侯玉芬基于“培土通脈”治療糖尿病足之經驗

張 軍 張 玥 劉 政 趙亞男 李 環

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南 250014）

糖尿病足是指糖尿病患者由于合并周圍神經病變及血管病變而導致足部感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞，具有高致殘率、高復發率以及高病死率的特點[1]。近年來，隨著糖尿病患病率的不斷增加，糖尿病足發病率也隨之攀升[2]。本病治療費用高、周期長，不僅嚴重影響患者的生活質量，也給患者帶來沉重的經濟負擔。

侯玉芬教授是第四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，山東省名中醫藥專家，潛心于中醫臨床、教學和科研工作40余載。侯師醫理明澈，學驗俱豐，擅長從脾胃論治周圍血管疾病，尤其在治療糖尿病足方面，創立了以“培土通脈”為核心的中醫特色治療方法，其治法精當、療效顯著，現將侯師基于“培土通脈”治療糖尿病足之經驗總結如下。

1 通透病機，因虛致瘀

糖尿病足可歸屬于中醫學“脫疽”“筋疽”“消渴脫疽”“脈痹”等范疇。《圣濟總錄·消渴門》云：“消渴者……久不治，則經絡壅澀，留于肌肉，變為癰疽。”本病繼發于消渴病，消渴病以陰津虧損、燥熱偏盛為主，其病程遷延。一則陰損及陽，陰陽俱虛；二則病久入絡，血脈瘀阻。侯師認為，糖尿病足總屬本虛標實之證，以脾胃虧虛為本，血脈瘀阻為標。《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃而不得至經，必因于脾乃得稟也。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾胃受損，他臟亦不得安。血之運行依賴于氣之推動，脾氣虛弱，氣虛運血無力則血滯；脾胃陰虛，熱灼津液，血黏滯留，則化為濁瘀；脾胃陽虛，四肢失于陽氣溫煦，血得寒則凝；嗜食肥甘，損傷脾胃，正氣不足，濕熱濁毒內生，阻于脈道則血氣不通。由此，糖尿病足的發生不外乎“虛”和“瘀”兩方面：若脾胃虧虛，氣血乏源，患足不得濡養，不榮則枯，則出現患足疼痛、麻木或感覺減退、皮溫下降、動脈搏動減弱等癥，久之則發黑干癟，形成干性壞疽；若正氣不足，內生痰濕、熱毒，下注于四肢筋脈，阻塞脈道，復感外邪，熱盛肉腐，則皮肉破潰流膿、氣臭腐穢，發展為濕性壞疽。

2 培土通脈，標本兼治

《素問·玉機真藏論》言：“脾為孤臟……中央土以灌四傍。”侯師認為，脾在五行屬土，居中央，主四時，養四臟。脾氣升而胃氣降，斡旋調節四臟之氣的升降運動，“血非氣不運”，氣行則血行，血行則脈通；同時脾土健旺可使四時臟氣充足，全身正氣充沛，陰陽勻平。臟腑有常，氣血充盛，因而脈道自通，皮肉筋骨潰處得養、膿腐得散——此即“培土通脈”之精髓。臨證時，侯師將“培土通脈”法具體為以下四法。

2.1 補氣健脾，厚中通脈 清·沈明宗在《金匱要略編注·下血》中說：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。”然罹患本病者大多年老體衰，中州疲憊，脾虛氣弱，運轉精微、化生氣血之力大減，不能使四肢百骸及筋肉皮毛得到充分濡養。另外，氣虛運血無力，血脈瘀阻，肢端失養更甚。可見患者皮膚干燥光薄，毫毛稀疏，趾甲生長緩慢，肢軟乏力，麻木疼痛，肢端動脈搏動減弱，瘡面色淡，肉芽不生。侯師認為此時病機以中焦土虛、氣少血瘀為主，當予補陽還五湯加味[3]：黃芪30 g，黨參、雞血藤各15 g，炒白術、川牛膝、當歸、赤芍各12 g，川芎10 g，紅花、桃仁各6 g，地龍、陳皮各10 g。方中黃芪、黨參、炒白術、陳皮等益氣補脾，當歸、赤芍、川芎、川牛膝、雞血藤、地龍、紅花、桃仁等活血行血。諸藥合用，脾胃復健，氣血能生能動，諸癥遂消。

