開放和關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療頑固性跟周滑囊炎的療效比較

徐院生 呂德珍 張敏敏 石 萍 姚 雨 乙姍姍 陳建民 劉國(guó)印

跟周滑囊炎是以足底內(nèi)側(cè)至足跟骨周圍漸進(jìn)性疼痛為主要表現(xiàn)的足部疼痛性疾病，在晨起剛下地行走時(shí)疼痛明顯，活動(dòng)后緩解，長(zhǎng)時(shí)間行走后疼痛加重[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，90%的跟周滑囊炎患者可通過保守治療獲得緩解，但仍有部分患者通過系統(tǒng)保守治療后不能獲得較好臨床療效，發(fā)展為頑固性跟周滑囊炎，而跖筋膜炎是其發(fā)生的首要原因[4]。對(duì)于保守療效較差或無(wú)效、影響日常工作和生活的頑固性跟周滑囊炎患者，可考慮手術(shù)治療。既往對(duì)此類患者多行開放手術(shù)，近年來微創(chuàng)理念和技術(shù)的發(fā)展成熟，使得關(guān)節(jié)鏡治療頑固性跟周滑囊炎成為可能[3]。東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)骨科在2016年5月前采用開放手術(shù)治療頑固性跟周滑囊炎(跖筋膜炎型)，2016年6月后采用關(guān)節(jié)鏡治療。現(xiàn)回顧性比較分析兩種術(shù)式療效差異，以期為頑固性跟周滑囊炎(跖筋膜炎型)的診治提供理論支持和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)骨科2014年5月至2019年5月收治的36例經(jīng)系統(tǒng)保守治療6個(gè)月以上(≥2種方案)的頑固性跟周滑囊炎(跖筋膜炎型)患者臨床資料，根據(jù)術(shù)式不同分為開放手術(shù)組(18例，采用開放手術(shù)治療)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組(18例，采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療)。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)物理治療學(xué)會(huì)跟周滑囊炎(跖筋膜炎型)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且病史>12個(gè)月；②晨起負(fù)重時(shí)足跟疼痛最為明顯，晨起下床步行5分鐘后，視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)>5分的患者[6]；③經(jīng)系統(tǒng)保守治療6個(gè)月以上(≥2種保守治療方案)，臨床療效仍不佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型的跟周滑囊炎者；②有足跟疼痛癥狀但是與跖筋膜炎型跟周滑囊炎診斷不相符的疾病者；③既往足跟和足跖區(qū)行手術(shù)治療者；④足跟外傷病史者；⑤患者有可能引起足跟疼痛的系統(tǒng)性疾病者；⑥腦癱、糖尿病和腦外傷等引起神經(jīng)肌肉功能紊亂者。

1.3 治療方法

1.3.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 采用足內(nèi)側(cè)雙入路法。屈膝、外旋下肢，建立足跟內(nèi)側(cè)通道，以內(nèi)踝后緣做一垂線，與足底內(nèi)側(cè)角質(zhì)層和非角質(zhì)層交界上方5 mm交點(diǎn)處為第一入路；以該點(diǎn)前側(cè)2～2.5 cm處為第二入路。置入口徑2.7 mm的30度關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡和刨刀，松解跖筋膜。于跟骨結(jié)節(jié)處切斷跖筋膜內(nèi)側(cè)40%～50%。射頻止血，松解足拇展肌、趾短屈和小趾展肌筋膜，磨鉆清理增生的骨刺。

1.3.2 開放性手術(shù) 采用改良Baxter入路。近側(cè)標(biāo)記點(diǎn)為跟腱和內(nèi)踝連線的中點(diǎn)，遠(yuǎn)端標(biāo)記點(diǎn)為血管和神經(jīng)束進(jìn)入足部位置(自后跟內(nèi)側(cè)緣向遠(yuǎn)端移動(dòng)直至觸及足內(nèi)側(cè)柔軟點(diǎn))。沿設(shè)計(jì)的切口線逐層切開皮膚和皮下組織，暴露跖筋膜及增生的骨刺，切斷跖筋膜內(nèi)側(cè)40%～50%，松解足拇展肌、趾短屈和小趾展肌筋膜，清理增生的骨刺。

1.3.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后12 h開始常規(guī)抗凝治療直至出院。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組術(shù)后3天下地行走部分負(fù)重，術(shù)后2周拆線后完全負(fù)重；開放手術(shù)組術(shù)后早期下地進(jìn)行不負(fù)重功能練習(xí)，術(shù)后2周下地部分負(fù)重，術(shù)后4周完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 為保證研究結(jié)果一致性，所有觀察項(xiàng)目均由獨(dú)立于治療團(tuán)隊(duì)以外的非手術(shù)成員評(píng)估。

1.4.1 一般指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者從手術(shù)開始到操作結(jié)束的時(shí)間、切口持續(xù)滲出時(shí)間[7](指切口的紗布敷料表面浸潤(rùn)面積大于2 cm×2 cm或紗布敷料完全浸潤(rùn)的時(shí)間)和住院時(shí)間、切口延遲愈合(指切口愈合時(shí)間>2周，持續(xù)滲出時(shí)間>3天，或切口邊緣分離寬度>1 cm，長(zhǎng)度>2 cm)、切口感染和足部麻木情況。

