從脾陰論治重癥監護室獲得性虛弱

羅鎮才 韓 云

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東省中醫院，廣東廣州 510120；3.廣東省中醫院晁恩祥學術經驗傳承工作室，廣東廣州 510120）

重癥監護室獲得性虛弱（intensive care unit acquired weakness，ICUAW）是指住院患者由于危重疾病本身或治療措施不當引起的，以全身性肌無力為主要臨床表現的一類虛弱癥狀[1]。本病可由危重病多發性神經病（critical illness polyneuropathy，CIP）或危重病性肌病（critical illness myopathy，CIM）引起[1]，但發病機制尚不明確，現大多認為其與肌肉萎縮、收縮力受損、神經病變以及肌肉蛋白降解等因素相關[2]。本病的主要誘發因素有ICU住院時間、機械通氣時間過長，臨床尚缺乏有效干預措施[3-4]。

ICUAW可歸屬于中醫學“肉痿”范疇，其發病與脾、胃、腎關系密切，尤其在脾。本病病性虛多實少，病理因素主要為熱，可兼夾痰、瘀，主要病機為脾陰虛損，脾失運化，肌肉形體失去水谷精微的充養而出現肢體痿廢失用。本文基于“脾陰”理論探討ICUAW病機關鍵和治法治則，以期為臨床治療ICUAW提供新思路。

1 脾陰理論溯源

“脾陰”學說可追溯至《內經》《傷寒論》。《內經》雖未出現“脾陰”一詞，但其載有的“脾藏營”一說亦有其意；《傷寒論》[5]言：“趺陽脈浮而澀……其脾為約，麻子仁丸主之”，胃中燥熱制約脾之升清散津，津液下趨膀胱而成大便難、小便數的脾約證，其論述進一步加快了脾陰理論的發展。

脾陰理論形成于宋元時期。宋代齊仲甫所著《女科百問》中明確提出了“脾陰”的概念，《丹溪心法》中亦有“脾土之陰受損，轉輸之官失職”的論述，有學者認為兩者是“脾陰”理論發展的開端[6]。明清時期脾陰理論日趨完善。明代醫家繆希雍在《神農本草經疏》[7]中述：“胃主納，脾主消……飲食少則后天元氣無自而生……損其脾者，調其飲食，節其起居，適其寒溫”，首創甘淡之法補養脾陰。明末胡慎柔創立慎柔養真湯，全方甘淡平和、滋而不膩，配合“去頭煎不用”的特殊煎服法，其意在去其燥氣而成甘淡之味，平淡養胃氣、微甘滋脾陰。此時，脾陰的生理特性、病理變化、證候、治療及調護等相關理論體系基本形成。

2 從脾陰理論分析ICUAW的病機關鍵

脾陰為脾運化功能得以正常發揮的物質基礎，且脾主四肢、在體合肉，四肢肌肉豐達依賴脾之運化的水谷精微滋潤、濡養，因此脾陰對于形體肌肉的滋養具有重要作用。《醫經原旨》[8]言：“脾痿者，肉痿也。脾與胃以膜相連而開竅于口；故脾氣熱則胃干而渴。脾主肌肉，今熱蓄于內則精氣耗傷，故肌肉不仁，發為肉痿。”縱觀ICUAW病程，其起病多因外感之邪迅速入里，傳變化熱，或痰濁瘀血阻滯，郁而化熱，而見里熱熾盛，銷鑠陰液，氣血津液輸布失常，四肢肌肉失養，故而出現以四肢對稱性肌肉松弛無力為特征的虛弱表現。

