夏小軍辨治漿細胞性乳腺炎之經驗

姜曉燕 劉守海

（1.甘肅省腫瘤醫院，甘肅蘭州 730050；2.鄭州市第一人民醫院，河南鄭州 450004）

指導：夏小軍

漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM），簡稱漿乳，是一種以乳腺導管阻塞擴張，管壁周圍脂肪組織內漿細胞浸潤為病變基礎的非細菌性乳腺炎癥性疾病[1-2]。本病好發于30～40歲非哺乳期婦女，臨床表現復雜多樣，病程較長，易反復發作，破潰后久不收口，而且同一乳房可存在多處病灶，給患者帶來極大的痛苦[3-4]。業師夏小軍教授是甘肅省名中醫，在治療漿細胞性乳腺炎方面療效顯著，不僅能夠改善患者臨床癥狀，降低復發率，且不良反應較少。筆者有幸隨夏師伺診，獲益良多，現將夏師辨治漿細胞性乳腺炎之經驗總結如下。

1 審病因，察病機，痰瘀為要

PCM發病，多因先天稟賦異常或后天調養失宜，導致臟腑功能失常，痰瘀形成，阻塞乳絡，化火釀毒，壅聚成癰[5]。本病早期多以實證為主，后期則多見虛實夾雜證，病機關鍵在于痰、瘀二端。痰之起因，一為脾虛蘊濕成痰，二為火熱煎津化痰；瘀之來源，一為氣機阻滯致瘀，二為寒凝痰滯成瘀。痰、瘀交織，互為因果，貫穿于本病始終，正如《丹溪心法》所云：“痰挾瘀血，遂成窠囊。”而痰、瘀化熱又是成癰釀膿的病理基礎，亦如《婦人大全良方》云：“夫婦人乳癰者，由乳腫結聚，皮薄以澤，是成癰也。足陽明之經脈則血澀不通，其血又歸之，氣積不散，故結聚成癰。”此外，痰、瘀既作為病理因素，又是病理產物，可致疾病遷延日久，纏綿難愈，影響其轉歸預后。由此可見，痰、瘀是PCM病機之要害，臨證審察病機時須以痰、瘀為要。在此基礎上，明辨邪正之盛衰、標本之虛實、寒熱之錯雜，如此辨證，方可執簡馭繁，有的放矢。

2 重分期，分主次，有規可循

由于PCM病因各異，病機復雜，病程較長，故病情變化亦冗雜多變。一般而言，其病情變化符合溢液期→腫塊期→膿腫期→潰膿期→收口期的轉化規律，每期證型又各有側重，其證候亦隨辨證分型不同而各異。溢液期多表現為肝郁氣滯，或痰濕蘊結證，同時伴有郁熱化瘀之象；腫塊期痰邪與瘀血交阻，多表現為寒痰凝滯，或瘀血內結證，郁久則易出現化熱成毒之勢；膿腫期多表現為熱象明顯之熱毒熾盛證，或寒熱不顯之痰瘀互結證；潰膿期膿毒外泄，夾濕夾毒，多表現為濕毒浸淫證；收口期正氣已虛，余毒難清，多表現為正虛邪戀證。各期典型癥狀不一，且各型之間無明確的界限，既可互相交叉重疊，又可互相轉化。因此，臨證時必須靈活掌握本病的證候特征及證型演變規律，抓住主要矛盾，分清邪正消長，精準施治。

