桂枝茯苓丸加味辨治紫癜驗案3則

吳美達 曾秋菊 李紅毅

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東廣州 510120）指導：廖列輝

桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥）出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》[1]：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸原用于治療婦科癥瘕，后世醫家拓展其應用范圍，包括冠心病、腦出血、慢性前列腺炎、痤瘡、慢性阻塞性肺疾病等。全國名中醫黃煌教授認為桂枝茯苓丸是全身血液循環障礙的調整劑，并將適用本方的患者體質歸納為瘀血體質[2]。

紫癜屬臨床常見病、多發病，是由紅細胞外滲引起的皮膚或黏膜顏色改變，其西醫學分類較多，治療方式不一[3]。紫癜的形態學表現為瘀點瘀斑，可將紅細胞外滲視為離經之血，病位在血分，屬中醫學“血證”范疇。廖列輝教授認為血瘀是紫癜的基本病機，活血化瘀之法應貫穿治療始終，并運用桂枝茯苓丸加味辨證施治，療效顯著。其中血熱者熱迫血出，當重視清熱涼血；血寒者寒瘀互結，應重視溫經通脈；老年者腎虛血瘀，重在益腎養血。現將其運用桂枝茯苓丸加味辨治紫癜驗案3則介紹如下。

1 血熱型紫癜，重在活血化瘀、清熱涼血

呂某，女，63歲。2019年5月11日初診。

主訴：雙下肢瘀點瘀斑反復發作4個月。患者于2019年1月無明顯誘因出現雙下肢瘀點瘀斑，顏色鮮紅，伴有瘙癢，外院診斷為過敏性紫癜，予激素及抗組胺藥等治療后癥狀緩解，停藥即復發，為減撤激素遂來就診。刻診：精神疲倦，怕熱，動則汗出，口干口苦，無咽痛，無發熱，無腹痛、關節痛，食欲旺，眠差，小便黃，大便可，舌質暗紅、苔黃膩，脈弦數。查體：雙下肢瘀點瘀斑，色暗紅，呈對稱分布。西醫診斷：過敏性紫癜；中醫診斷：紫癜（瘀熱互結證）。治以活血化瘀，清熱涼血。方選桂枝茯苓丸合犀角地黃湯加減。處方：

桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，生地黃15 g，水牛角15 g（沖服）。7劑。每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。囑患者停用激素及抗過敏藥。

2019年5月18日二診：患者雙下肢瘀點瘀斑較前增多，疹色鮮紅，部分融合。皮疹撫之礙手，觸之稍熱，食欲旺，眠差，小便偏黃，大便偏干，舌質暗紅、苔黃膩，脈弦數有力。初診方水牛角用量增至30 g，牡丹皮用量增至15 g，加大黃5 g（后下），14劑。配合四黃消炎洗劑（廣東省中醫院院內制劑，主要成分為大黃、黃芩、黃連、黃柏）于局部皮損處外搽。

