任勤分期論治兒童過敏性鼻炎之經驗

王秋榮

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300380）

指導：任 勤

兒童過敏性鼻炎以鼻塞、鼻癢、打噴嚏和流清水鼻涕為主要臨床表現，IgE介導的Ⅰ型變態反應是其發生發展的主要病理因素。近年來，由于空氣污染、生活方式轉變及其他因素的影響，我國兒童過敏性鼻炎患病率已高達15.79%，且有不斷上升的趨勢[1]。本病可歸屬于中醫學“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇，其病因責之肺熱、脾虛、腎寒等[2]。

任勤教授為第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，師從著名兒科專家李少川教授，善于運用經方治療兒科過敏性疾患及疑難雜癥，探本求源，直中病所。任師認為，經方藥味精煉，配伍嚴謹，是中醫的經典方、標準方、規范方，值得醫者認真研究應用。筆者有幸侍診于側，觀任師以八綱辨證為總綱，結合臟腑經絡辨治兒童過敏性鼻炎，并在此基礎上根據病程將本病分為三期六型，運用經方化裁治之，每每獲效，現將其辨治經驗總結如下，以饗同道。

1 審悉病機，著眼風邪

任師認為，兒童過敏性鼻炎的發作在外責之衛外不固、六淫外襲，常以風邪為首，兼夾寒、濕、熱邪侵襲肌表、頭面，致肺氣失宣。外邪犯肺，人體正氣欲鼓邪外出，故氣上而噴嚏；風為百病之長，風盛則癢，且小兒為純陽之體，易感邪化熱，熱盛傷津，津干則燥，燥盛則癢，故鼻干、鼻癢喜揉。

在內常責之肺、脾、腎三臟不足，其中以肺氣虛為關鍵。《內經·本神》[3]197云：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣”，肺開竅于鼻，主氣司呼吸，肺虛則呼吸不暢而鼻塞，氣虛則津液失于固攝而清涕自出。小兒脾常不足，若脾失健運，濕濁化生，上貯于肺，故可出現鼻塞、流涕。土生金，母病及子，易致肺脾同病。腎主骨生髓，為后天之本，小兒腎常不足，腎氣虛則生長發育遲緩，氣血虛弱，外邪易乘虛而入。此外，若鼻炎反復發作不愈，則久病耗傷，或過用溫燥之品可致腎陰失于滋養，虛火內生，鼻竅為之枯槁焦萎。

2 分期分型，標本兼顧

任師根據兒童過敏性鼻炎臨床表現并結合多年臨證經驗，將本病分為三期六型進行辨治：無癥狀期多為衛表不固型，以季節性過敏性鼻炎患兒為主；疾病初起為初期，因外感六淫邪氣誘發，病程多在1周內，以肺經伏熱和風寒犯肺兩型居多；隨著病情遷延，病程超過1周者為遷延期，臨床以虛實夾雜、痰瘀阻絡、肺腎陰虛三型更為常見。

任師主張以“疏風利竅”為本病治療大法貫穿治療始終，常選用《濟生方》中蒼耳子散作為基礎方化裁。方中蒼耳子、辛夷性溫味辛而散風，芳香而通竅；白芷辛溫，升陽明之清氣，引藥上行、通竅止痛；薄荷辛涼，清利頭目、芳香通竅，又可遏制辛溫太過。全方共奏疏利肺氣、芳香開竅之功。

2.1 無癥狀期 患兒鼻炎反復發作，呈季節性，無癥狀期多為衛表不固型，應注重調理體質。任師秉持“未病先防”之思想，強調此類患兒每年癥狀發作前1個月應提前予以調理，可預防其發作或減輕發作時癥狀[4]。根據小兒臟腑薄弱、衛表不固之生理特性，任師常以玉屏風散合過敏煎加減以解表和里。過敏煎為當代大家祝諶予所制，由防風、烏梅、五味子、銀柴胡組成[5]。其中烏梅、五味子斂陰固澀，防衛氣外出；防風解表祛風，為風藥之潤劑；銀柴胡性涼味甘，與防風相配以散風。四味相伍，有收有散，合玉屏風散共奏益氣固表、實衛和營之功。

