運用經方治療變態(tài)反應性皮膚病驗案5 則

任 卉

（無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無錫 214071）

變態(tài)反應性皮膚病是臨床常見病，主要包括皮炎濕疹類皮膚病、蕁麻疹及血管性水腫等。變態(tài)反應性疾病除了皮膚表現(xiàn)以外，還可合并如過敏性鼻炎、哮喘、過敏性結膜炎等，即出現(xiàn)變態(tài)反應在不同系統(tǒng)、臟腑的表現(xiàn)，故治療可從整體著手。西醫(yī)治療本病以控制癥狀為主要目的，常用藥物如抗組胺藥、糖皮質激素、免疫抑制劑、外用激素制劑、鈣調磷酸酶抑制劑、生物制劑等，但患者病情仍易反復，且部分藥物長期使用會出現(xiàn)一定的副作用導致患者依從性較差。經方主要是指張仲景《傷寒論》《金匱要略》中的方劑，中醫(yī)經方的方證相應說，強調有是證用是方，其中“證”不僅指癥狀體征，也包括患者的體質特點和疾病的特點。筆者臨證運用經方治療變態(tài)反應性皮膚病，獲得了較好的療效，現(xiàn)舉驗案5則如下。

1 溫膽湯合桂枝茯苓丸治療痰熱瘀滯型濕疹

張某，男，59歲。2022年2月14日初診。

主訴：全身瘙癢2個月。患者2個月來無明顯誘因軀干部及四肢反復出現(xiàn)紅斑丘疹、瘙癢，間斷服用左西替利嗪片，自覺瘙癢和皮疹無明顯改善。無慢性疾病病史。刻診：軀干部及四肢散在紅斑丘疹，腿部脫屑，體型中等，眼大，瞼紅，鼻部炎性丘疹，有痰，胃納佳，平素膽小，腹診觸及臍跳，無壓痛，易驚醒，大便次數多，舌紅、苔薄白膩，舌兩側有唾液線，脈滑。西醫(yī)診斷：濕疹；中醫(yī)診斷：濕瘡（痰熱瘀滯證）。治以清熱化痰，活血化瘀。方選溫膽湯合桂枝茯苓丸。處方：

姜半夏15 g，茯苓15 g，陳皮15 g，生甘草5 g，炒枳殼15 g，姜竹茹10 g，桂枝15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，桃仁10 g，干姜5 g，大棗20 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2022年2月21日二診：患者于服中藥1日后停用抗過敏藥物，服藥3日后無瘙癢，無痰，基本無皮疹。繼予初診方7劑。

2022年2月28日三診：諸癥均不明顯。繼服初診方7劑以鞏固。

按：濕疹基本病機為濕熱內蘊，瘀熱互結。本案患者膽小易氣郁生熱；膽失疏泄影響脾胃，聚濕生痰，痰熱上擾，心神不寧，則易驚醒；郁久化熱入血，引起血熱，血熱內蘊，熏蒸肌膚則發(fā)為斑疹，熏蒸黏膜則見眼瞼充血；血得熱凝則致血瘀，瘀血阻于下肢，氣血不榮則見脫屑；瘀久化熱，又可加重熱邪內蘊，痰瘀膠著于皮膚，可致病情頑固，反復發(fā)作。本案患者病機主要為痰、熱、瘀蘊于肌腠，方選溫膽湯合桂枝茯苓丸治療。方中姜半夏、姜竹茹清熱化痰，炒枳殼降氣化痰、開結除痞，陳皮理氣和胃、燥濕化痰，茯苓健脾除濕兼寧心安神，桂枝、赤芍通調血脈、緩急止痛，牡丹皮、桃仁活血化瘀，干姜溫化痰飲，大棗調和脾胃，生甘草益氣和中。藥證合拍，故療效顯著。