2.2 清熱燥脾，暢中解毒 《素問·奇病論》載：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”飲食偏嗜肥甘厚膩之品，此態日久，滋膩礙胃，影響脾運，故此濕熱留滯，濁毒內生，阻塞血脈。其癥可見患肢灼熱疼痛，皮膚腫暗，潰破腐爛，滲出濁液，氣味臭穢。侯師認為此時病機乃中焦濕熱、濁毒血瘀，予經驗方八妙通脈湯合活血通脈飲化裁：金銀花、玄參、薏苡仁、土茯苓、赤芍各30 g，當歸、丹參、川芎、川牛膝各15 g，黃柏12 g，蒼術15 g，佩蘭、白豆蔻各10 g，甘草6 g。此方在重用金銀花、玄參、薏苡仁、黃柏、土茯苓等清熱燥濕解毒藥的基礎上，加赤芍、當歸、丹參、川芎、川牛膝行氣活血，另佐以蒼術、佩蘭、白豆蔻等化濕暢中藥以顧護脾胃，祛邪兼以扶正。全方服后，臟腑濕熱能清，肢體濕熱可祛，氣機調暢，濁毒清散，瘀血自除。

2.3 扶陽助脾，溫中養血 《內經》有言：“陽化氣，陰成形。”脾胃陽虛，中土寒涼，傷及腎陽，則脈失溫煦，津血停聚，化生痰濕。可見患者患肢多怕冷疼痛，皮溫降低，夜間尤甚，行走無力；皮膚破潰則瘡面灰白污穢，瘡形平塌，滲液清稀，肉芽不生。侯師緊抓脾腎陽虛、血脈寒瘀之病機關鍵，予經驗方健脾溫腎活血湯：熟地黃、桑寄生各30 g，茯苓、白術各15 g，干姜、當歸、丹參、牛膝、雞血藤各12 g，狗脊、淫羊藿、補骨脂各10 g，附子、陳皮各6 g。陳士鐸《辨證錄》曾言：“蓋脾胃之土，必得命門之火以相生。”脾陽虛損與命門火衰常相互影響，互為因果。因此侯師注重脾腎同溫，溫養先天以激發后天，使諸陽同升，故用淫羊藿、補骨脂等溫煦腎陽，附子、干姜、茯苓、白術等暖補脾土；另加當歸、丹參、牛膝、雞血藤等活血通脈；佐以陳皮理氣健脾而助血行。諸藥合用，中土陽氣得復，推動氣血周淌，閉塞脈道得以復啟重用。

2.4 養陰益胃，潤中化瘀 《素問·陰陽別論》言：“二陽結，謂之消。”二陽即指足陽明胃和手陽明大腸，王冰注曰：“胃腸發病，心脾受之，心受之則血不流，脾受之則胃不化。”燥熱內結，熬煉津液，日久則脾胃陰虛，血液凝澀。因此可出現皮膚干燥脫屑，汗毛稀疏脫落，趾甲干厚脆裂，患肢麻木疼痛，感覺減退，肌肉萎縮，甚者足趾發黑干癟，或瘡面干燥失潤。侯師將此時病機總結為中焦失潤、陰虛血瘀，予經驗方脈蘇散加減[4]：金銀花、玄參、黃芪、丹參各30 g，牛膝、石斛各20 g，蒼術、黃精各15 g，砂仁6 g，全蝎3 g，蜈蚣1條。方中玄參、石斛、蒼術、黃精、砂仁健脾清熱、益胃養陰，加用金銀花、黃芪、丹參解毒活血益氣，更加少量蟲類藥以逐瘀活血通絡。諸藥合用，胃腑陰虛之熱得以清，脾臟燥澀得以潤，津液營血復流，脈道充盈通暢。

3 臨證用藥，靈活變通

縱觀侯師治療糖尿病足的經驗方，均以“培土通脈”為核心，健護脾胃，活血通脈。侯師指出，糖尿病足病情變化多端，不可拘泥于一方，方隨癥改，靈活多變。

首先，本病以臟腑虧虛為本，當以健運脾土為先，侯師常用四君子湯為基本方，使氣足脾運，飲食得化，則余臟受蔭，而色澤身強。侯師還認為人參易助火化熱，常用藥性較平之黨參、太子參代替，此意取其微溫不燥而又達健脾益氣之效。

其次，糖尿病足患者在既往治療中常常過多使用苦寒攻伐之品，如鎮痛藥、清熱解毒藥等，而侯師認為此類藥物在患者脾胃功能強健的情況下才能適當應用，同時需配以反佐藥減輕其藥性，避免傷脾敗胃。