2.1 脾氣不運，四肢肌肉失養 五臟中無形的、運動不息地推動和調控臟腑生理機能的物質為臟氣，而臟氣中具有抑制、寧靜、涼潤等作用的部分即為臟陰。“脾陰”本質是脾氣的一部分，是脾氣之中具有涼潤、寧靜、抑制等作用的部分極細微物質，臨床中ICUAW患者脾陰虛和脾氣虛常兼見。脾陰虛損可致脾氣虛衰不運，除有納差腹滿、大便不調、肢體倦怠乏力、少氣懶言等脾氣虛證，還可兼見易饑而不能食、發熱消瘦、不得眠、舌紅少苔、脈細數等脾陰不足表現。脾氣失于健運，脾陰亦無從得以滋養，如此形成惡性循環，四肢百骸失于滋潤濡養而致肌肉痿廢不用。

2.2 胃家燥實，四肢肌肉失榮 《醫宗金鑒》[9]指出：“痿屬燥病……胃家無病，雖有肺熱，惟病肺而不病痿也。是知病痿者，胃家必有故也。”肺為常見的膿毒癥感染部位，而重癥肺炎是ICU的常見危重癥，25%~75%運用機械通氣的危重患者因肺部感染而出現嚴重的骨骼肌萎縮無力[10]，且在疾病早期即出現骨骼肌消耗的情況[11]。中醫認為肺為嬌臟，外感溫邪易上受犯肺，內生積熱亦可熏灼肺金，里熱熾盛，銷鑠津液，血行瘀滯，煉液成痰，痰、熱、瘀互結，終致肺氣郁閉，宣降失司。肺與大腸相表里，邪熱下趨大腸，以致腸道傳導失職，腑氣不通。若邪熱與腸中積滯相搏結，則見腹滿硬痛、便閉譫語、午后潮熱、舌苔黃燥、脈沉實之陽明燥實證。陽明結則脾陰傷，肌肉失充則為痿。

2.3 腎精虧耗，四肢肌肉失充 腎精與肌肉的生長發育息息相關，腎精化生腎氣，腎精可滋養五臟六腑之陰陽，故腎為五臟六腑陰陽之本。腎精虧耗則不能充養筋骨，命門水竭則不能濡潤脾陰，命門火衰則不能上暖脾土，后天之本不得先天之資則運化功能下降，終致四肢肌肉失養。ICU高齡患者，臟腑功能衰退，脾陰虛損、腎精虧耗，氣血生化乏源，先后天之本不能互相充養，肌肉痿廢則更加明顯，癥見發落齒搖、耳鳴耳聾、腰膝酸軟、舌瘦脈弱等。故而腎精虧耗在老年患者ICUAW疾病發展及預后過程中起著重要作用。

現代醫學在治療膿毒癥時，多使用苦寒之抗生素、靜脈補液等干預措施，損傷脾陽，因此ICUAW患者還可兼夾因陽虛陰液不歸正化導致的痰濁、瘀血之實邪。脾氣受邪氣侵擾而化熱，火熱消灼精微物質而不能維持和滋養形體，則見肢體消瘦痿弱。后世醫家重視脾陽而忽視脾陰，多倡導使用補中益氣湯以培補脾土，但用藥辛溫剛燥有耗傷陰精之虞，故筆者認為從脾陰論治更加契合ICUAW的病機特點。

3 從脾陰理論分析ICUAW的治法治則

脾陰虛損為ICUAW病機的關鍵，脾陽虛宜溫補，而脾陰虛則宜清補。補養脾陰需遵循“甘寒滋潤、芳香甘淡”的原則，注重脾陰虛損與脾氣虛衰、胃家燥實、腎精虧耗之關系，分別治以滋陰益氣、下中寓補、調補脾腎，以補養脾陰為綱，達充養四肢百骸之目的。

