芪術通絡湯治療中風臨證體會

戚傳遠，李治雙

（山東省臨沂市中醫醫院腦病科，山東 臨沂 276000）

中風是以半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言語不利、突然昏仆、不省人事為主要表現的一類病證。其發病率、致死致殘率、復發率高，是腦病科的常見疾病。近年隨著醫療水平的進步，中風病人存活率不斷增高，但其致殘率卻居高不下。筆者根據王清任所創補陽還五湯化裁為芪術通絡湯治療中風屬氣虛血瘀療效較好，介紹如下。

1 病因病機

正氣虧虛是中風根本。早在東漢時期，《黃帝內經》便對中風的病因病機進行了系統論述，唐宋以前，強調外風侵襲的重要性，金元以后，醫家始從內風立論。李東垣在《醫學發明·中風有三》中指出：“中風者，非外來風邪，乃本氣病也。凡人年逾四旬，氣衰者，多有此疾?！保?］《雜病源流犀燭》曰：“總由于虛，虛固為中風之根也?！保?］中年以后，臟腑機能減退，往往正氣虧虛，若兼久病重病，勞倦過度，亦傷元氣。明清以后，諸醫家更重視氣血虛衰，多用補虛扶正等藥。王清任大力提倡元氣虧虛學說，他認為凡病皆因氣血，無氣則不能動，不能動則為偏癱，所謂“半身不遂，虧損元氣，是其本源。”［3］強調中風的病機根本便是正氣虧虛。

血瘀是重要病理因素?！霸獨饧忍?，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”［3］氣虛可導致多種病理變化，氣為血帥，若運化無權，推動無力，不能行血，可致瘀血阻滯，致經絡血脈閉阻，發生中風。中風后若誤治失治，遷延至后遺癥期，則往往難以痊愈。而病久則虛，中風恢復及后遺癥期，常因正氣未復、邪氣獨留，而導致氣血失調、血脈不暢，后遺經絡形癥?？梢姎馓撗鍪侵酗L的重要病機，氣虛是中風致病之本，瘀血阻滯是發病之標，兩者?；橐蚬?。

2 治療方法

虛則補之，中風發生的根本在于正虛，治當補虛益氣為主，配合祛瘀化痰。益氣活血法源于《內經》，主要用于治療氣虛和血瘀證，《素問·陰陽應象大論》曰：“定其血氣，各守其鄉。血實宜決之，氣虛宜掣引之?！保?］但歷代文獻應用較少，至王清任創立補陽還五湯，成為益氣活血的代表方劑，擴寬了治療中風的思維。

臨床觀察發現，正氣虧虛，氣化失常，往往亦可導致津液輸布障礙，化濕生痰，痰熱生風，蒙蔽清竅，發為中風。痰為百病之長，隨處皆可為患，病久可與瘀血互結，臨床常見痰瘀阻絡之象，其治療當在益氣活血的基礎上，配合祛痰通絡藥物。自擬芪術通絡湯。藥用黃芪120g，白術12g，當歸12g，赤芍12g，川芎9g，紅花9g，炒桃仁9g，丹參15g，石菖蒲9g，遠志9g，茯苓15g，郁金9g，地龍9g。方中黃芪甘溫，用量較大，能“益元氣，溫三焦，壯脾胃”［5］?！侗窘浄暝飞刑岬近S芪“性雖溫補，而能通調血脈，流行經絡，可無礙于壅滯也?！保?］氣為血帥，黃芪補脾肺氣，使氣旺能促血行，瘀去絡通，其用量遠超于其它祛瘀化痰之藥，雖此一味，乃必不可少之藥，故為君藥。五臟者，皆稟氣于胃，脾胃為后天之本，氣血生化之源，白術溫中健脾，配合黃芪能補氣通陽，脾健則能生氣，故為臣藥。當歸為血中之氣藥，活血通絡而無傷血之弊，且能養血，血為氣之母，和黃芪同用。赤芍、川芎、炒桃仁、郁金、紅花活血祛瘀，茯苓甘淡滲利，與黃芪、白術同用，能健脾化痰，治痰之本，石菖蒲、遠志開竅化痰。地龍通經活絡，力專善走，并引諸藥力直達絡中，使黃芪之氣周行全身。諸藥合而用之，有補氣活血，祛痰通絡之功，使氣旺、瘀消、痰去、絡通。全方以補氣為主，使氣旺血行治其本，祛瘀化痰治其標，標本兼顧。