本案患者體質可辨為半夏體質，該體質患者多營養(yǎng)狀況良好，以眼大明亮有神、眨眼頻繁或飄忽不定（即半夏眼）、舌苔黏膩滿布舌及兩側唾液線（即半夏線）為抓手，結合膽小、睡眠障礙，因此方選溫膽湯。該方是古代的壯膽方及傳統(tǒng)的清熱化痰和胃方[1]116，適合于半夏體質伴膽小的痰熱患者，尤其適合經歷生活變故者。鼻部炎性丘疹、下肢脫屑是使用桂枝茯苓丸的依據，此經驗源自黃煌教授提出的桂枝茯苓丸四證之面證表現(xiàn)[2]，可能與瘀阻于下，導致反射性的上部充血有關，除鼻部炎性丘疹外，還可見面暗紅、痤瘡樣疹、眼部翼狀胬肉等。

2 大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減治療實熱瘀滯型濕疹

唐某，男，85歲。2021年5月21日初診。

主訴：雙上肢皮疹4年。患者4年來雙手及雙上肢反復出現(xiàn)紅色斑丘疹，予抗組胺藥、激素藥膏及健脾除濕涼血中藥治療，癥狀反復。有喘病病史。刻診：雙上肢散布少量紅色丘疹，瘙癢，雙下肢脫屑，無咳嗽咯痰，可聞及喘息聲，腹型膨隆，兩肋弓下抵抗感，腳抽筋，大便干，舌麻，舌紅苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：濕疹；中醫(yī)診斷：濕瘡（實熱瘀滯證）。治以清熱化瘀。方選大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。處方：

柴胡20 g，黃芩15 g，姜半夏15 g，枳殼20 g，生白芍15 g，熟大黃10 g，生姜25 g，大棗20 g，桂枝15 g，茯苓15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年5月28日二診：患者無明顯皮疹，無瘙癢，舌麻、腳抽筋明顯改善，流清涕，大便調，舌淡紅、苔黃膩。予初診方加入荊芥、防風各10 g，7劑。

患者藥后皮疹緩解，未再就診。

按：本案患者既往有喘病病史。肺為水之上源，肺失宣肅，通調水道受阻，濕邪內生，日久化熱化火，郁阻于肺。肺主皮毛，肺臟實熱，日久化毒搏結于肌膚，發(fā)為紅斑丘疹；熱邪浸淫肌膚，日久耗血傷陰，肺熱津虧，肌膚失養(yǎng)，則干燥瘙癢；血分有熱，煎熬成瘀，熱瘀互結，發(fā)為斑疹；瘀血不去，新血不生，血虛不能濡養(yǎng)肌膚而見皮膚干燥脫屑；血虛筋脈失養(yǎng)則見舌麻、腳抽筋；實熱之邪消灼陰液，則見大便秘結等津傷液耗之癥。故本病病機為實熱瘀滯，以桂枝茯苓丸活血化瘀。查體患者兩肋弓下有抵抗感，脅下硬滿即胸脅苦滿之甚，脅下為少陽經循行部位，由少陽受邪，經氣不利所致，患者尚有大便干難解等陽明里實之癥，故投以大柴胡湯雙解少陽陽明。方中柴胡、黃芩清瀉郁熱；姜半夏、生姜降逆止嘔；枳實、熟大黃利氣消痞，通下熱結；大棗和中；桂枝、赤芍通調血脈，緩急止痛；牡丹皮、桃仁活血化瘀；茯苓滲濕利水。二診時患者鼻流清涕，考慮體虛不耐受外邪，加用荊芥、防風抗過敏。全方共奏清熱通下里實消瘀之功。

本案患者體質為柴胡體質，有大柴胡湯體征。大柴胡湯證患者以體格壯實、腹型膨隆、兩肋弓下抵抗感、大便干、食欲睡眠好、反酸及伴隨肝膽胰腺疾病為特征。若兩肋弓下無抵抗感，則治療效果欠佳。桂枝茯苓丸以面部暗紅、鼻部紅色丘疹、左下腹壓痛、下肢靜脈曲張、下肢皮膚干燥脫屑為使用依據，若患者還有大便干、痔瘡，則療效更佳。

3 烏梅丸治療寒熱錯雜型濕疹

馮某，女，70歲。2021年7月5日初診。

主訴：軀干部及四肢皮疹2年。患者自2019年1月母親去世后出現(xiàn)皮疹，于當地人民醫(yī)院診斷為濕疹，予抗組胺藥、激素藥膏及中藥治療，病情反復。平素操勞，怕冷，夏季不用空調電扇。刻診：軀干部及四肢散在紅斑，瘙癢，大便每日2～4次，質黏，凌晨3至4時易醒，舌紅、苔白膩，脈弦。西醫(yī)診斷：濕疹；中醫(yī)診斷：濕瘡（寒熱錯雜證）。治以寒熱平調。方選烏梅丸。處方：

