128排超高端螺旋CT在胸腹部復合創傷中的臨床應用價值

唐相寶

(平邑縣中醫醫院影像科 山東 平邑 273300)

隨著我國經濟高速發展，家庭轎車明顯增多，這就造成了車禍頻發，胸部創傷發生率顯著升高，且多為復合傷，病情復雜兇險，單純依靠DR及普通CT檢查不能做出正確的診斷。飛利浦Brilliance iCT 型128排超高端螺旋CT因其掃描速度快，超高的圖像密度分辨率，結合超高端螺旋CT多種強大的后處理功能，如三維及多平面重建等，明顯縮短了檢查時間，在胸部外傷中極大的提高了對肺部損傷的部位、類型及嚴重程度做出明確的診斷的準確性，為臨床制定診療計劃和預后評估提供了參考，大大提高了重癥急危病人對的搶救成功率。因此，臨床醫生對此越來越重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2020年6月至2021年10月收治的97例胸外傷患者的臨床影像資料進行回顧性總結分析，97例患者全部經飛利浦Brilliance iCT 型128排超高端螺旋CT機檢查和拍攝DR正斜位片，其中男性72例，女性21例，年齡17～83歲，均為車禍傷。其中, ,閉合性損傷76例，開放性損傷17例，主要臨床有咳嗽、呼吸困難，咯血、胸悶、胸痛等，少部分患者咳大量血痰和有休克表現。

1.2 檢查方法

患者仰臥位，掃描范圍從胸廓入口處至肋骨下緣，128排超高端螺旋CT采用 160KV，280 mA，3 mm層厚無間隔掃描，二次重建層厚0.625mm，再在工作站進行多種后處理(如容積再現、多平面重組、最大密度投影等)后對圖像進行認真分析、總結。

2 結果

本組病例單發肋骨骨折16例：多發肋骨骨折77例：同時合并胸骨骨折、鎖骨骨折、肩胛骨骨折、胸椎及附件骨折28例：肺挫傷伴胸腔積血62例：肺撕裂傷7例；氣胸21例，血氣胸52例； 18例合并血氣胸； 14例肝臟損傷：11例脾破裂：5例腎上腺血腫。

3 討論

車禍傷大多為胸腹部復合傷，因胸腹部組織結構重疊、復雜，肋骨走行彎曲等諸多因素，在以前的X線診斷檢查中極易漏診，延誤最佳治療時機，造成患者不必要的痛苦和不滿.。飛利浦Brilliance iCT 型128超高速螺旋CT具有掃時間短、成像快、圖像密度分辨率高及多種后強大的處理功能優勢，骨折的分辨更加及時精確，而且多視覺、多維度的發現細微骨折，立體觀察骨折斷端分離、錯位情況、并能及時發現游離的小碎骨片對胸膜的損傷情況，對胸腹部創傷病變的觀察發現明顯優于X線平片檢查，尤其是少量氣胸及少量胸腔積液，而DR平片難以發現，以及僅有骨皮質皺褶，平片及排普通CT難以發現的細微骨折，128排超高端螺旋CT診斷的陽性復合率明顯高于普通CT和X線平片，并且能清晰顯示損傷的部位和肺內損傷的程度。

3.1 肋骨、鎖骨、肩胛骨、胸骨骨折及脊椎壓縮骨折

其中多發肋骨最為常見，有些肋骨同時可有骨折多處，單發肋骨骨折相對較少見，多發生在6-9肋骨側緣；胸骨骨折、鎖骨、肩胛骨及胸椎骨折亦少見；由于胸部組織結構復雜、相互重疊，肋骨彎曲走行等許多因素導致X線平片或普通CT平掃對隱匿骨折常常漏診，尤其是對復雜的脊椎和附件骨折顯示，更無法顯示脊椎外傷的范圍和嚴重程度，由于飛利浦Brilliance iCT 型128排超高端螺旋CT機可以使用多種后處理功能可多方位的顯示各種骨折的部位、骨折錯位情況，以及脊椎骨折的類型(爆裂骨折和壓縮骨折)、骨折移位的程度、椎管變形和狹窄和椎管內骨片，或椎管內血腫等，特別是三維CT重建的VR影像對多發肋骨骨折形成的連枷胸的正確判斷，對臨床急診救治具有重要意義。