3 巧辨證，活用藥，防患未然

由于乳房溢液、腫塊、流膿為PCM的主要癥狀，痰與瘀為其主要病理特點，且疾病潰膿期及久病體虛者極易感受外邪，故化痰行瘀、軟堅散結，佐以清熱解毒之法可貫穿于疾病治療的始終，且化痰重于行瘀。夏師臨證多選用玄參、浙貝母、生牡蠣、夏枯草、郁金、白僵蠶六味中藥。其中玄參甘、苦，微寒，滋陰涼血、解毒散結；浙貝母苦，寒，清熱化痰、解毒散結；生牡蠣咸，微寒，清熱化痰、軟堅散結；夏枯草辛、苦，寒，清熱解毒、散結消腫；郁金辛、苦，寒，行氣化瘀、涼血解毒；白僵蠶咸、辛，平，解毒化痰、軟堅散結。上六藥合用，共奏化痰行瘀、軟堅散結、清熱解毒之效，尤其適用于本病未成膿期，若及時應用，確能縮短病程，提高療效。正如《瘍科綱要》所云：“治癰之要，未成者必其消，治之于早，雖有大證而可以消于無形。”而膿成之后，膿液是否能順暢排出又是治療成敗的關鍵，故除了化痰行瘀、軟堅散結之外，還須重視透膿外出。夏師臨證多選用穿山甲、皂角刺、漏蘆三味。穿山甲咸，微寒，活血消腫、排膿透毒；皂角刺辛，溫，消腫托毒、潰堅排膿；漏蘆苦，寒，清熱解毒、消癰通脈。三藥相伍，凡癰疽腫毒，未成能消，已成能潰，實為瘍科之經典用藥。合并紅、腫、熱、痛等化熱成毒癥狀者，常應用五味消毒飲（金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵）、敗醬草、石見穿、金蕎麥等清熱解毒、消腫散結之品。表現為寒痰凝滯者，加貓爪草、荔枝核以化痰軟堅，行氣散結。膿出之后，正氣大虛，邪毒留戀，虛實兼見，此時尤當注意，一味補虛則助邪為患，一味攻邪則正氣更傷。誠如《瘍科綱要》所云：“外瘍既潰，膿毒既泄，其勢已衰，用藥之法為清其余毒、化其余腫而已。其尤要者，則扶持胃氣，清養胃陰，使納谷旺而正氣自充。雖有大瘍，生新甚速。”故應在扶正的基礎上，佐以清熱解毒、化痰行瘀，以攻補兼施，標本同治。遣方用藥時，須根據機體氣血陰陽變化和邪正消長，常選用八珍湯、十全大補湯之類為底方，靈活化裁，方能奏效。

4 守中州，固脾胃，達邪外出

《景岳全書》云：“凡欲察病者，必須先察胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無損，諸可無慮。”本病雖以邪實為主，祛邪是關鍵，而胃氣強弱與否，直接影響治療效果，且凡治病必須服藥，“諸藥入口，必先入胃而后行及諸經”，以調理陰陽寒熱之偏。故胃氣強健，則病易愈，胃氣衰弱，藥亦難效，亦如《醫宗必讀》所云：“胃氣一敗，百藥難施。”如若察胃不真，用藥不慎，損傷胃氣，胃氣虛弱，則增加治療難度。況且，對于本病用藥醫者多選用辛散行氣或苦寒瀉火之品，此類藥多易損傷脾胃，加之本病病程長，若過用、久用更有傷中之虞。故夏師認為臨證用藥時，化痰行瘀，須防辛燥傷陰；清熱瀉火，謹防苦寒敗胃；補益氣血，切勿滋膩礙脾。因此，臨證遣藥，可適當配伍陳皮、山楂、甘草等藥，以理氣和中、顧護胃氣，從而助正達邪，固守中州。

5 驗案舉隅

張某，女，23歲，已婚已育。2016年11月22日初診。

主訴：左側乳房出現腫塊3個月，加重2周。患者于3個月前無明顯誘因出現左側乳房腫塊，局部伴疼痛，無發熱等其他不適，當時未予重視，近2周疼痛癥狀加重，未予特殊治療。于當地醫院行乳腺彩超檢查提示：左乳實性占位；行空心針穿刺活檢，病理提示：慢性炎癥細胞浸潤，漿細胞性乳腺炎可能。經西藥抗感染治療1周，療效不佳，因患者拒絕行手術，故求診于夏師。刻下：左乳腫痛劇烈，左乳外側可觸及約5 cm×5 cm腫塊，觸痛明顯，局部皮膚紅腫，皮溫升高，飲食可，大便干，小便正常，舌質紅、苔黃膩，脈弦數。西醫診斷：漿細胞性乳腺炎；中醫診斷：粉刺性乳癰（熱毒熾盛證）。病機屬痰瘀互結，化熱成毒。治以清熱解毒、消腫散結。予五味消毒飲加減。處方：

紫花地丁15 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g，夏枯草20 g，黃柏15 g，蒼術15 g，澤瀉10 g，路路通15 g，金銀花15 g，當歸12 g，赤芍15 g，菊花15 g，金蕎麥15 g，甘草10 g。14劑。每日1劑，水煎，取汁500 mL，分早晚2次服用。