烏梅20 g，黃連5 g，黃柏5 g，制附子5 g，花椒5 g，細辛5 g，黨參15 g，干姜5 g，當歸10 g，肉桂5 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年7月12日二診：患者皮損及瘙癢明顯好轉，僅右下肢見暗紅色斑疹及丘疹，睡眠好轉，大便無黏膩感，諸癥好轉，效不更方，繼服初診方7劑。

藥后諸癥明顯改善，未再就診。

按：本案患者年過七旬，天癸已竭，先天精氣枯竭，精虛則元氣生化無源，且后天操勞，耗氣傷血，故出現(xiàn)怕冷、夏季不用空調之陽虛表現(xiàn)。因突受精神創(chuàng)傷，情志內傷而出現(xiàn)皮疹。足厥陰肝經失于疏泄，一方面氣郁化火，火熱伏郁，不得疏散，內擾血分而成血熱，蘊郁肌膚，發(fā)為紅斑，血熱內蘊，日久化毒，發(fā)為丘疹；另一方面肝氣橫逆伐脾，濕熱下迫大腸，則便溏而不爽。《醫(yī)宗金鑒》云：“厥陰者……邪至其經，從陰化寒，從陽化熱，故其為病，陰陽錯雜，寒熱混淆也。”《傷寒論》又云：“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，很多寒熱錯雜的疾病多發(fā)生或加重于此時，與本案患者凌晨3至4時易醒相吻合。故選烏梅丸調整為湯劑。方中重用烏梅補肝陰以制陽；用苦寒之黃連、黃柏以清上熱，辛熱之細辛、干姜、制附子、花椒、肉桂以祛下寒；黨參、當歸益氣養(yǎng)血。本方清上溫下，藥后陽氣振奮，熱邪得除。

烏梅丸適用于以久痢、腹痛、煩躁、厥冷[1]127或伴有睡眠障礙為特征的寒熱錯雜病癥，尤其夜半發(fā)病者[1]128。此方常服若出現(xiàn)燥熱表現(xiàn)則需停止用藥。

4 小柴胡湯合五苓散加減治療太陽少陽證慢性蕁麻疹

王某，男，56歲。2021年6月16日初診。

主訴：全身皮疹9個月。患者9個月來全身反復出現(xiàn)紅斑風團，可自行消退，瘙癢。外院予抗組胺藥及防風通圣散等治療，病情反復。既往病史：高血壓，肺癌術后，甲狀腺結節(jié)，腎囊腫。刻診：頻繁出現(xiàn)紅斑風團，胃納尚可，腹部輕微抵抗感，大便調，舌紅苔薄，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹（太陽少陽證）。治以和解少陽，外散表邪。方選小柴胡湯合五苓散加減。處方：

柴胡20 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，黨參10 g，生甘草5 g，生姜15 g，大棗20 g，桂枝15 g，茯苓20 g，生白術20 g，澤瀉30 g，豬苓20 g，荊芥10 g，防風10 g，連翹20 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年6月23日二診：患者訴紅斑風團減少，瘙癢減輕。繼予初診方7劑。

