張仲景補法運用探討

張澤涵 裴育瑩 張翼飛 任梓林 孟慶鴻 程發峰 王雪茜

（北京中醫藥大學中醫學院，北京 102488）

補法是指針對人體氣血陰陽不足，以補益正氣為主要手段，改善機體虛弱狀態的治療方法。其通過藥物之間的性味搭配，以達補益之效，從而使人體氣血陰陽或臟腑之間的失調狀態得到糾正，復歸于協調平衡。補法之名最早見于程鐘齡《醫學心悟》[1]：“大抵邪之所湊，其氣必虛，體虛受邪，必須以補法駕馭其間，始能收效萬全”，但在《內經》中早有應用，如《靈樞·經脈》中就提及“虛則補之”的治則[2]。仲景在《內經》補法應用原則的基礎上，將補法與辨治相結合，擴大了補法的應用范圍，其在《傷寒雜病論》中收錄了諸多具有補法配伍特色的方劑。筆者將從清補與溫補、峻補與緩補、通補與澀補、間補與正補四個維度分析仲景補法之應用特點，以期為補法的臨床應用提供參考。

1 清補與溫補

1.1 清補 “清補”一詞首見于清代林佩琴《類證治裁》[3]145：“治胃陰虛，不饑不納，用清補。”清補法是一種清補并用、標本兼顧的治法，用于治療以熱邪為標、正虛為本之證候。清補法雖于清代才被正式提出，但其組方思路可追溯至《傷寒雜病論》。仲景在運用清補之法時，常以清而不涼、滋而不膩為組方用藥原則，其在運用寒涼藥物如石膏、竹茹、竹葉的同時，伍以人參、桂枝、甘草等甘溫之品以制其寒涼之性。仲景創制的竹葉石膏湯常用于治療熱病后期余熱未盡而氣陰兩傷之證，《醫宗金鑒》稱其為“以大寒之劑，易為清補之方”。此外，在虛熱肺痿的治療中，仲景運用清補兼施的麥門冬湯以甘寒滋陰清熱[4]20。在婦人產后煩嘔的治療中，仲景提出“安中益氣”之法，其治療組方橘皮大丸中石膏、竹茹、白薇甘寒清熱，桂枝、甘草、大棗甘溫益氣健脾，全方清補同用治療婦人產后因耗氣傷血而出現的虛熱煩嘔之證，實則為清補之法的一種表現[4]58。后世醫家戴天章深受啟發，其在《廣溫熱論》[5]中曰：“清補之法必須清而不涼，滋而不膩，時時兼顧脾胃，庶足為病后滋陰之善法。”

1.2 溫補 溫補法是一種溫陽與補虛兼用之法，張景岳稱其為“補而兼暖”之法。仲景將溫補法分為溫補胃陽及溫補腎陽兩法，其中溫補胃陽主要以理中湯、黃芪建中湯二方為主，溫補腎陽則主要以金匱腎氣丸、四逆湯、通脈四逆湯等為主。《內經》[6]156曰：“勞者溫之……損者溫之。”由于寒為陰邪，易傷陽氣，若恰逢稟賦不足，則寒邪易直犯三陰，導致里虛寒證的出現。仲景在辨治“三陰病”時，根據證型運用不同的溫補之法以扶助陽氣：針對太陰病的中陽不足證，仲景選用理中湯、四逆湯等“四逆輩”以溫補脾腎；針對少陰病的腎陽虛衰證，仲景選用四逆湯、通脈四逆湯、白通湯等急救腎陽。

2 峻補與緩補

2.1 峻補 峻補法是指運用強力補益藥物以治療氣血大虛或陰陽暴脫的方法。趙佶《圣濟總錄》[7]提及：“峻補之藥，施于倉猝，緣陽氣暴衰，真氣暴脫。或傷寒陰證諸疾急于救療者，不可緩也。”仲景多將峻補法用于治療元陽欲脫之證或陰陽兩脫之證，其代表方劑為“四逆輩”，即四逆湯、通脈四逆湯以及甘草干姜湯、桂枝甘草湯等。

2.1.1 扶陽為先，陽生陰長 仲景認為陰陽兩脫之證應以扶陽為先、救陰為后，正如《內經》[6]56所言：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰。”對于陰陽大虛之證，仲景常用峻補陽氣之藥先扶助陽氣，以達陽生陰長、陰陽互生之效。在治療誤用桂枝湯導致陰陽俱虛之證時，仲景先用甘草干姜湯以峻補中陽，后以芍藥甘草湯扶助其陰。

2.1.2 藥味簡單，用量較大 仲景峻補法之方，大多僅兩三味藥，但其用量卻迥乎尋常。如四逆湯、通脈四逆湯，藥僅三味，但其附子用量遠超常規用量。據考證，四逆湯中所用生附子一枚相當于現今常用制附子40～60 g，而通脈四逆湯中所用大附子一枚相當于現今常用制附子60～90 g，又分別配以一兩半和三兩的干姜，以期達到回陽救逆之目的[8]。又如桂枝甘草湯中藥僅兩味，但其桂枝用量可達四兩。通過大劑桂枝與甘草相配，辛甘化陽，以達峻補心陽之效。

