從積論治慢性萎縮性胃炎

李春蕾 馬 偉 李 薇 白海燕 翟付平 王力普 盛時運

（1.河北中醫學院研究生學院，河北石家莊 050091；2.河北中醫學院第一附屬醫院，河北石家莊 050011）

慢性萎縮性胃炎（CAG）是以胃黏膜上皮和腺體萎縮，數目減少，胃黏膜變薄，黏膜基層增厚，或伴幽門腺化生和腸腺化生，或有不典型增生為特征的慢性消化系統疾病[1]。世界衛生組織（WHO）將CAG列為胃癌的癌前狀態，CORREA P等[2]提出腸型胃癌轉化模式，即“正常胃黏膜-慢性淺表性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌”，因此CAG是發展為胃癌的關鍵轉折點。但目前西醫針對CAG缺少有效的治療方法，多以對癥治療為主，不能從根本改善疾病病因[3]。我們根據慢性萎縮性胃炎的鏡下表現，結合中醫辨證論治，認為本病關鍵病理因素為積，氣機郁滯、痰瘀互結、脾虛不運為主要病機，驗之臨床，療效顯著，現將從積論治CAG的體會介紹如下。

1 CAG從積論治依據

1.1 積的中醫認識 “積”首見于《靈樞·五變》[4]：“人之善病腸中積聚者……皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。”隨著中醫的發展，人們對積的認識日益充分，詳細論述了其成因及不同階段之治法。正如《醫宗必讀·積聚》[5]提出：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之……初中末之三法，不可不講也。初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。蓋積之為義，日積月累……所以去之，亦當有漸，太亟則傷正氣，正傷則不能運化，而邪反固矣。”以此確立積之治法，為臨床治療CAG提供理論依據。

1.2 積的胃鏡征象 CAG胃鏡下多見胃黏膜紅白相間、粗糙，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，部分可伴有黏膜顆粒或結節等表現；組織病理學常提示黏膜固有層腺體萎縮，伴或不伴不同程度腸上皮化生或異型增生[1]。近年來隨著電子胃鏡的發展與應用，擴大了中醫望診的范圍，現代研究發現胃黏膜病變和中醫證型之間存在密切聯系[6-7]。因此，在診治時結合胃鏡下征象進行病證結合治療，療效顯著。我們認為CAG胃鏡下胃黏膜紅白相間、皺襞變平、黏膜血管顯露是脾虛不運、氣血虧虛、胃絡失養之表現，CAG胃鏡下所見黏膜顆粒或結節屬中醫學“積”之范疇。此階段為CAG轉變為腸上皮化生或異型增生的關鍵階段，亦是防止CAG進一步發展的關鍵轉折點。

1.3 積的形成本質 積為CAG發生與發展的關鍵病理因素，其形成本質為氣滯、痰凝、血瘀三者互結不散，日久而成。“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展”，“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾胃居中焦，為氣血生化之源，氣機升降之樞紐，外感六淫，情志不暢，飲食不節，外邪犯胃，終致肺失宣降，肝失疏泄，氣機不展，郁滯體內，脾不升清，胃不降濁，水谷不化，內生水濕，久蘊成熱，久煉為痰，阻滯中焦，氣機壅塞，血瘀不行，痰瘀互結，膠著難解，久而成積，阻于胃絡，從而發為本病。

2 CAG從積分期論治

CAG病程較長，纏綿難愈，因此其病機多以本虛標實為主，脾虛不運、胃絡失養為本，氣機郁滯、痰瘀互結為標，氣、痰、瘀三者相摶，久而成積，為CAG發生與發展的關鍵病理因素。治療時應標本結合，正如《醫宗必讀》提出積聚分初、中、末三個階段的治療原則，我們認為CAG的治療亦可分為初、中、后三期：初期以氣機郁滯為主，予以疏肝木、調樞紐；中期以痰瘀互結為主，治以化痰濁、理血瘀；后期則以脾虛不運、胃絡失養為主，治以運中焦、補脾氣，中焦健運則病乃愈。如此標本結合，分期論治，方能藥到病除。