3.1 滋陰益氣以治痿 ICUAW患者常伴有胃腸消化吸收功能障礙，《癥因脈治》[12]言：“脾虛亦有陰陽之分。……服溫補，則火愈甚，陰愈消，必得滋補脾陰，則陽退而無偏勝矣”，由此可知，針對ICUAW的胃腸功能障礙，不可妄投溫補，而是應當補養脾陰從而達到陰陽平和的狀態。代表方有中和理陰湯[人參、燕窩、山藥、白扁豆、蓮肉、老米（原書指隔年米，筆者認為老米易產生黃曲霉毒素，可用新鮮粳米替代）]、慎柔養真湯（黨參、白術、茯苓、甘草、山藥、蓮肉、五味子、白芍、麥冬）、六神散（黨參、白術、茯苓、甘草、山藥、白扁豆）、資生丸（黨參、白術、茯苓、甘草、山藥、蓮肉、白扁豆）、人參五味子湯（人參、白術、茯苓、五味子、麥冬、甘草）。以上方劑均滋脾陰益脾氣并舉，臨床驗之有效。若見脾陰虛損之象偏重，可選用味甘微寒，具有補虛羸、益氣力、長肌肉、強陰之功效的山藥代替有燥竭脾陰之弊的當歸、白術；若虛熱之象偏重，可酌加甘寒之車前子益陰除煩熱；若脾氣不運之象偏重，可酌加清芳之荷葉蒂、甘微寒之鉤藤，健脾氣而不傷脾陰，滋脾陰而不礙脾氣。益氣滋陰并舉的同時需把握好脾陰、脾陽、脾氣的平衡。

3.2 下中寓補以治痿 ICUAW證見陽明燥實需急用下法以救脾陰，而下法又可分為潤下和寒下。若熱邪輕結而見脾約證，則只需以麻子仁丸潤下而圖功；若熱邪與腸中糟粕結聚而成實，非寒涼、宣散可解，唯用承氣湯類方峻下熱結，方可挽救快速消耗的脾陰。基于重癥患者正虛的特點，“扶正通腑、邪正合治”之新加黃龍湯尤為契合。新加黃龍湯為吳鞠通所創，吳氏尤重顧護陰精，全方以調胃承氣湯為底緩下熱結，加姜汁生發脾胃之氣，使升降相濟；人參補虛培元；玄參、麥冬、生地黃、當歸滋陰血，使行而不滯；海參性平味甘咸，為血肉有情之品，可滋陰生精。熱結得下，脾陰得固，一身之陰則充養有源，四肢百骸亦得滋養。若見痰瘀膠固者，可酌加紅花、丹參、雞血藤、地龍之屬以增強活血化瘀、祛痰通絡之效。

3.3 調補脾腎以治痿 脾臟健運則腎精得充、筋骨得養。《脾胃論》[13]言：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力。”脾腎相互影響，兩臟相和則機體生命活動有序，若失和，當脾腎同治。通過調補脾腎，則氣血生化有源，筋脈骨髓得以充養。ICUAW患者腎精虧耗，單用草木之物恐難取效，當加用血肉有情之品，如豬腰、海參等，方選左歸丸填精益髓。方中熟地黃、枸杞子、山萸肉等滋腎填髓，配伍血肉有情之龜甲膠、鹿角膠陽中求陰、以情養情，牛膝活血祛瘀，益肝腎、強筋骨，山藥、菟絲子兼入脾腎二經，亦可酌加荷葉蒂、白扁豆等芳香甘淡藥以防滋膩，全方共奏調補脾腎之功。

4 驗案舉隅

李某，男，91歲。2021年10月18日初診。

主訴：嘔吐1次，伴發熱2 d。患者既往有高血壓病史，2 d前出現不明原因的嘔吐、發熱，診斷為急性胃腸炎，予抗感染、補液及對癥支持治療，次日因胸悶氣促伴咳嗽咯痰、血壓血氧進行性下降轉入ICU監護治療。完善相關檢查后診斷為：重癥肺炎，膿毒癥，多器官功能障礙綜合征（呼吸、循環），高血壓病2級。予氣管插管接呼吸機輔助通氣，先后注射頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）、亞胺培南西司他丁鈉（泰能）、醋酸卡泊芬凈（科賽斯），口服氟康唑膠囊（大扶康）抗感染，去甲腎上腺素維持血壓，腸外營養及對癥處理。刻診：神志轉清，精神疲倦，無發熱，留置氣管插管接呼吸機輔助呼吸，循環穩定，腹部脹滿，小便偏少，大便2～3日一行，舌象未及，脈沉細數。查體：四肢痿軟，肌張力下降，四肢肌力2級，余無特殊。查頭顱+胸部CT排除急性腦梗死，床旁超聲顯示股直肌橫截面積動態下降，醫學研究理事會（MRC）評分24分，無神經肌肉疾病、腫瘤等基礎病史。西醫診斷：重癥監護室獲得性虛弱；中醫診斷：肉痿（陽明燥實證）。治以益氣養陰，佐以通下。方選人參五味子湯加減。處方：