2.1.3 運用湯劑，以達速效 “湯者蕩也，去大病用之”，湯劑具有作用迅速、吸收快等諸多優勢，因而常被應用于危急重癥。仲景在運用峻補藥物時常選用湯劑，以達回陽救逆、急補元氣之效。如四逆湯、通脈四逆湯、桂枝甘草湯、甘草干姜湯、干姜附子湯等方，均運用湯劑以加強方中藥物的峻補作用。

2.1.4 注重服法，增強藥力 仲景在運用峻補方時多采用頓服或日再服的服藥方式。頓服是指將一劑藥物濃煎，一次服完。頓服的目的是短時間內提高藥物在體內的濃度，使藥力集中，療效迅速，可進一步發揮峻補方劑藥專力宏的優勢。如干姜附子湯、桂枝甘草湯等方均以頓服的服藥方式以加強峻補陽氣之效。此外，四逆湯、通脈四逆湯等方則采取日再服的服藥方式，即每日服用2次，其目的在于增加每日藥物的攝入量，從而增強藥力的集中作用，提高峻補之效。

2.2 緩補 緩補法是指通過甘緩平和的藥物緩緩調補，促進正氣逐漸恢復的治法。針對慢性虛損性疾病，仲景常選用緩補的方式以“緩中補虛”。慢性虛損性疾病大多病程較久且病勢較緩，患病日久易損及脾胃，導致脾胃虛弱。峻補之方大多藥量較大，脾胃本就運化不及，若再服大劑藥物，則藥物運化不暢，極易造成脾胃壅滯，進一步損脾傷胃。后世醫家傅山于《傅青主男科》[9]中有言：“久虛之人，氣息奄奄，無不曰宜急治矣。不知氣血大虛，驟加大補之劑，力量難任，必致胃口轉膨脹，不如緩緩清補之也。”

2.2.1 善用丸劑，緩補脾腎 “丸者緩也”，丸劑具有藥效作用緩慢持久的特點，多用于慢性病和體虛患者。仲景在治療虛勞病時，根據虛勞病病程長、病勢緩的特點，常選用丸劑如薯蕷丸、腎氣丸等緩補之，旨在恢復脾腎之功能，以達緩緩補虛之效。

2.2.2 調和脾胃，建中益氣 仲景認為脾胃功能失常是慢性虛損性疾病發生的重要原因。恢復中焦脾胃功能，則營衛化生有源，陰陽得以調和，從而進一步改善人體各臟腑生理功能，起到補虛之效。細觀仲景緩補諸方，大多蘊含調和脾胃、建中益氣之思想。如虛勞病篇桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯，其組方均是在桂枝湯基礎上化裁以調補中焦。

2.2.3 補益同時，兼調氣血 仲景認為，虛勞等慢性疾病患病日久易致氣血運行不暢，氣血運行不暢則四肢九竅失于濡養，出現肌膚甲錯、兩目黯黑等癥狀。此外，氣血運行不暢則瘀血內生，瘀血作為有形實邪可阻礙氣血化生，從而導致臟腑功能進一步虛衰。仲景在虛勞的治療處方中，運用補益之品的同時，配伍理氣活血化瘀藥以行氣活血通絡，以達瘀血去則新血生、血絡通則五臟安之效。如薯蕷丸中配伍防風、柴胡以調暢氣機，川芎、當歸以活血通絡，并與山藥、白術、人參等健脾益氣藥相伍，共奏扶正祛邪之功；大黃?蟲丸中配伍酒大黃、?蟲、桃仁、水蛭、蠐螬、干漆等活血祛瘀藥以活血祛瘀通絡，通過丸藥緩攻的方式攻逐瘀血，恢復血絡的暢通，以達“五臟元真通暢”之效。后世醫家葉天士在此基礎上提出“久病入絡”之說，其在《臨證指南醫案》[10]中針對病程較長的痹證，采用“溫養通補”之法，補虛同時注重祛瘀。

綜上所述，峻補之法多用于病情危重、正氣欲脫之時，而緩補之法則多用于慢性虛損性疾病。后世醫家俞根初[11]總結：“如極虛之人，垂危之病，非大劑湯液不能挽回。……至于病邪未盡，元氣雖虛，不任重補，則從容和緩以補之。”

3 通補與澀補

3.1 通補 通補法即以通為補之法，是指在某種或某類疾病治療中采用祛邪、攻下等“通”法，使臟腑達到陰平陽秘的狀態[12]。“以通為補”最早見于《素問·五臟別論》[6]23：“六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，強調六腑以通為用。仲景在《內經》理論的基礎上進行發揮，將通補之法用于虛實夾雜疾病的治療。如運用大黃?蟲丸治療瘀血內阻的干血勞，通過攻逐瘀血令瘀血去而新血生，從而起到“緩中補虛”之效。仲景認為：“若五臟元真通暢，人即安和。客氣邪風，中人多死”，因而在薯蕷丸的組方中加入柴胡、防風、川芎以祛除客于臟腑血絡的外來風邪，配以當歸等活血通絡，促使五臟元真通暢，從而加強原方山藥、白術、人參等補益之效，正如尤在涇《金匱要略心典》[13]中所述：“……是以虛不可補，解其郁聚，即所以補。”后世醫家林珮琴在《類證治裁》[3]1中亦言：“六腑傳化不藏，實而不能滿，故以通為補焉。”