2.1 疏肝木，調樞紐 “肝為起病之源，胃為傳病之所。”肝為剛臟，主一身氣機之疏泄，脾胃的正常運化，離不開肝木的疏泄，而當今人們生活壓力較大，易致情緒不暢，肝失調達，胃土失疏，升降失衡，運化失司，久之則成CAG。肝氣郁久化熱，臨床上可見患者口干、口苦、胸脅脹滿、煩悶不舒，胃鏡下可見膽汁反流、胃竇糜爛等，治療時宜加入柴胡、醋香附、黃連、吳茱萸等。柴胡、醋香附理肝氣之郁結；黃連、吳茱萸取左金丸之意，黃連用于此，一可清心以瀉肝，正所謂“實則瀉其子”，二可直達胃腑，清除胃腑邪熱，佐以吳茱萸引黃連入肝經以清瀉肝火，并防黃連苦寒涼遏之弊。諸藥合用氣機得疏、邪熱得清，肝木調達、脾升胃降，疾病乃愈。

2.2 化痰濁，理血瘀 “脾為生痰之源。”人食五谷雜糧而生，水谷入口，受納于胃，運化于脾，散精于五臟及肌肉，若脾失健運，胃失受納，則水濕不化，谷反為滯，停滯中焦，濕凝成痰，痰性黏膩，聚諸多病理產物而成濁，痰濁相摶，阻滯氣機，“氣為血之帥”，氣滯則血停，日久痰濁、瘀血阻滯胃絡形成積，反映于外，胃鏡下可見黏膜粗糙顆粒或鋪路樣改變。臨床上患者可見納呆、痞滿、胃脘偶有刺痛等癥狀，可用茯苓、炒白術等健脾化痰，薏苡仁、澤瀉等滲濕運脾，藿香、佩蘭運脾化濁，健脾、運脾同時進行方可杜絕生痰之源。除此之外，當遵循“病痰飲者當以溫藥和之”之法，但“胃為陽明燥土，喜潤而惡燥”，故臨床在選用藥物時應用清半夏、陳皮等代替溫燥之干姜、生姜等。當祛除胃絡瘀血時應注意不可峻逐攻伐，疾病發展至此階段多以虛實夾雜為主，因此祛除瘀血時應緩消緩散，可選用蒲黃、五靈脂等化瘀止痛，不可見瘀妄投三棱、莪術、當歸尾等破血傷氣之品。

2.3 運中焦，補脾氣 “積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，“邪之所湊，其氣必虛”。CAG病程遷延難愈，久則耗氣傷血，損傷脾胃，致正氣虧虛，進一步加重CAG的癥狀，加快病程的進展。因此，及時補益正氣可有效防止本病發生癌變，正所謂“養正則積自除”。此外，在治療本階段CAG時應注意減輕脾胃的負荷，脾胃受損，水谷運化不及，病理產物易積聚中焦，加重脾胃的負擔，運化中焦水濕及病理產物亦十分重要，一補一運，積聚乃消，疾病方愈。臨床上患者多無特殊癥狀，可見胃脘隱痛或痞滿、喜溫喜按、乏力、納呆等，多選用茯苓、白術、太子參等健脾益氣；若兼見口干、饑不欲食等陰虛表現，可加入北沙參、麥冬、百合等甘寒滋潤之品。胃雖為“陽明燥土”，但《蘭室秘藏》也說：“胃不可不溫”，因此，在甘寒滋潤之品中常佐以烏藥、豆蔻等溫運中焦。

3 驗案舉隅

高某，男，53歲。2019年1月17日初診。

主訴：間斷胃脘脹滿不適2年，加重1個月。患者2017年1月首次出現胃脘脹滿、隱痛，查電子胃鏡提示慢性萎縮性胃炎伴糜爛，病理提示腸上皮化生（++），有腫瘤家族史。刻下：胃脘脹滿，偶有隱痛，噯氣頻繁，飲食、勞累、情緒不暢后癥狀加重，口不干，晨起口苦，納一般，寐可，大便每日1~2次，小便可，舌暗、苔薄黃，脈弦滑。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎伴糜爛；中醫診斷：胃痞（肝郁脾虛、痰瘀互結證）。治法：疏肝健脾，化痰消瘀。予柴胡疏肝散合當歸芍藥散化裁。處方：