3 病案舉隅

案1：曹某，女，54歲，2015年3月19日來診。言語不清、右側肢體活動不利并加重8小時。既往高血壓病史5年。入院癥見精神差，煩躁，周身乏力，頭暈，惡心欲嘔，言語謇澀，右側肢體活動不利，不能行走，納可，眠多，二便正常。舌質暗淡有瘀斑、苔白膩，脈沉細澀。顱腦CT示左側基底節區腦梗塞。結合病史及輔助檢查，配合舌脈四診，中醫診斷為缺血性中風、氣虛血瘀證。西醫診斷為腦梗死、高血壓。給予西醫常規治療，中藥用芪術通絡湯原方。藥用黃芪120g，白術12g，當歸12g，赤芍12g，川芎9g，紅花9g，炒桃仁9g，丹參15g，石菖蒲9g，遠志9g，茯苓15g，郁金9g，地龍9g。3劑，每日1劑，水煎300mL，分早晚溫服。3劑服完，患者精神改善，煩躁及頭暈消失，言語較前清晰，右側肢體力增，可下地行走，納眠正常，大便質干難下，小便正常。舌質暗淡，苔薄白，脈沉細。上方去石菖蒲、遠志、紅花，加肉蓯蓉12g、麻子仁12g、陳皮9g。繼服3劑。3月25日，言語稍欠流利，右側肢體力量略差，行走較穩，大便通暢。舌質略暗、苔薄白，脈沉細，較前有力。出院后繼服中藥14劑，1個月后回訪，言語如常，右側肢體力量完全恢復，納眠及二便正常。

按：患者素日勞倦傷正，突發中風，乏力懶動，舌有瘀斑，診為氣虛血瘀證，且頭暈惡嘔，舌苔白膩，有痰濁阻絡之象。予芪術通絡湯益氣活血，祛痰通絡。再診諸癥改善，但出現便秘，考慮為氣虛無力推動，加用肉蓯蓉、麻子仁潤腸通便，陳皮理氣行氣，取黃芪湯益氣通便之意。患者共服藥20余劑，基本恢復正常生活。

案2：姚某，男，78歲，2018年12月7日來診。右上肢麻木無力1年，既往高血壓、糖尿病病史20余年。癥見神清，言語流利，右上肢麻木無力，右肘關節疼痛，活動受限，時有咳嗽胸悶，稍動則汗出，納少，眠差，小便頻數，夜間尤甚，大便正常。舌質暗淡，苔黃膩，脈細澀。顱腦MRI示左側腦梗塞。結合病史及輔助檢查，配合舌脈四診，中醫診斷為缺血性中風、氣虛血瘀證，西醫診斷為腦梗死后遺癥、高血壓、糖尿病。給予益氣通絡湯加減。藥用黃芪90g，白術12g，當歸12g，赤芍12g，川芎9g，紅花9g，炒桃仁9g，丹參15g，石菖蒲12g，膽南星12g，陳皮9g，遠志12g，茯神15g，郁金9g，地龍9g。7劑，每日1劑，水煎300mL，分早晚溫服。12月14日復診，右上肢麻木無力未見明顯改善，咳嗽胸悶緩解，汗出減少，納增，睡眠改善，小便仍頻。舌暗淡，苔黃，脈細澀。上方去陳皮、丹參，黃芪加量至120g，加生地12g、益智仁15g。再服14劑，每日1劑，水煎300mL，分早晚溫服。12月28日復診，精神良好，體力增，右上肢活動較前靈活，麻木減輕，夜尿明顯減少。半年后隨訪，訴來院取藥不便，在當地繼服原方5個月，現右肘關節活動改善，生活自理，麻木明顯緩解，小便正常，余未訴不適。

按：患者年高久病，正氣自虛，中風年余，諸癥困擾，辨其咳嗽胸悶、納少無力、小便頻數，皆為痰瘀阻絡之象，遂以芪術通絡湯加減，因畏黃芪之力峻猛，用量酌減，并加膽南星、陳皮理氣化痰，茯苓改為茯神安神定志。半月后復診，肢體無力未見改善，考慮病久難愈，且黃芪量少，加至足量，恐諸藥傷陰，配伍生地養陰生津，益智仁溫脾補腎縮尿。再診諸癥減輕。此后繼服此方近半年，癥狀持續改善。

4 體 會

氣虛血瘀是中風的重要病機［7］，益氣活血、祛痰通絡是重要治法，芪術通絡湯無論是中風急性期或是后遺癥期皆有顯著效果。