3.2 澀補 仲景遵《內經》腎為“封藏之本”之論述，提出治療腎虛失固之泄瀉及失精證時應運用澀補之法，即在運用補益藥物的同時加用收澀藥物以澀精止遺或澀腸止瀉，從而防止精液亡失或陽脫于下，以達標本兼治之效。針對足少陰腎虛寒以致下利日久不愈之證，仲景常運用桃花湯治之。桃花湯中干姜、粳米健脾益胃、扶助中陽，健脾陽以達溫腎陽之效，同時配以赤石脂澀腸止瀉，以標本兼治。后世醫家王子接在《絳雪園古方選注》[14]中對其配伍進行了分析：“石脂入手陽明經，干姜、粳米入足陽明經，不及于少陰者，少陰下利便血，是感君火熱化太過，閉藏失職，關閘盡撤，緩則亡陰矣。故取石脂一半，同干姜粳米留戀中宮，載住陽明經氣，不使其陷下，再內石脂方寸匕，留藥以沾大腸，截其道路，庶幾利血無源而自止，其腎臟亦安矣。”針對虛勞失精之證，仲景選用桂枝加龍骨牡蠣湯，方中桂枝湯調和陰陽以治本，加用龍骨、牡蠣以澀精止遺。后世醫家在仲景理論的基礎上擴展了澀補法之應用，葉天士提出“非澀無以填精”之說，將澀補法應用于遺精的治療[15]。吳鞠通則在桃花湯治療虛寒腎泄的基礎上，針對久痢傷陰者創制了澀補之方地黃余糧湯，奏澀腸止瀉、酸甘化陰之功[16]。

4 間補與正補

4.1 間補 間補法是指根據五臟之間的相互關系，通過補益他臟的方法以間接補益受病之臟的方法。間補法最早出自《內經》之五味理論[6]55：“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕。……味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑。……味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡。……味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚。……味過于辛，筋脈沮弛，精神乃央。”后世醫家將其引申至中藥配伍理論，認為單獨運用性味較為單一的中藥直接補益相應臟腑，若應用不當，則易引起較為嚴重的副作用。間補法應運而生。仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證治》[4]1中就已提出間補之法：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”，即肝虛證在用酸味藥物進行直接補益的同時，還需加用焦苦入心之藥以清心而護肝陰，加入甘味藥物以健脾而緩肝急，從而達到“母子同治”及“扶土御木”之效。

4.1.1 五臟相生，補母益子 仲景在治療虛熱肺痿所用的麥門冬湯中，通過重用麥冬、人參、甘草、粳米等以健脾益氣、養胃生津，從而間接治療陰虛內熱之肺痿證；治療虛寒肺痿證時，仲景通過配伍炙甘草與炮干姜以健脾溫陽，從而間接溫肺止唾，即“補土生金”之法。后世醫家俞根初[11]言：“肺虛者補脾，土生金也；脾虛者補命門，火生土也；心虛者補肝，木生火也；肝虛者補腎，水生木也；腎虛者補肺，金生水也。此相生而補之也。”

4.1.2 五臟相克，扶弱制強 酸棗仁味酸直補肝陰，仲景在治療肝陰虛的酸棗仁湯中配伍茯苓、甘草等甘味藥物以健中焦脾氣，防酸味藥運用不當造成脾氣受損。在治療虛勞失精之證時，仲景并未直接采用補腎之法，而是根據心腎水火相交理論，通過桂枝加龍骨牡蠣湯中桂甘相伍，使心陽得補而腎水不寒，腎陽充足，則腎精不外泄，從而達到間接補腎之效。在治療少陰虛寒、下利便血之證時，仲景選擇桃花湯以溫陽健脾、培土制水，通過溫補脾陽以充養腎陽，使腎水不寒，泄利自止。

4.2 正補 正補之法則是直接補益相應臟腑，如《難經》[17]中所提：“損其肺者，益其氣；損其心者，調其榮衛……損其腎者，益其精。”仲景在治療中焦脾胃之氣不足時常在組方中配伍黃芪、人參、白術等甘溫之品以健脾益氣，在治療心氣受損之證時常以桂枝湯為底方調和營衛。

5 結語

綜上，仲景補法運用之特點體現在以下幾方面：先據病情之輕重緩急選擇峻補還是緩補，再據具體的癥狀表現選擇清補還是溫補；由于痰飲、瘀血等有形實邪常影響補益之效，因而針對虛實夾雜之證，運用通補之法祛除有形實邪以使“五臟元真通暢”，加強補益效果；若腎失固攝，出現遺精、滑脫等癥狀時，則急用澀補之法以標本同治，從而防止精液過度遺失或陽脫于下產生危候；間補與正補則貫穿于補法之始終，體現了“先安未受邪之地”的“治未病”思想。仲景之補法具有深刻內涵和臨床指導價值，值得深入總結和研究。