再者，糖尿病足潰瘍遷延難愈，患者常悲憂郁怒而影響氣機，因此要配合理氣之品以行氣助運。侯師臨床常選用陳皮、木香、砂仁、白蔻仁等理氣健脾。其中陳皮辛苦性溫，有調中、燥濕化痰之功，其溫能養脾，辛能醒脾，苦能健脾；木香辛苦性溫，乃三焦氣分之藥，能升降諸氣，脾胃喜芳香，用之則理氣調中，用于滋補藥中則可疏通其氣，使運行捷而消化健，為佐使之良藥；砂仁辛溫，具有化濕開胃、溫脾理氣之功，其化濕醒脾、行氣溫中之效均佳，古人曰其“為醒脾調胃要藥”。白蔻仁辛溫，能理氣化濕、溫中止嘔。

最后，糖尿病足患者多合并高血壓病、高脂血癥，濁脂阻塞脈道不通，侯師常應用澤瀉、菊花、決明子、焦三仙等降脂化濁以通瘀，并能加強脾胃運化功能。對于厭油膩者，宜加用雞內金以強胃健脾消食。

4 內外并舉，匠心獨具

侯師熟諳“治外者，由外以通內”（《圣濟總錄》）、“從內之外者調其內，從外之內者治其外”（《素問·至真要大論》）等理論，非常重視糖尿病足外治法的綜合應用。

對于糖尿病足未破潰者，多采用中藥溻漬療法，或使用內服湯劑的藥渣煎湯外洗，起到疏松腠理、藥達病所之效[5]；對于糖尿病足患肢紅腫疼痛者，局部用馬黃酊濕敷以清熱燥濕、消腫止痛；形成膿腫者，及時切開引流；對于糖尿病足破潰者采用“蠶食”清創換藥，用慶大霉素紗布或復方黃柏液濕敷；必要時進行截肢（趾）術防止感染擴散；潰瘍后期瘡口生長緩慢者，給予鹿茸生肌散摻布于瘡面，溫陽益血，托毒生肌，促進肉芽再生；應用耳穴壓豆法，取胰膽、脾、胃、神門、內分泌、踝、跟、趾等穴位，可起到鎮痛抗炎、促進局部血液循環的作用。此外，侯師還基于“經絡所過，主治所及”之理采用穴位注射療法，以足陽明胃經和足太陰脾經為主，常取足三里、三陰交、陽陵泉、血海等穴位，給予消旋山莨菪堿（654-2）、維生素B12或者丹參注射液，解痙通絡，營養神經，以提高療效。

5 驗案舉隅

馬某，男，67歲。2021年5月17日初診。

主訴：右下肢麻木、疼痛3月余，破潰14 d。患者有糖尿病病史11年，平素血糖控制不佳。3個月前患者右下肢出現麻木、疼痛感，以右足為甚，活動后癥狀加重。14 d前患者久行后右足底出現紅腫疼痛，繼而破潰滲液，瘡面逐漸擴大，遂來就診。刻診：右足底破潰，麻木、疼痛感，伴乏力短氣，易口渴，渴不多飲，納差，眠可，大便黏膩不爽，小便短少，舌質淡紅、舌中苔少而燥、舌根苔白黃膩，脈細濡數。查體：雙下肢皮色可；右足底可見一約1.5 cm×1.0 cm大小瘡面，瘡面覆蓋黃白色膿腐組織，瘡周紅腫，觸痛明顯；雙小腿營養障礙征（+）；右下肢皮溫略高，左下肢皮溫略低；雙足泛紅試驗（+），左側恢復時間約5 s，右側恢復時間約6 s；雙側足背動脈搏動（-），左側脛后動脈搏動（+），右側脛后動脈搏動（-）。西醫診斷：2型糖尿病，糖尿病足；中醫診斷：脫疽（脾胃陰虛、濕熱瘀滯證）。治以潤中清熱，燥濕化瘀。予八妙通脈湯合脈蘇散加減。處方：

金銀花30 g，薏苡仁30 g，黃芪20 g，當歸20 g，玄參30 g，石斛20 g，南沙參15 g，黃柏15 g，丹參15 g，牛膝10 g，蒼術15 g，全蝎6 g，蜈蚣1條，甘草10 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。同時每日予清創換藥，瘡面以慶大霉素紗布覆蓋，瘡周予馬黃酊涂擦。