2.2 初期

2.2.1 肺經伏熱型 此型患兒臨床常以鼻塞、流黃濁涕為主要表現，可兼有發熱、惡風、咽痛、口渴、眼癢喜揉、便干等癥，舌紅、苔黃，脈浮數，指紋紫滯。

葉天士《臨證指南醫案·幼科要略》[6]中提及：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多。”小兒肺常不足，六淫外襲，易從熱化，火熱之邪循經上犯于鼻竅而為病。隨著飲食結構的轉變，膏粱厚味比比皆是，小兒脾常不足，若飲食不加節制，調護失當，易化生濕濁，留滯大腸，且小兒純陽之體，易感邪化熱，形成胃腸積熱之勢，加之火熱之邪循經上犯于肺，發為此病。此型多見于素體大腸熱盛、復感風熱者，任師常以疏風清熱、宣肺通竅為治療大法，方選銀翹散合蒼耳子散加減。該方謹遵《內經》[3]154“風淫于內”“熱淫于內”，治以辛涼甘苦之訓。方中金銀花味甘、連翹味苦以疏風清內外之熱，芳香通竅、辟穢化濁；薄荷、牛蒡子味辛而性涼，散頭面之風熱以通竅；荊芥、淡豆豉溫而不燥，去性存用，辛散透表達邪；桔梗載藥上行，為方之舟楫；竹葉輕清之劑，可清上焦風熱，增強金銀花、連翹清散風熱之功；蘆根味甘性寒，可瀉肺經伏熱，生津；蒼耳子、辛夷、白芷祛風通竅；甘草調和藥性。諸藥合用，肺熱得清、竅通涕止，正如吳鞠通《溫病條辨》[7]所言：“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之?！?/p>

若癢甚，加蟬蛻、僵蠶，祛內風以通竅；若大便干結，加決明子、火麻仁、大黃以瀉熱通便。小兒臟氣輕靈，隨撥隨應，用藥不宜過重，選用藥物均系輕清之品，以祛邪而不傷正。

2.2.2 風寒犯肺型 此型患兒臨床常以鼻塞、流清涕、鼻癢、打噴嚏為主要表現，可兼有惡寒、發熱、頭痛、口不渴等癥，舌淡紅、苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。

“風寒乘之，陽經不利，則為壅塞，或為清涕”[8]，風寒之邪乘虛而入，腠理不固，停于鼻竅而鼻塞，正邪交爭，氣機逆亂，則津液運行失常而流涕不止?！毒霸廊珪るs病謨》[9]言：“凡由風寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經絡壅塞而多鼽嚏”，寒主凝滯，客于肌表，衛陽被遏，氣道不利，內不能肅降、外不能宣泄，故噴而上為嚏。此型多見于肺衛失調、外犯風寒者，任師以解表和營、宣肺通竅為治療大法，方選桂枝湯合蒼耳子散加減。方中桂枝辛溫發散，助衛陽、通經絡，祛在表之邪；白芍微寒，收斂營陰，與桂枝相輔，營衛同治；生姜辛溫，助桂枝驅散外邪，又能和胃止嘔；甘草調和藥性，合桂枝辛甘化陽，合白芍酸甘化陰，使衛氣旺于外，營氣充于內?！秱摗吩唬骸疤栔酗L，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”[10]蒼耳子、辛夷辛溫解表通竅；白芷、薄荷芳香開竅。全方共奏調和陰陽、顧護營衛之功。

若流涕不止，加葶藶子、大棗，取《金匱要略》葶藶大棗瀉肺湯之意以瀉肺中水飲；若噴嚏頻頻，加烏梅、五味子收斂外泄之肺氣以止嚏。

2.3 遷延期

2.3.1 虛實夾雜型 此型患兒臨床常以鼻塞、流清水樣涕或黏白涕、鼻癢、打噴嚏為主要表現，可兼有惡寒、無汗或有汗、少氣懶言、氣短、腹脹、便溏、納差等癥，舌淡、苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。

