醒腦開竅針法結合芒針透刺法治療進行性核上性麻痹驗案

黃蒙蒙，邵 薇，牛紅月

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院2019級碩士研究生/國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科，天津 300381）

進行性核上性麻痹又稱“Steele-Rchardson-Olszewski綜合征”（簡稱PSP），是一種少見的神經系統變性疾病，以假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、錐體外系肌僵直、步態共濟失調和輕度癡呆為主要臨床特征。既往PSP一直被認為是一種帕金森疊加綜合征，近數十年才逐漸認識到其是一種由4個重復區的tau蛋白（4R tau）異常聚集導致的具有獨特病理學特征的4R tau蛋白相關疾病。筆者（第一作者）在導師牛紅月主任醫師的指導下，運用醒腦開竅針法結合芒針透刺法治療進行性核上性麻痹1例，現介紹如下。

患者，女，83歲，2020年8月31日就診。主訴雙側肢體不遂伴飲水咳嗆6年，加重1周。10年前曾患腦梗死，經治未遺留明顯后遺癥。6年前因行走不穩，就診于天津醫科大學總醫院，經相關檢查除外新發腦血管病，考慮為進行性核上性麻痹，后病情逐漸進展，出現雙側肢體不遂，左側甚，伴肌僵直，吞咽困難，眼球活動不能、頸部過伸、仰臉、下頜突出，期間間斷就診于西醫醫院，予以對癥治療，效果不彰。1周前開始出現飲水咳嗆加重，夜間四肢時有抽搐，喉間痰鳴。故為進一步系統治療，就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院。癥見神清，精神尚可，失語，臥床，雙側肢體不遂，左側甚，上肢肌僵直，雙手手指握固，眼球上視，活動不能，頸部過伸、后伸約45°，不能平臥，流質飲食，飲水咳嗆，夜間四肢時有抽搐，喉間痰鳴，痰粘難以咯出，二便自控力差，寐差。舌干紅、無苔，舌體短縮，脈弦。入院CT示兩側基底節、丘腦、額頂葉及腦干區缺血灶并軟化灶，腦白質稀疏，腦萎縮。查體不配合，肌力檢查及感覺系統檢查無法進行，腱反射亢進，肌張力增高，雙側巴賓斯基征（+）。中醫診斷為喑痱（陰虛風動證）；西醫診斷為進行性核上性麻痹。采用中西醫結合治療，西醫以化痰、抗感染及對癥治療為主，中醫以醒腦開竅針法結合芒針透刺針法為主。治以醒腦開竅、滋補肝腎、疏通經絡、通關利竅為則。取內關（雙側）、人中、三陰交（患側）、極泉（患側）、尺澤（患側）、委中（患側）、翳風（雙側）、上廉泉（廉泉上1寸）、旁廉泉（上廉泉左右旁開1寸）、佐良（雙側）、三間（雙側）。操作：患者取半臥位，暴露施術部位，局部皮膚常規消毒后，采用0.25mm×40mm一次性無菌針灸針（毫針），先取雙側內關，直刺13～25mm，行捻轉提插瀉法1分鐘；人中，向鼻中隔方向斜刺8～12mm，行雀啄瀉法至眼球濕潤為度；患側三陰交，沿脛骨內側緣與皮膚呈45°斜刺進針25～40mm，行提插補法至患側下肢3次為度；極泉，原穴下移1寸，避開腋毛，直刺25～40mm，行提插瀉法至患側上肢抽動3次為度；尺澤，屈肘成120°，直刺25mm，行提插瀉法至患側上肢抽動3次為度；委中，仰臥直腿抬高下肢，直刺13～25mm，行提插瀉法至患側下肢抽動3次為度；然后采用0.25mm×75mm一次性無菌針灸針（芒針），先取佐良穴（舌底舌下系帶兩側肉阜近舌下腺導管開口處），向咽喉方向刺入25～40mm，反復提插3～5次，不留針；再刺雙側翳風，向喉結方向透刺50～63mm，行捻轉補法1min，留針30min；上廉泉穴及旁廉泉，向咽喉方向成爪形刺入40～60mm，行提插捻轉平補平瀉1min，留針30min；三間穴則采用芒針多向透刺法，進針后由三間穴向勞宮穴方向透刺50～70mm，得氣后退針至13mm左右，行大幅度提插平補平瀉法，后由勞宮逐漸向后溪方向透刺，且于三間透后溪時留針，以拇指外其余四指出現放電感或五指張開為度，留針30分鐘。每日1次，每周6次，1周為一療程。1個療程后飲水嗆咳次數減少，吞咽困難較前緩解，雙手握固癥狀減輕。2個療程后患者雖眼球上視，但偶爾可活動。3個療程后頸部過伸程度減輕，頸部后伸約25°。病情好轉出院，1個月后回訪，病情穩定，未出現急性發作及加重等情況。

按：進行性核上性麻痹（progressive superanuclear palsy，簡稱PSP）臨床上極易誤診為帕金森病、腦卒中及其他類型的癡呆。本案中，患者既往有腦梗死、進行性核上性麻痹病史，以雙側肢體不遂伴飲水嗆咳就診，CT示：兩側基底節、丘腦、額頂葉及腦干區缺血灶并軟化灶，顱腦MRI示：MRIT1WI中腦上緣皮質萎縮、平坦，矢狀面呈“蜂鳥狀”，除外新發腦血管病，最終診斷傾向于PSP。PSP尚無特效藥物，只能對癥處理。西藥研發以tau蛋白為靶點，包括蛋白激酶抑制劑、抗tau蛋白抗體等，其有效性及安全性有待驗證［1］。中醫治療目前以針灸居多，有研究表明，針灸對早期的PSP對減輕癥狀和提高生活質量有一定療效［2］。

本病屬中醫”喑痱“范疇。《素問·脈解篇》曰：“內奪而厥，則為喑痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也。”病位在腦，主要病機為肝脾腎虧虛，髓海不充，經脈失養，故表現為構音障礙、肢體不遂等。鑒別診斷時發現PSP與腦梗死均有行走障礙、肌肉強直、構音障礙、吞咽困難等癥狀，根據中醫異病同治的法則，采用醒腦開竅針刺方法，取內關、人中、三陰交、極泉、尺澤、委中、翳風醒神開竅、滋補肝腎、疏通經脈以改善上述諸癥。考慮到患者病情較重，選取病灶局部某些穴位以加強療效。上廉泉，經外奇穴，是任脈與陰維脈的交會穴，主治舌強、失語、流涎。咽喉是經絡通行的要塞，脾肝腎三經均挾咽循喉，而本病正為肝脾腎虧虛，經脈失養所致，故采用芒針定向透刺的方法，選用佐良配合上廉泉及旁廉泉向咽喉部透刺以疏通咽喉部經絡，從而改善吞咽功能及緩解頸部過伸癥狀。三間為手陽明輸穴，勞宮為心包經之滎穴，三間透刺勞宮，從陽引陰，以平衡陰陽，舒筋緩急；后溪為手太陽小腸經輸穴，《難經》記載“輸主體重節痛”，且為八脈交會穴，三間、后溪兩穴皆屬氣血充沛之所，透刺兩穴以加強振奮陽氣之效，疏通督脈之經氣，調和氣血，從而提高肌力，改善手指功能［3］。醒腦開竅針法結合芒針透刺針法治療進行性核上性麻痹有一定的療效，為臨床提供了一個新的思路。