《針灸大成》小兒推拿學術思想探析

王 凱 龐亞錚

（1.山東省立第三醫院，山東濟南 250031；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南 250014）

《針灸大成》[1]1為明代靳賢奉趙文炳之命，在楊繼洲《衛生針灸玄機秘要》的基礎上編撰而成，堪稱我國古代針灸學百科全書。該書除涉獵針灸論述外，還設置專卷載小兒按摩，后世又稱為《保嬰神術》《小兒按摩經》，是我國現存最早的小兒推拿專著，在推拿學史中占據重要的學術地位。該卷對小兒疾病的診斷、取穴、手法和調護等采用歌訣的形式進行表達，其編寫內容和編寫體例對小兒推拿的形成和發展具有深遠影響[2]。本文從“重望診、調脾臟、手代針、重調護、兼針藥、療驚風”六個方面對《針灸大成》中小兒推拿學術思想進行探討和總結，以期為臨床診治小兒疾患提供更多思路。

1 重望診，觀形察色診疾病

小兒科又被稱為“啞科”。《小兒藥證直訣》[3]載：“小兒在母腹中，乃生骨氣，五臟六腑成而未全。……計三百二十日生骨氣，乃全而未壯也。”小兒氣血未充、經脈未盛，加之失常哭鬧，脈象難憑，只能通過仔細觀察才能做出疾病判斷，故望診之重要性尤為突出，《針灸大成》[1]436便指出：“凡看小兒病，先觀形色，切脈次之。”

《針灸大成》之《觀形察色法》《面部五位歌》篇詳細介紹了五臟所屬五位、五色所屬五臟、五色所主疾病的具體診斷方法，又被稱為“五色診”。五臟所屬五位，如額頭屬心、鼻屬脾、左頰屬肝、右頰屬肺、下頦屬腎。五色所主五臟，如“面青眼青肝之病，面赤心之病，面黃脾之病，面白肺之病，面黑腎之病”[1]437。五色所主疾病，如“五位色青者，驚積不散，欲發風候；五位色紅者，痰積壅盛，驚悸不寧；五位色黃者，食積癥傷，疳候痞癖；五位色白者，肺氣不實，滑泄吐利；五位色黑者，臟腑欲絕，為疾危”[1]436。除此之外，五臟病變當分表里虛實，五臟虛實所主之病皆不相同，如“脾病主困，實則困睡，身熱不思乳食；虛則吐瀉生風”[1]437，指出脾實則嗜睡厭食、虛則嘔吐泄瀉。除介紹面部五位五色主病外，該書還介紹了目內五色主病。

同時，該書《觀形察色法》篇之 “認筋法歌”介紹了小兒指紋不同顏色和形態代表不同驚風類型，治療時需根據驚風具體類型進行不同操作。還詳列《命門部位歌》《面色圖歌》《察色驗病生死訣》《內八段錦》《外八段錦》《三關》《六筋》，及《補遺》篇之“診脈歌”“識病歌”等章節，從不同角度、部位進行望診以診斷疾病。

2 調脾臟，手法治療崇脾土

《靈樞》[4]75有言：“嬰兒者，其肉脆血少氣弱”，《黃帝素問宣明論方》[5]載：“雖小兒誕生襁褓之后，骨肉脆軟，腸胃細微，可以乳食，調和臟腑，乃得平安。”脾為后天之本，主運化水谷精微，為氣血生化之源，小兒脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，加之小兒生長速度較快，所需精微物質較多，小兒脾胃功能與發育需求不能完全適應，故脾系疾病在小兒中常多發。《針灸大成》[1]435尤其注重調理脾臟：“夫小兒之疾，并無七情所干，不在肝經，則在脾經；不在脾經，則在肝經。其疾多在肝、脾二臟，此要訣也。”其在《手法歌》篇多次提到“推脾土”這一手法操作，如“肝經有病兒多悶，推動脾土病即除。脾經有病食不進，推動脾土效必應。……膽經有病口作苦，好將妙法推脾土。大腸有病泄瀉多，脾土大腸久搓摩。……胃經有病嘔逆多，脾土肺經推即和。……命門有病元氣虧，脾上大腸八卦推。……心經病掐天河水，瀉掐大腸脾土全。……鼻塞傷風天心穴，總筋脾土推七百”[1]435等等，表明除了脾胃系疾病可以推脾土外，心系、肺系、肝系、腎系疾病均可“推脾土”治療。