3.2 肺挫傷、肺撕裂傷及肺內血腫

胸部閉合性創傷引起的常見并發癥多為肺挫傷，胸部閉合性損傷嚴重的還可引起肺組織的撕裂，輕者與肺挫傷相同，肺撕裂傷的范圍較大時可引起肺組織的破裂，撕裂的肺組織進入氣體或血液可以導致肺氣囊或肺血腫形成，肺外帶胸膜下多見，被稱為肺撕裂傷(pulmonary laceration)和肺血腫(hematoma)[1]。以胸悶、咯血、呼吸困難為主要臨床癥狀，肺部聽診呼吸音減低明顯、同時伴有濕性啰音，血氣分析動脈血氧分壓(PaO2)及氧合指數(PaO2/FiO2)明顯下降。肺挫傷的機制至今仍然不完全清楚，多數學者認為可能和肺爆震傷機理相似，強大的暴力造成的猛烈的高壓沖擊波傳到至胸壁，使胸腔容積即刻變小，增大的胸內壓瞬間壓縮肺組織，導致肺組織出血及水腫，胸壁外力瞬間消失后，致使變形的胸廓迅速復原，導致胸內負壓瞬間升高，繼而又加重肺原損傷區的再損傷，病理生理改變主要是肺泡和毛細血管損傷合并間質及肺泡內血液滲出和間質性肺水腫，導致肺實質含氣減少而血管外含水量增加，繼而引起換氣和通氣功能的一系列障礙，導致肺動脈壓和肺循環阻力升高[2]。在傷后12～24小時內病理變化大多呈進行性發展。⑴肺挫傷：其分布特點與其受傷部位有著密切的關系，多為跨葉段分布，CT表現為①本組患者15例表現為受累區肺組織紋理增粗、模糊，胸膜下顯示邊緣模糊的條索和胸膜下出現較厚的新月形高密度灶。②35例肺野內出現形態不同的、跨葉分布的斑片狀及棉絮的高密度灶，邊緣顯示不清；9例肺野內可見大片實變影分布，多數為磨玻璃樣略高密度灶；⑵肺撕裂傷CT典型表現為肺實質內的空洞中含有氣-液平面、線狀的非肺段形態的氣腔，或為靠近肋骨骨折部位的小空洞或線狀透亮區；肺血腫則表現為邊緣清晰、密度較高的團塊影。CT影像在明確肺撕裂傷的嚴重程度、外傷性肺囊腫和肺血腫的數量、大小、形態方面比X線照片敏感準確和可靠。本組病例 2例為周圍見薄層暈征單發肺氣囊腔；5例肺撕裂傷伴有肺挫傷；7例單發、多發肺氣囊腔和肺液氣囊腔；②2例表現為大片狀、團塊狀高密度腫塊，內有小氣泡影；1例可見囊腔及小氣泡，,周圍及其它肺野伴有大片磨玻璃樣、斑片狀、條絮狀等肺挫傷表現。

3.3 氣胸和血氣胸

胸部外傷后導致的胸膜腔內積氣或者胸膜腔積血，同時伴有積氣，臨床上稱之為創傷性氣胸或血氣胸。胸部外傷氣胸、血氣胸的發生多發肋骨骨折中，占70%以上，氣胸、血氣胸亦可單獨發生，胸部創傷的其它情況也可同時合并發生[3]。氣胸、血氣胸的診斷最常用的檢查方法就是胸部X線平片，128排超高端螺旋CT能準確及時對于少量氣胸、局限性氣胸診斷，對于胸膜下肺大泡的鑒別比普通X線胸片顯著敏感和準確。氣胸在CT上的主要表現是氣體進入胸膜腔，同時合并有程度不同的肺組織向心性壓縮含氣不足表現，大多氣胸同時伴有胸腔積血。