2019年6月1日三診：患者皮疹基本消退，散在暗紅色瘀點瘀斑。繼予二診方調治2個月。

隨訪半年，患者諸癥未再復發。

按：本案患者為血分伏熱，加之長期服用激素等免疫抑制劑使正氣受損，衛外不固，風濕熱邪犯于營血。血熱瘀阻，壅盛成毒，灼傷脈絡，血不能循經而走，溢于脈外，發為本病。血熱上炎，熱邪擾動膽火則見口苦、食欲旺，熱擾營衛則見怕熱汗出，熱盛傷津則見口干、小便黃，熱擾心神則難以入睡。激素等抗炎治療可短暫取效，停藥則反復，乃因有形之炎癥易除，無形之血熱難去。辨證屬瘀熱互結，治宜活血化瘀、清熱涼血，方選桂枝茯苓丸合犀角地黃湯加減。方中桂枝辛甘而溫，溫通經脈，推動血液運行，以行瘀滯；芍藥的作用和桂枝相反，酸斂之性使血回收，一通一收，對瘀血有消磨作用。《金匱要略》中并無赤白芍之分，一般野生者為赤芍，栽培者為白芍，兩者均有活血化瘀之功，赤者偏重涼血散瘀，白者偏重斂陰和營，葉天士云：“至入于血，則恐耗血動血，直須涼血散血”，本案患者血熱明顯，故選用赤芍。桃仁味苦，入心主血，且種仁類藥有柔潤滑利、降泄下行之性，故可破血分之瘀滯；牡丹皮味苦辛性微寒，苦能肅降，辛可開散，微寒之性可除熱，故牡丹皮可辛散祛除血分之郁熱；“血不利則為水”，茯苓通利三焦，利水滲濕以促進血瘀祛除；犀角（現以水牛角替代）入心、肝經，清熱涼血活血，清解血分熱毒而不留瘀；熱在血分，必傷陰津，故以生地黃清熱涼血、養陰生津。諸藥合用，熱清瘀化血行而無耗血動血之弊。二診時，患者皮損加重為戒斷激素的反跳現象，眠差、小便黃、大便干為熱入陽明、熾盛傷津，舌質暗紅、苔黃膩、脈弦數有力為血分實熱，故于初診方基礎上加大水牛角及牡丹皮用量以增清熱涼血之力，稍加大黃取釜底抽薪之意。血熱清則炎癥無以生，血瘀行則紫癜無從顯。配合四黃消炎洗劑外搽皮損，達消炎止癢、清熱解毒、活血化瘀之目的。本案患者為單純皮膚型紫癜，不伴有其他系統損害，故可大膽停用激素，但需告知停用激素后癥狀可能會加重，乃激素的戒斷反應，勿過于焦慮。

2 血寒型紫癜，重在活血化瘀、溫經通脈

潘某，女，38歲。2019年5月27日初診。

主訴：雙下肢瘀點瘀斑反復發作，進行性加劇1年余。患者1年前雙下肢出現多處鐵銹色苔蘚樣斑片，無自覺癥狀。外院曾予復方左氧氟沙星軟膏及蛇油外搽，金銀花、蒲公英煲水外敷及激素等治療，均無效。刻診：神疲乏力，惡寒，無汗，四肢涼，口干無口苦，胃納可，眠差，小便可，大便偏稀，每日一行，舌質淡紅、苔白膩，脈弦細，既往月經量少。查體：雙下肢多個鐵銹色苔蘚樣斑片，邊界清楚，大小不等。西醫診斷：色素性紫癜性皮膚病；中醫診斷：紫癜（寒瘀互結證）。治以活血化瘀，溫經通脈。方選桂枝茯苓丸合當歸四逆湯加減。處方：

桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，白芍15 g，炙甘草15 g，細辛3 g（先煎），當歸10 g，大棗15 g，川木通5 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2019年6月4日二診：患者舊皮疹較前稍變暗，無新發皮疹，神疲乏力改善，大便成形，余癥同前。繼予初診方21劑。

2019年6月28日三診：患者原皮損遺留暗色色素沉著，手足偏溫，無口干、惡寒，有汗出，二便調，月經量適中，周期規律。予初診方去細辛、川木通，加薄蓋靈芝15 g，14劑。

隨訪半年，患者諸癥未再復發。

按：本案患者惡寒、四肢涼、大便偏稀、平素月經量少，皆為厥陰肝血虛寒之象。肝主藏血，肝寒則血寒。血液循經脈流注有賴陽氣的推動，寒傷陽氣，寒凝血滯，寒與血相互搏結成瘀，故皮膚瘀血反復不愈。《素問·陰陽應象大論》言：“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形。”“陽化氣”的功能不足，機體無力輸布陰津，陽氣不能運化陰形；“陰成形”太過，則瘀血難以排泄。因此，在活血化瘀的同時，應輔以溫經通脈，方選桂枝茯苓丸合當歸四逆湯加減。木通入肝經，能通厥陰之邪，細辛則可通少陰，兩藥合用疏通厥少二陰之氣機，使寒邪有出路。當歸入肝體補肝血，合桂枝溫通經脈，使陽歸于陰；白芍養血和營，配當歸增補益陰血之功，伍桂枝增調和營衛之效；大棗補血，配歸、芍可補血，配桂、辛則通陽；甘草補中兼調和諸藥；再加茯苓治水兼治血，桃仁、牡丹皮活血化瘀以消癥，使瘀血去，新血生。三診時，患者已無口干、惡寒，皮膚有汗出為陽氣驅寒外出、血液溫通之象，故去細辛、木通，加薄蓋靈芝補益脾氣。薄蓋靈芝味甘性平，功擅補肺益腎和胃健脾、安神定志，其補益之力優于普通靈芝。新血生瘀血去，故諸癥除。