2021年6月30日三診：患者訴無新發(fā)皮損，繼予初診方14劑以鞏固。

按：蕁麻疹的發(fā)生總由風邪外襲體表之太陽經，使營衛(wèi)氣血不和，風邪與氣血相搏而成。正氣虛弱，無力抗邪，風邪入里，襲于半表半里之少陽經，致病情纏綿難愈。當正邪時而交爭于表經，時而入于里時，則表現(xiàn)出休作有時的特點[3]。因此本案患者證屬太陽少陽證。患者既往有高血壓、甲狀腺結節(jié)、肺癌病史。手足少陽經經過頸部，足少陽經經過甲狀腺部位[4]，提示本案可使用小柴胡類方。高血壓多為肝陽上亢，肝陰不足，水不涵木，肝膽疏泄失職。肺部腫瘤，肺主皮毛功能失調，衛(wèi)外不固，風邪襲表，阻于肌膚發(fā)為皮疹。熱邪郁于少陽半表半里，阻于肌膚，發(fā)為紅斑；風性善行而數變，故可見紅斑風團發(fā)無定所，四處游走；風團為真皮水腫，乃水液不循常道，溢出脈外所致。小柴胡湯為少陽證主方，五苓散是太陽蓄水證之主方，本案患者雖無水蓄膀胱、小便不利之表現(xiàn)，但出現(xiàn)水道失調，水蓄于皮下。國醫(yī)大師梅國強教授曾指出：運用經方時，應謹守病機，不拘證候[5]。故本病投以小柴胡湯合五苓散加減。方中柴胡、黃芩合用，疏解少陽半表半里之邪；姜半夏、生姜降逆和胃、辛開散結；黨參、生甘草、大棗益氣和中、扶正祛邪；豬苓、茯苓、澤瀉導水下行，通利小便；白術健脾氣，助脾運濕；桂枝辛溫，通陽化氣以行水兼解表；因腎囊腫加用連翹清熱散結；因過敏性疾病加荊芥、防風祛風止癢。藥證合拍，效如桴鼓。

小柴胡湯與五苓散合方即柴苓湯具有抗炎、免疫調節(jié)作用，臨床應用廣泛[6]，適用于水液代謝障礙、自身免疫性疾病等[7]，在皮膚病應用中常配伍祛風藥如荊芥、防風。

5 溫經湯治療氣血不足夾瘀型手部濕疹

任某，女，35歲。2021年9月26日初診。

主訴：雙手皮疹伴瘙癢2年余。患者2年前產后雙手背漸出現(xiàn)紅色丘疹，雙手掌脫屑，瘙癢。外用潤膚霜，瘙癢能緩解。月經調，無系統(tǒng)疾病。平素怕風怕冷，疲勞感較重。刻診：雙手掌干燥粗糙脫屑，手背少量紅疹，體瘦，面白，唇部脫屑，胃納一般，大便次數多，質稀，舌嫩紅、苔薄，脈虛緩。西醫(yī)診斷：濕疹；中醫(yī)診斷：濕瘡（氣血不足夾瘀型）。治以溫補氣血，養(yǎng)血祛瘀。方選溫經湯。處方：

吳茱萸5 g，黨參15 g，麥冬20 g，制半夏10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，白芍10 g，當歸10 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，阿膠10 g，生姜10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年9月28日微信告知，1劑后手掌滋潤，大便次數減少，2劑后手背紅疹消退，但仍有脫屑，手掌皮膚滋潤度明顯改善。因自覺癥狀明顯改善，患者于2劑后停服中藥。

按：本案患者自產后出現(xiàn)不適，為氣血不足之體，且平素操勞，機體失于濡養(yǎng)，血虛不能濡養(yǎng)肌膚，氣虛不能推動陽氣運行，日久陽氣不能達四末，氣血運行乏力，瘀阻于膚絡，因此以疲勞、手掌干燥脫屑為主要表現(xiàn)；瘀血閉阻，津液不能上承于口，可見唇口干燥；血不利則為水，血行不暢，津液運行失常，水漬腸道則下利。《金匱要略》云：“婦人年五十所，病下利數十日不止……手掌煩熱，唇口干燥……當以溫經湯主之。”本案患者雖年未至五十，然其氣血衰弱兼瘀滯的臨床表現(xiàn)與條文所述一致，故選溫經湯治療。方中吳茱萸、桂枝、生姜溫經散寒、通利血脈；阿膠、當歸、川芎、白芍、牡丹皮活血化瘀、養(yǎng)血調經；麥冬養(yǎng)陰潤燥而清虛熱；黨參、炙甘草、制半夏補中益氣、降逆和胃。全方溫補氣血，養(yǎng)血祛瘀，扶正祛邪。

本案患者體質為桂枝體質，以面白、體瘦、舌嫩紅、怕風怕冷為主要特征。溫經湯為桂枝類方，可用于治療以羸瘦、唇口干燥、手掌干枯、少腹不適、腹瀉為特征的月經不調、閉經等婦科疾病，并可用于瘦弱干枯女性的體質調理[1]118，體格壯實或肥胖者不宜用。