8]。李志道教授認(rèn)為該病源于內(nèi)傷七情導(dǎo)致經(jīng)脈失養(yǎng)，氣血失調(diào)[16]，使經(jīng)絡(luò)血脈閉阻不通，即不榮則痛、不通則痛。治療以舒通經(jīng)絡(luò)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為基本治則。《玉龍歌》云：“偏正頭風(fēng)痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀。”故臨床選取膽經(jīng)四透穴位組合不僅加強(qiáng)穴位局部作用，使得經(jīng)穴聯(lián)系緊密，作用范圍變大，而且側(cè)頭部主要以太陽和少陽經(jīng)循行為主[17-18]，《百癥賦》載：“懸顱頷厭之中，偏頭痛止。”并且曲鬢、率谷、天沖、浮白都是足少陽足太陽經(jīng)交會穴，其本身就有一穴通兩經(jīng)的作用，再將他們相串聯(lián)，其療效將倍增[6]。李志道教授創(chuàng)此手法不僅加強(qiáng)了不同經(jīng)絡(luò)及穴經(jīng)之間的聯(lián)系而且加深臟腑與經(jīng)絡(luò)之間的作用。《醫(yī)宗金鑒》記載風(fēng)池穴能主治“肺受風(fēng)寒，及偏正頭風(fēng)”。同時根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”理論，風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)的腧穴[19]，具有息風(fēng)止痙，潛鎮(zhèn)安神之效，為臨床治頭痛之要穴。《類經(jīng)圖翼》曰：“百會主治頭風(fēng)頭痛。”百會為諸經(jīng)陽氣交會處，針刺可疏散陽氣，調(diào)理氣機(jī)，從而使氣機(jī)條達(dá)，氣血疏通，經(jīng)絡(luò)得以通暢。同時李志道教授按照“用針之道，勿忘其神”[20-21]，故選用“外四神聰”透百會，即雙側(cè)承靈透百會，前頂透百會，后頂透百會。承靈屬膽經(jīng)，《針灸大成》曰：“主腦風(fēng)頭痛。”前頂和后頂均屬督脈，《針灸甲乙經(jīng)》云“風(fēng)眩目瞑，惡風(fēng)寒，面赤腫，前頂主之”“風(fēng)眩目眩，顱上痛，后頂主之”，此兩穴具有通督調(diào)神之效。并且李志道教授認(rèn)為頭部穴位緊密，四神聰作用范圍局限，向其四周擴(kuò)展選取4個具有代表的穴可以擴(kuò)大療效。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，合主逆氣而泄，胃經(jīng)多氣多血，中州得健，四周安和。懸鐘穴為足三陽經(jīng)交會穴，《針灸甲乙經(jīng)》載：“在足外踝上三寸動者脈中，足三陽絡(luò)，按之陽明脈絕乃取之。”故懸鐘穴[22]治頭痛有一針多穴之功，同時為髓所會，髓為腎所生，通于腦，腦髓充而頭目明，選用此穴治療各種部位頭痛均有奇效。中藥處方選用柴胡疏肝散疏暢少陽氣機(jī)，合川芎白物湯共奏祛風(fēng)化痰，疏肝解郁之功，本案患者為偏頭風(fēng)，病因多因生氣所致，故選柴胡疏肝散疏肝解郁、理氣化瘀，方中柴胡疏肝解郁為君藥，香附梳理三焦氣機(jī)，川芎活血通絡(luò)，陳皮、枳殼理氣健運(yùn)脾胃，甘草調(diào)和諸藥，上方針?biāo)幉⒂茫瑯?biāo)本兼治，陰陽調(diào)和，頭痛立止。

5 小結(jié)

臨床上治療頭痛時經(jīng)常按照頭痛的不同位置，依據(jù)各經(jīng)的循經(jīng)線路，依據(jù)歸經(jīng)選取不同的腧穴，使針感直達(dá)病所，增強(qiáng)針刺治療頭痛的療效。腧穴定位是否準(zhǔn)確決定了腧穴的治療效果[23]，而經(jīng)絡(luò)的精準(zhǔn)選取又決定了治療的方向，經(jīng)過歷代先賢前輩的總結(jié)歸納，現(xiàn)如今的國家標(biāo)準(zhǔn)教科書已經(jīng)被大多數(shù)學(xué)者接受并廣泛用于教學(xué)和臨床，但是李志道教授承古創(chuàng)新，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對于一些經(jīng)絡(luò)腧穴的定位有其獨(dú)到的見解，在頭痛的分經(jīng)定位方面尤其注重經(jīng)絡(luò)的循行，不局限于單從部位確定頭痛經(jīng)絡(luò)屬性，同時還結(jié)合病因病機(jī)的深入挖掘以及臨床癥狀和體征綜合評估更好地診治疾病，擴(kuò)大了分經(jīng)論治頭痛的治療范圍。“兵無向?qū)t不達(dá)賊境，藥無引使則不通病所”[1]，由于臟腑經(jīng)絡(luò)受邪不同，頭痛部位亦異，在用藥方面，治療上適當(dāng)加用引經(jīng)藥引導(dǎo)藥物直達(dá)病所，使藥專而力宏，藥到病除。李志道教授運(yùn)用針灸與中藥相結(jié)合分經(jīng)論治頭痛的體會具有很好臨床意義，療效頗佳，值得在臨床上推廣應(yīng)用。