2021年5月24日二診：右足瘡面滲出較前清稀，膿腐較前減少，瘡周紅腫減退。仍口渴咽燥，納不香，舌淡紅、苔薄黃，脈細濡數。因患者痛麻減輕，滲出減少，但口渴感明顯，故在初診方基礎上將薏苡仁調整為20 g，加麥冬12 g、天花粉15 g、焦三仙15 g，續服14劑。同時繼續每日換藥，方法同前。

2021年6月8日三診：右足皮色尚可，瘡面有鮮紅色肉芽及少量膿腐組織，少量滲液，觸痛。自述輕微口干，食即飽腹，便溏，小便可。舌淡、苔白，脈細濡。給予脈蘇散化裁：金銀花30 g，玄參30 g，黃芪15 g，黨參15 g，炒白術15 g，石斛15 g，牛膝15 g，丹參15 g，蒼術15 g，砂仁9 g（后下），黃精15 g，全蝎3 g，蜈蚣1條，甘草10 g。14劑。同時局部用復方黃柏液濕敷，隔日換藥1次。

2021年6月22日四診：患者右足瘡面肉芽新鮮色淡，潰爛收口，邊緣部分結痂，疼痛感基本消失，雙足皮溫略低。患者精神可，偶有疲乏無力，納少，眠可，二便調。在三診方基礎上，去金銀花、玄參和蜈蚣，黃芪調整為30 g，加山藥30 g、茯苓15 g，14劑。瘡面撒布鹿茸生肌散，隔日換藥1次。

2021年7月5日五診：右足瘡面明顯縮小，部分結痂，肉芽新鮮紅潤，納眠可，二便調。舌淡、苔白，脈細緩。在四診方基礎上去全蝎，加炮附子6 g、干姜3 g，14劑。其余治療不變。

2021年7月14日患者來電，自述瘡面結痂愈合。

2021年8月20日電話隨訪：患者右足略有麻木，活動如常。精神佳，納可，寐安，二便調。囑患者清淡飲食，監測血糖，適當活動。

按：本案患者為老年男性，消渴日久，氣陰自不足，故平素短氣乏力；陰虛燥熱，熬煉津液，則口燥咽干，舌中苔少而燥；脾胃失潤，經脈失濡，故見肢體麻木、疼痛；津少血緩，瘀阻足絡，化生濕熱，加之久行外傷染毒，瘀毒濕熱搏結于下，肌膚腠理化腐成膿，而發為脫疽；濕熱下注，可兼見大便不爽，舌根苔白黃膩。四診合參，探究其病機，乃脾胃陰虛為本、濕熱瘀滯為標。侯師基于復雜病機，重用金銀花、薏苡仁、玄參、黃柏清熱燥濕解毒治其標，黃芪、當歸、石斛、南沙參、蒼術等養胃陰補氣血治其本，且在丹參、牛膝等活血化瘀藥基礎上，更加全蝎、蜈蚣之蟲類藥物，取其性喜攻逐走竄、通經活絡化瘀之功，可直達病所[6]。7 d后二診，濕熱始祛，恐利濕傷其真陰，故減薏苡仁用量，加麥冬、天花粉益胃生津止渴，焦三仙消食健脾以培中土。15 d后三診，由癥推及其濕熱之邪已祛大半，此時以中宮失運、氣陰兩虛為主，故重新擬方，以黃芪、黨參、白術、石斛、黃精、蒼術、砂仁等培補中氣，余藥清熱化瘀解毒。14 d后四診，此時以脾土虧虛、氣血不足為病機，故重在補氣健脾養血以通脈，去苦寒化瘀之藥以防生毒傷正。13 d后五診，患者氣血復原，瘡面明顯好轉，去蟲類藥，酌加補陽藥，以達到生發陽氣、布散津液于肌膚之目的，促進新肉生發。1個多月后隨訪，患者臟腑有常，血脈得通，納眠可，二便調，一派生機之象。侯師有言：“萬物土里生，土敦厚而生萬物，脾胃屬土周養全身。”侯師喜用蒼術培土而通其脈，李中梓在《雷公炮制藥性論》中記載：“蒼術，主平胃健脾，寬中散結，發汗祛濕……蒼術辛甘祛濕，脾胃最喜，故宜入之。”藥理學研究表明，蒼術具有降血糖、調節胃腸功能、抗炎、調節脂質代謝等諸多功用[7-8]。對于糖尿病足的其他各類兼癥，有熱清之，有濕利之，有瘀通之，臟腑虛則補，氣血虧則養，如此百癥皆消，糖足可愈。