黃芪30 g，人參20 g（另煎），炙甘草30 g，茯苓20 g，白術15 g，厚樸15 g，苦杏仁15 g，五味子10 g，麥冬15 g，生地黃15 g。3劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年10月20日二診：患者已拔除氣管插管，停呼吸機輔助呼吸，精神尚可，有咳嗽咯痰，無發熱惡寒，口唇干燥，小便可，大便一日一行，肌力基本同前，舌質偏紅、苔干少津，脈細。予初診方去厚樸、苦杏仁、白術、人參，加白扁豆15 g、荷梗15 g、蓮肉30 g、山藥30 g、黃精30 g，4劑。

2021年10月25日三診：患者精神可，維持鼻導管吸氧，夜寐不佳，舌質偏紅、苔薄白欠潤，脈細。查體：雙上肢肌力改善至4-級，雙下肢肌力2+級。守二診方3劑。

患者后轉入普通病房繼續治療，予三診方化裁調治。8 d后隨訪，患者四肢肌肉瘺軟較前改善，雙上肢肌力基本正常，雙下肢肌力恢復欠佳。

按：本案患者年逾九旬，臟腑精氣虧損，外邪入里化熱，邪熱熏蒸，傷精耗液，陽氣無以依附故見脫證。經現代醫學治療后，患者生命體征已趨穩定，但因邪熱稽留而出現肌肉失養，肢體痿廢不用，伴腹部脹滿，為胃腸燥結之象，小便少、脈沉細數皆為熱結在里、脾陰受制之佐證，故辨證為陽明燥實證，以標本同治為法，治以益氣養陰，佐以通下，方選人參五味子湯加減。方中黃芪、人參、白術、茯苓、炙甘草取四君子湯健脾益氣之意，以固脫失之陽，充脾陰之源；厚樸、苦杏仁下氣破結；麥冬、生地黃甘寒養陰。全方升降相濟、甘寒合用，則熱結得下、脾陰得養，灌四傍之力彰。二診三診時，患者大便已通，胃腸燥結得解，而舌質偏紅、苔干少津、脈細等陰液虧損之象已成主要矛盾，故去下氣之厚樸、苦杏仁，去溫燥之人參以避免傷陰，加芳香甘淡之白扁豆、荷梗，蓮肉易白術以加強補養脾陰之功。加之患者年事已高，故加用山藥、黃精以滋脾陰、益腎精，脾腎互資以榮養肌肉。藥證合拍，故肌力得以改善。

5 結語

現代醫學對ICUAW的病因、病理機制尚未完全闡明，干預措施療效的好壞與早期康復治療、膿毒癥的救治等諸多因素有關，而老年患者起效更為緩慢。本病前期多為肺腸實熱，證見陽明燥實，后期以虛證或虛實夾雜為主，多見脾之氣陰兩虛、脾腎兩虛。治療應重視脾陰與脾氣虛衰、胃家燥實、腎精虧耗的聯系，補養脾陰貫穿治療始終，用藥遵循甘寒滋潤、芳香甘淡的補養原則，采用滋脾陰益脾氣并舉、下中寓補、調補脾腎之法隨證治之，使脾臟健運，形體得養，肌肉功能得以恢復。本病病機復雜，邪正盛衰、臟腑盈虛各不相同，臨證時當謹守病機，實時辨證施治，并結合現代醫學治療措施以獲良效。