除治療疾病時強調推脾土，該書在日常調護上也注重護益脾臟，如《初生調護》篇之“懷娠”指出：“懷娠之后，必須飲食有常，起居自若……最忌食熱毒等物，庶生兒免有臍突瘡癰”[1]453；“護養”指出：“小兒脾胃嫩弱，父母或以口物飼之，不能克化，必致成疾。……小兒不宜食肉太早，傷及脾胃，免致蟲積疳積，雞肉能生蛔蟲，宜忌之，非三歲以上勿食。忍三分寒，吃七分飽，多揉肚，少洗澡。”[1]454不論妊娠期間還是喂養期間，均強調孕婦及小兒飲食要有節制，避免傷及小兒脾胃功能，脾胃為五臟之主，脾胃和則五臟和、脾胃安則小兒安。

3 手代針，手法補瀉需分明

《素問·調經論》[6]227指出：“人有精氣津液，四肢九竅，五臟十六部，三百六十五節，乃生百病，百病之生，皆有虛實。”《靈樞·九針十二原》[4]1載：“凡用針者，虛則實之，滿則泄之。”可知臨證時可根據五臟血氣、經絡虛實采用針刺、藥物等方法補虛瀉實，守經隧方可百病不生。

《針灸大成》在“認筋法歌”[1]438載：“以上數法，乃以手代針之神術也。亦分補瀉”，提出在治療小兒疾病時，推拿手法可替代針具，發揮“有余瀉之，不足補之”之作用，如“慢驚不省人事，亦掐總心穴。急驚如死，掐兩手筋。眼閉，瞳子髎，瀉。牙關緊，頰車，瀉。口眼俱閉，迎香，瀉”[1]438，根據癥狀的不同掐按不同的腧穴，同時配合不同的操作手法。《針灸大成》亦載有小兒推拿常用的補瀉手法——方向補瀉，其在《陽掌圖各穴手法仙訣》篇[1]439指出：“掐脾土，曲指左轉為補，直推之為瀉”，與現代小兒推拿“旋推為補，直推為瀉”一致；《六筋》篇[1]466之“掐足訣”指出涌泉穴“治吐瀉，男左轉揉之，止吐；右轉揉之，止瀉。女反之”，仆參穴“治腳掣跳，口咬，左轉揉之補吐，右轉補瀉”，與后世醫家“左轉補兮右轉泄”相通。該書還指出在手法操作如斗肘走氣和運八卦時要遵循“男左女右”的原則：“辨男女右左，十有十活”[1]438，“左手應心肝，右手應脾肺，男主左，女主右”[1]445。《掌紋斗肘圖》[1]452之“男左手，女右手”、《腳穴圖》[1]453之“男右腳，女左腳”及《入門歌》之“女右男分左，分明仔細看”[1]458、《三關》之“凡掐男左手右足，女右手左足”[1]465等歌訣，亦體現其“男左女右”之辨治思想。

4 重調護，未病先防早干預

《素問·四氣調神大論》[6]9指出：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”《針灸大成》謹遵前人之思想，不僅注重治已病，更強調治未病，調養護理防止疾病發生。

在“治未病”方面，《針灸大成》注重初生調護，設立專篇介紹小兒調護方法，從妊娠、初誕、便結、浴兒、斷臍到剃頭、護養，無所不涉。《初生調護》篇[1]453之“初誕”指出：新生兒初降生需要用綿軟紗巾裹住大人手指清除嬰兒口中惡汁避免生痘瘡等疾患；“回氣”指出：若初生不能啼哭需將胞衣大火煅燒蘸清油點臍帶處，后以熱醋洗臍帶以解冒寒所致回氣之癥；“便結”指出：新生兒大小便不通，可以溫水漱口后吸咂小兒前后心、臍下、手足心，以紅赤為度；“斷臍”指出：斷臍時強調所留臍帶長度要適中，剪臍后要用熱艾厚裹，避免被冷氣邪風所傷；“剃頭”指出：小兒需滿月后才可剃頭，剃頭時要溫暖避風。該書還注重小兒吃穿調護，如平素穿衣要穿舊綿帛衣物，新衣容易蒸熱成病，飲食注意要吃七分飽，不可過度喂養，多揉肚子少洗澡等等。