柴胡12 g，黃芩12 g，醋香附15 g，炒白芍10 g，川芎9 g，枳殼12 g，茯苓15 g，炒白術9 g，陳皮12 g，清半夏9 g，厚樸9 g，藤梨根12 g，當歸12 g，丹參12 g。7劑。每日1劑，早晚飯后1.5 h溫服。忌生冷油膩辛辣之品，囑調暢情志。

2019年1月25日二診：飲食后胃脘脹滿減輕，無明顯胃脘隱痛，噯氣緩解，仍口苦，偶有右脅肋不適，在初診方基礎上加延胡索12 g，減厚樸為6 g，7 劑。

2019年2月1日三診：胃脘脹滿明顯減輕，偶有噯氣，稍口苦，右脅肋不適改善，口腔潰瘍，二診方去丹參、延胡索，加黃連3 g、三七粉2 g，川芎改為12 g，黃芩改為15 g，7劑。

2019年2月7日四診：胃脘偶有脹滿，無噯氣，晨起偶口苦，無明顯右脅肋不適，口腔潰瘍減輕，三診方中黃芩改為12 g，加黨參9 g，7劑。

之后在四診方基礎上加減治療2個月，復查胃鏡提示慢性萎縮性胃炎，病理提示無腸上皮化生。

按語：本案患者2年前診斷為慢性萎縮性胃炎伴糜爛，2年間癥狀隨飲食以及情緒的變化時輕時重。因長期的飲食不規律和情志不暢，導致肝氣郁滯、脾胃升降失調，日久則致氣滯、痰凝、血瘀三者相摶，逐漸成積，發展為CAG。患者以胃脘脹滿不適為主癥，伴隨噯氣頻頻，辨證當屬肝郁氣滯、胃失和降，故治予柴胡疏肝散合當歸芍藥散化裁。方中柴胡、醋香附、枳殼等取柴胡疏肝散之意以舒理肝氣，厚樸和降胃氣；氣郁日久，易化火，故患者可見晨起口苦，因未傷及陰液故不口干，予黃芩和柴胡取小柴胡之意以清利肝膽；“氣為血之帥”，氣滯日久除化火之外，亦可致瘀，患者舌暗正是體內有瘀之外在表現，因此在治療時宜加入當歸、川芎、丹參等活血化瘀之品；疾病日久，脾胃易虛，痰濁內生，故予茯苓、炒白術、陳皮以健脾化痰。二診時患者出現右脅肋不適，考慮與近期情志不暢有關，加用延胡索以增強疏肝理氣之功效。三診時患者癥狀改善但出現口腔潰瘍，考慮陽明氣分熱盛，故去入血分之丹參、溫熱之延胡索，加用黃連以清胃火、三七粉以修復胃及口腔黏膜。四診時患者癥狀已明顯緩解，因疾病日久，正氣耗傷，故加用黨參以扶助正氣。諸藥合用，效果顯著。

4 結語

“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸。”CAG的發病究其根本，多為脾胃升降失司，氣滯、痰結、血瘀三者互結，日久而成。“積之所形必氣積，氣利則積消”，因此在治療時應以理氣為先，疏肝木、調樞紐方為正解；脾不升清，胃不降濁，運化失司，阻滯氣機，氣不調順，津液停滯，痰濁方生，“氣為血之帥”，日久可見瘀血兼夾，故化痰濁、調氣機、理血瘀方可愈病；CAG病程較長，虛實夾雜，在治療時要攻補兼施，但要注意濕易困脾從而出現真實假虛之象，此時應運中焦、祛濕邪，因此疾病后期運中焦、補脾氣兼而有之。諸法辨證、審時而用，則積自消，病乃愈。