小兒肺氣不足，衛氣無法宣發至肌表，導致腠理疏松，外邪易侵；脾氣虛，則水液代謝失調。“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，流清涕多為寒飲不化，飲停于肺，上發于鼻竅所致[11]。加之小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，對環境變化適應能力較弱，寒溫不知自調，易受風寒邪氣侵襲，形成衛表不固、外感邪氣、正邪交爭、津液停聚于內之勢。此型患兒以肺脾氣虛、不能固表為本，外感風寒之邪為標，任師以疏風通竅、溫肺固表為治療大法，標本兼治，方選小青龍湯合玉屏風散合蒼耳子散加減。小青龍湯治療外感風寒、內停水飲之證，玉屏風散實衛固表，蒼耳子散疏風利竅。小青龍湯中麻、桂相須為君，發汗解表以散表邪，且麻黃可宣發肺氣以通竅，桂枝助陽化氣，以利水飲，正如《金匱要略》[12]131所言：“病痰飲者，當以溫藥和之”；干姜、細辛為臣，散寒溫肺化飲，兼助麻、桂祛表邪；五味子酸甘斂陰，可收斂外泄之肺氣，白芍和營養血，且小兒肺脾常不足，二者可防發散太過，耗傷肺氣。玉屏風散中黃芪甘溫，補肺脾之氣以固表；白術益氣健脾以實衛；防風走表而散風邪。蒼耳子散中蒼耳子、辛夷溫肺解表通竅，白芷、薄荷芳香開竅。諸藥合用，使營衛和、腠理密，外邪難侵，內飲得化則鼻竅自通。

若脾虛畏寒、清涕不止，可加茯苓，取《金匱要略》苓甘五味姜辛湯之意，溫脾陽、散水飲；若自汗較重，加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥以加強固表止汗之效；若鼻塞重，加桃仁、地龍、浙貝母以活血化瘀、軟堅散結、通經活絡。

2.3.2 痰瘀阻絡型 此型患兒臨床常以鼻塞為主要表現，可兼有張口呼吸、夜間鼾鳴、嗅覺減退、眼周發青、膚色暗沉、易疲乏、納差、大便或軟或稀，舌暗紅、苔白或膩、有齒痕，脈沉或弦細，指紋紫滯。

小兒脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，脾弱易傷，不能化生水谷精微，津液輸布失常，化生痰濕，濕濁留滯于鼻竅而為病，加之鼻炎反復發作，日久不愈，外邪久留清竅不去。《臨證指南醫案》[13]有言：“初為氣結在經，久則血傷入絡”，瘀于鼻竅絡脈，與痰濕相結，痰瘀阻絡，鼻塞日久難愈。此型患兒常合并腺樣體肥大、鼻竇炎等病，日久邪氣留戀絡脈不去，深入血分，而致痰瘀互結于體內，共同致病[14]。任師以溫經化痰、散瘀通竅為治療大法，方選桂枝茯苓丸合消瘰丸、蒼耳子散加減。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》[12]230：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……桂枝茯苓丸主之?！敝嗅t講究異病同治、治病求本，二者病癥雖不同，但病位都在血分，病機均為瘀血互結于體內，取其活血化瘀之用。方中桂枝扶陽散寒，溫通經脈以行郁滯；牡丹皮涼血活血以消瘀；桃仁活血化瘀，散結消腫；赤芍涼血消瘀，養血和營；茯苓健脾化痰，祛瘀而不傷正。消瘰丸出自《醫學心悟》，方中玄參清熱化痰；牡蠣軟堅散結；貝母化痰消腫散結。

若鼻出血，加白茅根、生側柏葉以涼血止血；若鼻塞甚，加地龍、夏枯草、山慈菇以化瘀通絡。

2.3.3 肺腎陰虛型 此型患兒臨床常以鼻塞、少涕為主要表現，可兼有眼干、口干、口唇嫣紅、面色潮紅、五心煩熱、盜汗等癥，舌紅、少苔，脈細數，指紋淡紅。

肺為嬌臟，喜潤惡燥，鼻炎反復發作難愈，傷津耗氣，肺臟失于濡養，致肺之氣陰兩虛?！澳I水主五液”[15]，肺通調水道，為水之上源，腎為水之下源，小兒腎常虛，若先天失養或病久腎中精氣虛衰，水液運行失常，涕屬五液，故腎虛則涕失常。陳修園《醫醫偶錄》[16]言：“肺氣之衰旺……全恃腎水充足，不使虛火煉金，則長保清寧之體”，腎陰不足，陰虛火旺，虛火煉金，腎虛及肺而致肺腎陰虛，鼻竅為之枯槁焦萎。此型患兒鼻炎日久不愈，肺虛及腎，肺腎陰虛，虛火上炎。任師以養陰益腎、疏風通竅為治療大法，方選麥味地黃丸合蒼耳子散加減。麥味地黃丸由腎氣丸去桂枝和附子，加麥冬、五味子化裁而來，腎氣丸出自《金匱要略》[12]71：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”方中生地黃滋腎壯水、填精益髓。山萸肉補腎益精，溫而不燥、補而不峻；山藥甘平，氣陰雙補、肺脾腎同治，略兼澀性以收斂肺氣；麥冬清肺熱、養肺陰，生津潤燥；五味子上斂肺氣，下滋腎陰。上四藥相配，既助生地黃滋養腎陰，又可養肺陰、益肺氣。牡丹皮入血分，善清透陰分伏熱；澤瀉主入腎經，善瀉相火；茯苓健脾滲濕，助山藥健運肺腎而不留濕。蒼耳子散中蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷疏風通竅。全方配伍，補瀉并用，以補為主，共奏滋腎養肺通竅之功。