5 兼針藥，多法并施治已病

《靈樞》[4]125有言：“針所不為，灸之所宜，上氣不足，推而揚之，下氣不足，積而從之，陰陽皆虛，火自當之。”《針灸大成》亦遵循該原則，不拘泥于推拿手法，根據患兒疾病情況和體質選擇合適的治療方法，或針或灸、或推或藥，亦可聯合使用以促進疾病向愈。

臨床中，推拿雖可治療小兒五臟六腑疾病，但需嚴格把握推拿技巧如操作順序、手法次數和操作方向等，以免影響療效或損傷患兒。《針灸大成》亦不偏廢其他外治療法如灸法、針法、中藥外敷等，《小兒》篇[1]443載有：小兒臍風撮口，可以灸然谷三壯，也可以針刺三分；小兒腹痛不欲飲食或飲食雖多，逐漸消瘦，可以灸十一椎下兩旁相去各一寸五分七壯，即艾灸脾俞穴七壯。“無病不可逆針灸之”[1]444，雖然艾灸效果顯著，但不可盲目施灸，《針灸大成》強調施灸時需明確艾炷大小，采用如小麥或雀糞大小的艾炷進行灸治，針刺時則需采用毫針進行治療[1]443。遣方用藥方面，該書創制的“潮熱方”[1]474采用吳茱萸和燈心草搗爛做餅貼腳心治療嬰童潮熱；采用明礬半錢、炒鹽三錢和黃蠟二錢貼肚臍治療小兒四肢冷[1]475；采用生姜、蔥白兌黃酒搗爛吞下治療小兒眼不光[1]475；等等。

6 療驚風，推拿手法療效佳

驚風臨床以抽搐、神昏為特點，是小兒常見的危重病癥，因其變化迅速，自古被認為是兒科四大要證之一[7]。驚風最早見于《太平圣惠方》[8]，將驚風分為急驚風和慢驚風，認為急驚風由“氣血不和，夙有實熱，為風邪所乘，干于心絡之所致也”，慢驚風則由“乳哺不調，臟腑壅滯，內有積熱，為風邪所傷，入舍于心之所致也”。

《針灸大成》尤其重視驚風的治療，認為小兒驚風“多在肝、脾二臟，此要訣也”[1]435，急驚風屬肝木風邪有余之癥，治以“內服鎮驚清痰之劑，外用掐揉按穴之法”[1]435，慢驚風屬脾土中氣不足之癥，治以“補中為主，仍以掐揉按穴之法”[1]435。由此可知，急驚風與肝風相關，慢驚風與脾土相關。《針灸大成》《治小兒諸驚推揉等法》篇和《補遺》篇詳細介紹了三十六種驚風癥狀表現，有“伸舌為蛇絲驚”“四肢亂舞為馬蹄驚”“肚響身軟，唇白眼翻為水瀉驚”等，為臨床辨治提供了具體思路；在治療方法上，《針灸大成》推崇推拿治療，治法共三十五種，除個別類型外，絕大多數都運用了推拿療法，其在具體操作上介紹詳盡，手法次數明了、補瀉分明，多結合燈火灸法、中藥外敷等共同施治。手法施治上，多選用治驚風的重刺激手法如掐法、推法、揉法等，體現了小兒不便灌藥、戒逆針灸前提下的“急則治其標”。

7 結語

縱觀全書，約一半篇幅在詳述望診，足見其對望診的重視程度。因小兒生理特點的特殊性，在診斷小兒疾病時尤其要重視小兒望診，靈活運用各種望診技巧，不僅要重視整體望神色和形態，還要格外關注局部望苗竅、察指紋。《針灸大成》附圖三十幅，幫助讀者清晰準確地理解本義，尤其是《三關》和《六筋》篇，圖文并茂地介紹了不同癥狀所主病癥，以便迅速、準確地診斷疾病。除常用的掐、揉、推、拿等手法治療外，《針灸大成》對《三關》篇之《手訣》中二十余種復式手法的具體操作和功效主治亦進行了詳細說明，為臨床運用推拿手法治療小兒疾患提供了新的思路和方法。