3.4 氣管及支氣管裂傷

胸部閉合傷及穿通傷可引起氣管及支氣管裂傷(tracheal and bronchial laceration)，大多數為主支氣管裂傷，多在氣管隆突2cm以內，少數為葉支氣管。本組病例均為胸骨和第1-3肋骨骨折的并發癥。頸部位置表淺，較重的一個外傷打擊就完全可以導致氣管的破裂，破裂口的位置大多在主支氣管軟骨和膜狀部交接處，右側大多數在主支氣管縱隔胸膜翻折點和上葉支氣管開口之間，左側大多數在主支氣管主動脈弓水平下緣。典型的撕裂征象表現環形或不完全的，罕見的撕裂是沿氣管膜部與軟骨環連接線垂直的撕裂。支氣管不完全斷裂常見，而離斷極少見[4]。胸部創傷后引起支氣管斷裂在臨床上主要表現為呼吸困難、頸部皮下或縱隔氣腫、氣胸或張力性氣胸、血氣胸、發紺。氣胸病人行閉式胸腔引流后，由于吸入氣體直接從胸管溢出，反而使呼吸困難加重[2]。支氣管裂傷常伴隨程度不同的出血，到達急診室后，絕大多數患者支氣管出血已停止或未被咯出，大量出血時，患者可出現咯血表現，氣管、支氣管裂傷的臨床表現取決于撕裂的部位、傷口的大小、支氣管血管是否破裂及縱隔胸膜是否連續。CT強大后處理功能清楚顯示氣管、支氣管管腔的錯位、成角變形征象外，還可間接顯示三維的氣管、支氣管影，常見的間接影像學表現有縱膈內積氣、氣胸及麥克林效應(Macklin effect)等[5]。

3.5 肝損傷

在腹部外傷中，肝臟最常見的器官之一，也是腹部損傷后致死最常見的原因。肝臟損傷最常見的原因是腹部閉合性損傷，本組病例大多數繼發于機動車事故。肝外傷的損傷情況復雜、嚴重，且并發癥較多，病死率很高。CT平掃，尤其是對比增強CT掃描，較準確定位肝損傷以及和相關的創傷的部位和程度，為臨床治療提供重要的信息。患者病情允許的情況下，螺旋CT掃描是首選方法[6]。多排螺旋CT掃描掃描速度快，且短時間內提供更多有價值的信息和強大的多平面重建后處理等。CT平掃用于肝外傷的價值有限，但它有助于識別或跟蹤腹腔積血。CT掃描也可用于觀察肝外傷愈合情況。肝臟損傷可以造成肝實質內血腫、挫傷或被膜下血腫、血管損傷或肝內膽管受損等。被膜下血腫是指肝實質表面破裂，而肝被膜尚完整，則出血聚積在被膜下，血腫大小不等，有時可達2～4L，若繼發感染，則可見膿腫表現。

3.6 脾損傷

腹腔臟器中最易受損傷的臟器之一就是脾臟，約25%的患者在腹部創傷中利用CT進行評估分級。脾損傷5多數患者會發生左上腹部壓痛，約30%患者同時發生低血壓。CT增強檢查對脾損傷診斷的敏感性約95%，而這一檢查方法也成為鈍性脾損傷患者首選。結合臨床及脾破裂CT平掃表現分為4型：血腫位于脾實質內、血腫位于脾被摸下、脾挫裂和粉碎脾、腹腔積血同時伴有或不伴有，每型的CT表現各異[7]。脾內單純的血腫以及脾包膜下血腫可能由于包膜完整而未見明顯腹腔積血表現。臨床上大多數情況下脾實質內血腫、包膜下脾血腫和脾挫裂傷兩種或兩種以上征象常常同時出現，以脾挫裂傷同時合并脾實質內血腫出現較多，而單一類型的表現較少見。

3.7腎上腺血腫

本組5例均為單側血腫，男性4例，女性1例，且都發生在右側，5例都合并其它臟器損傷。CT掃描呈類圓形等或略高密度灶，CT增強掃描無強化，短期復查觀察血腫有密度降低或縮小等變化。腎上腺CT增強掃描的特征性表現，結合臨床病史以及實驗室檢查可以和腎上腺腫瘤鑒別[8]。

4 結論

飛利浦Brilliance iCT 型128排超高端螺旋CT機掃描時間短，成像快，加之圖像密度分辨率高，結合骨三維重建、多平面重建成像等強大的先進的多種后處理功能，及時正確的診斷為臨床提供了可靠的診斷依據，對臨床制定診療方案和預后評估具有重要的指導價值，是胸腹部聯合創傷的首選檢查方法，在臨床應用中具有重要的指導價值。