3 血虛型紫癜，重在活血化瘀、益腎養血

張某，男，83歲。2019年5月9日初診。

主訴：雙手臂瘀斑、瘀點反復發作2年。患者2年來反復出現雙手臂、前臂等多處皮膚瘀點瘀斑，皮損可緩慢消退，無痛癢等自覺癥狀，多次查血常規、凝血功能指標均顯示正常。刻診：精神疲倦，畏寒肢冷，腰膝酸軟，口干，舌淡紅、苔少，脈沉細。查體：雙上肢皮膚散在暗黑色瘀斑，皮膚干燥、松弛、變薄，似羊皮紙樣改變。西醫診斷：老年性紫癜；中醫診斷：紫癜（腎虛血瘀證）。治以活血化瘀，益腎養血。方選桂枝茯苓丸合金匱腎氣丸加減。處方：

桂枝10 g，茯苓15 g，白芍15 g，牡丹皮5 g，桃仁10 g，生地黃10 g，懷山藥15 g，山萸肉10 g，澤瀉10 g，熟附子5 g（先煎）。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2019年5月17日二診：患者口干較前減輕，余癥同前。初診方生地黃、山萸肉用量增至15 g，7劑。

2019年5月24日三診：患者精神尚可，已無口干，畏寒肢冷明顯減輕，脈象較前有力，皮膚未見新起瘀斑。繼予二診方7劑。

2019年5月31日四診：患者瘀斑基本消退。予二診方易桂枝為肉桂5 g（焗服）。

予四診方調治半年余，患者諸癥基本痊愈未見復發。

按：腎為人體先天之本，主藏先后天之精，決定著臟腑氣血津液的盛衰。老年性紫癜是一種慢性血管性出血性疾病，本案患者皮膚發生老年性退變，膠原和彈性蛋白減少，輕微的外傷即可引起血管破裂出血。本病核心病機為腎陰陽俱虛。腎陰虧虛，精血虛少，皮毛失于濡養，故皮膚干燥、枯槁；腎陽虧虛，火不暖土，脾胃氣血生化乏源，脾不統血，故血液失于固攝而溢于脈外。腎陽乃一身陽氣之根，腎陽虛則無力推動血液運行，血行不暢停而成瘀。治宜活血化瘀，輔以益腎補血，方選桂枝茯苓丸合金匱腎氣丸加減。方中生地黃色黑，封藏腎精，山萸肉味酸，收斂腎氣，兩者均為補腎水之要藥；山藥補脾益胃，亦能補腎，為后天給養先天之意；腎水既補，瘀血未消，濁水未去，伍以茯苓、澤瀉、桃仁利水袪瘀，以固中焦脾土；桂附溫煦腎水，推動氣機之轉輸，若瘀斑未消，宜用桂枝之溫陽發散，若瘀斑已消，宜用肉桂之溫陽收斂；白芍與牡丹皮均入肝經，一收一散，可制桂附之火。二診時，患者口干減輕，但余癥未變，故增加生地黃、山萸肉用量以增滋腎水之力，寓意陰中求陽。三診時，患者脈象搏動有力，為腎氣始足，使腎水上承，則無口干，且津液隨腎氣輸布滋養周身血脈，故畏寒肢冷減輕。四診時，患者瘀斑基本消退，故易桂枝為肉桂以溫斂腎氣。腎虛血瘀體質得以改善，則瘀斑自消。

4 結語

上述3則驗案均以血瘀為基本病機，符合桂枝茯苓丸之方證。血熱者熱迫血出，合犀角地黃湯涼血止血，選用赤芍以涼血散瘀；血寒者寒凝血滯，合當歸四逆湯溫經通脈，選用白芍以養血和營；老年者腎虛血瘀，合金匱腎氣丸益腎養血，斑消后易桂枝為肉桂以溫斂腎氣。血瘀的根本病因迥異，需隨證靈活遣方。具體用藥時，赤芍多用于熱證、實證，白芍多用于寒證、虛證。