2016年12月6日二診：疼痛癥狀減輕，乳房腫塊質軟，觸之應手，皮膚紅腫癥狀減輕，皮溫不高，舌質淡、苔微黃膩，脈弦。復查彩超：左乳腫塊邊界不清，內部回聲不均勻，內可見細密光點，并伴有局限性導管擴張。辨證為粉刺性乳癰膿腫期（痰瘀阻滯證）。治以活血化瘀、化痰散結，以潰膿毒，方用透膿散合消瘰丸加減。處方：黃芪30 g，當歸15 g，川芎15 g，穿山甲10 g，皂角刺15 g，牡蠣30 g，三棱15 g，莪術15 g，漏蘆15 g，玄參15 g，浙貝母15 g，橘核15 g，荔枝核12 g，白僵蠶12 g，昆布12 g，大棗10 g。14劑。

2016 年12 月20日三診：疼痛癥狀較前明顯好轉，腫塊較前明顯縮小變軟，腫塊上方可見1 cm×1 cm潰瘍面，并伴有稀薄漿液流出，伴疲乏無力，腰膝酸軟，氣短自汗，周圍皮膚未見紅腫，皮溫不高，飲食可，二便正常，舌質淡紅、苔白，脈細。辨證為乳癰潰膿期（氣血兩虛證）。治以補益氣血、托毒排膿，以八珍湯合透膿散加減。處方：黃芪30 g，黨參15 g，當歸15 g，白芍10 g，赤芍15 g，茯苓12 g，白術12 g，川芎10 g，熟地黃15 g，穿山甲10 g，皂角刺15 g，山藥15 g，川芎15 g，炙甘草10 g。14劑。

2017年1月3日四診：精神較前明顯好轉，無明顯不適癥狀，左側乳房破口處竇道明顯變淺，無膿液流出，舌質淡紅、苔薄白。效不更方，前方繼用14 劑。

2017年1月17日五診：全身及局部無不適之感，疾病告愈，瘡面完全愈合，繼以三診方加減，以化痰行瘀、軟堅散結，間斷服用半年以鞏固療效。

后隨訪3年，未復發。

按：本案患者初診時為乳癰初起，系痰瘀互結、化熱成毒之證。此時紅、腫、熱、痛癥狀明顯，此系標急，急則治其標。《素問·陰陽應象大論》云：“治病必求于本”，然《素問·標本病傳論》云：“有其在標而求之于標，有其在本而求之于本，有其在本而求之于標，有其在標而求之于本”，說明疾病是復雜多變的，標與本存在緩急、輕重關系，臨證應當分清當前階段標與本之主次關系，靈活變通，謹慎遣藥。《素問·標本病傳論》云：“先熱后生中滿者，治其標……”，提示對于熱邪致中焦脾胃壅滯，或致局部腫脹、脹滿者，應當清瀉熱邪，截斷病勢。故初診選用五味消毒飲加金蕎麥、夏枯草、黃柏之屬，以直折其火，祛除毒邪，并佐以化痰軟堅、活血化瘀之品。

二診時，依據患者舌脈癥表現，提示熱毒已消，然膿毒未潰、痰瘀未散。《素問·陰陽應象大論》云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內……其實者，散而瀉之……血實宜決之，氣虛宜掣引之。”說明治病應注重因勢利導，根據具體部位，結合病因、病機、病勢，給邪以出路。故選用透膿散合消瘰丸，意在于化痰行瘀的基礎上，加強透膿排毒之效，以達邪祛正復之目的。

經過上述治療，患者膿毒已潰，痰瘀已散，但虛象漸顯，體內仍有殘留之余毒伏邪，此乃疾病復發、進展的重要原因。誠如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》所言：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”《溫疫論》云：“若無故自發者，以伏邪未盡。”余毒伏邪非托舉不能出也，故扶助正氣、托毒外出是此階段治療的關鍵，然不能一味純補，以防閉門留寇。故夏師三診時，采用攻補兼施，以扶正氣、固護胃氣、托毒外出為主，予八珍湯合透膿散加減治之。四診時腫痛消失，膿已潰盡，邪祛正安，疾病向愈。《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干”，故采用補益氣血法以善其后。此后間斷服用益氣養血之品，少佐化痰行瘀，以除宿根，并固療效。綜觀治療全程，辨證準確，治法精當，藥中病機，乳癰乃愈，且療效鞏固，值得推廣應用。