若鼻干無涕，加南沙參、黃精以潤肺益腎；若陽虛畏寒，加細辛、附子以溫腎助陽。

3 驗案舉隅

王某，男，8歲。2021年12月18日初診。

主訴：流清水鼻涕2月余，加重3 d?；純洪g斷流清水鼻涕2月余，3 d前受涼后加重。刻診：流清水鼻涕，晨起噴嚏頻作，鼻塞、鼻癢，頭痛，常自汗，不咳，納欠佳，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈浮緊。查體：咽微紅，眼周可見色素沉著，鼻黏膜蒼白水腫，鼻腔可見白色分泌物；心音有力，心率108次/min，律齊；雙肺呼吸音清。輔助檢查：血常規示嗜酸性粒細胞百分比為8%；過敏原檢測示對蛋清、牛奶、花粉、戶塵螨過敏。西醫診斷：過敏性鼻炎；中醫診斷：鼻鼽（虛實夾雜證）。治以疏風通竅，溫肺固表。方選蒼耳子散合小青龍湯加減。處方：

桂枝6 g，生麻黃5 g，細辛3 g，五味子10 g，生黃芪10 g，防風10 g，烏梅6 g，甘草6 g，炒蒼耳子6 g，辛夷6 g（包煎），白芷10 g，薄荷6 g（后下）。3劑。每日1劑，水煎300 mL，分2～3次服。

2021年12月21日二診：患兒流涕、噴嚏癥狀減輕，鼻塞癥狀消失，仍有自汗，大便干，2日一行。予初診方去細辛、生麻黃，生黃芪用量增至15 g，加白芍15 g、火麻仁10 g，4劑。

2021年12月25日三診：患兒鼻部癥狀基本消失，汗出明顯減少。守二診方繼服14劑。

2022年1月9日電話隨訪，患兒諸癥悉平。

按：本案患兒病程日久，流清涕反復發作不愈，處于慢性遷延期。根據小兒“肺脾常不足”的生理特點可知其肺嬌易病、脾弱易傷。長期飲食失節、護理不當皆致肺脾氣虛、腠理不固，故患兒常汗出不止。脾虛不運，氣不化津，內生痰飲，停于肺竅，“清涕者，腦冷肺寒所致”[17]，患兒清涕連連，反復不愈，為寒飲不化，飲停于肺，上發于鼻竅，恰逢3 d前觸冒風邪，形成肺脾氣虛為本，外受風邪、內停水飲之勢。任師辨為虛實夾雜之證，治以疏風通竅、溫肺固表，予蒼耳子散合小青龍湯加減。方中生麻黃疏風散寒；桂枝、防風祛邪固本，宣通鼻竅；細辛溫肺化飲通竅；生黃芪補肺脾之氣以固表；烏梅、五味子斂肺生津，鞏固其本；炒蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷芳香開竅；甘草調和諸藥。諸藥配伍使外邪得祛、內飲得化、氣虛得固、鼻竅得通。二診時患兒表寒證已解，故去辛溫發散之生麻黃、溫熱之細辛，增生黃芪用量取固表斂汗之意，加白芍合桂枝調和營衛以固表，火麻仁潤腸通便。三診時癥狀基本消失，守方繼服鞏固療效，預防復發。

4 結語

兒童過敏性鼻炎病位在肺，與脾腎密切相關，總的病機為臟腑失調、風痰阻絡，又與血瘀相關，故任師臨證時強調搜風祛邪、化痰散結、活血通絡，以恢復臟腑之功能。同時，任師尤其注重小兒先天肺脾腎不足之特點，在面對復雜多變的病機時，觀其外證，知犯何逆，謹守病機，活用經方，每獲佳效。