1.4.2“第1步”VAS[6]應(yīng)用“第一步”VAS評(píng)定患者雙足負(fù)重時(shí)的疼痛程度，即晨起下床雙足負(fù)重行走時(shí)，VAS測(cè)定下床時(shí)足跟痛感的嚴(yán)重程度。根據(jù)量化結(jié)果作為主觀疼痛感覺的標(biāo)準(zhǔn)：0分，無(wú)痛；3分以下:輕微疼痛且能忍受；4～6分:疼痛影響睡眠，尚還能忍受；7～10分:漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。

1.4.3 美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopedic foot and ankle society, AOFAS)踝-后足功能評(píng)分[8-9]AOFAS踝-后足功能評(píng)分量表包括疼痛、自主活動(dòng)和支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動(dòng)、后足活動(dòng)、踝-后足穩(wěn)定性和足部力線10項(xiàng)。滿分為100分，90～100分為優(yōu)；75～89分為良；50～74分為可；<50分為差。

2 結(jié)果

2.1 一般指標(biāo) 所有患者隨訪期間均無(wú)復(fù)發(fā)。開放手術(shù)組住院時(shí)間、切口持續(xù)滲出時(shí)間長(zhǎng)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義(P<0.05)。兩組余指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般指標(biāo)比較

2.2 VAS評(píng)分比較 整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組各時(shí)點(diǎn)及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。組內(nèi)比較：術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)，兩組VAS均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；術(shù)后3、6和12個(gè)月時(shí)的VAS均優(yōu)于術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)。組間比較：術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組VAS高于開放手術(shù)組(P<0.05)；隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)(術(shù)后6個(gè)月和1年)，兩組VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較分)

2.3 AOFAS總分和各條目評(píng)分比較 整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組AOFAS總分和疼痛、自主活動(dòng)和支撐情況、最大步行距離和地面步行情況的組間、各間點(diǎn)及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。組內(nèi)比較：術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)，兩組AOFAS總分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，且隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，AOFAS總分均呈逐漸上升趨勢(shì)(P均<0.05)。術(shù)后3、6和12個(gè)月時(shí)，兩組疼痛、自主活動(dòng)和支撐情況、最大步行距離、地面步行情況均優(yōu)于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)的情況優(yōu)于術(shù)后3個(gè)月。組間比較：術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組AOFAS總分優(yōu)于開放組(P<0.05)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組術(shù)后1個(gè)月時(shí)，疼痛、自主活動(dòng)和支撐情況、最大步行距離均優(yōu)于開放手術(shù)組(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，其自主活動(dòng)和支撐情況、最大步行距離、地面步行均優(yōu)于開放手術(shù)組(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，其地面步行優(yōu)于開放手術(shù)組(P<0.05)。見表4、5。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)AOFAS總分比較分)

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)各條目評(píng)分比較分)

續(xù)表5

3 討論

跟周滑囊炎的發(fā)病情況受多方面因素影響，發(fā)病機(jī)制尚未明確。因此術(shù)前需明確其分型及主要病因，針對(duì)病因和分型來選擇合適治療方案才能獲得更為滿意的臨床效果。根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，跟周滑囊炎主要分為跖筋膜炎型、骨內(nèi)壓增高型、神經(jīng)卡壓型和跟腱滑囊炎型[4,10-13]，手術(shù)多采用開放或關(guān)節(jié)鏡方式[14-18]。目前認(rèn)為跖筋膜炎是引發(fā)跟周滑囊炎最主要和最常見的致病因素，主要特征為跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)下側(cè)疼痛和局限性的壓痛[19-25]。由于不同類型的跟周滑囊炎其手術(shù)療效存在偏差，因此本研究?jī)H對(duì)跖筋膜型的頑固性跟周滑囊炎進(jìn)行研究。

頑固性跟周滑囊炎的手術(shù)方案已逐漸從早期開放手術(shù)向關(guān)節(jié)鏡技術(shù)過過渡，雖然關(guān)節(jié)鏡治療已取得一定療效，但仍有約3.0%～18.9%的患者對(duì)治療效果不滿意[26]。Nercy等[20]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜松解及跟骨切除方法安全有效。本研究發(fā)現(xiàn)，開放手術(shù)患者住院時(shí)間、切口持續(xù)滲出時(shí)間明顯長(zhǎng)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組。究其原因：與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比，開放手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)中廣泛剝離、軟組織損傷嚴(yán)重，而關(guān)節(jié)手術(shù)皮膚切口和術(shù)后疤痕小、術(shù)區(qū)出血少、術(shù)中操作視野清晰，還可以在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下完整處理退變跖筋膜組織及炎性滑膜組織。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組的VAS高于開放手術(shù)組，但隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)(術(shù)后6個(gè)月和1年)，兩組間VAS差異不顯著。提示開放和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均能有效緩解頑固性跟周滑囊炎(跖筋膜型)的疼痛癥狀，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在短期止痛效果上要優(yōu)于開放手術(shù)，本文結(jié)果與已有研究結(jié)果[14-15]基本一致。分析原因：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組對(duì)患者的創(chuàng)傷應(yīng)激刺激小，短期內(nèi)其疼痛癥狀緩解快；此外，患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后3天即可下地部分負(fù)重，而開放手術(shù)患者要到術(shù)后2周才可下地逐步負(fù)重，早期下地康復(fù)鍛煉和早期回歸正常生活也是影響早期疼痛緩解的重要因素，而隨著時(shí)間進(jìn)展，兩組患者均逐漸恢復(fù)正常生活，其遠(yuǎn)期的疼痛癥狀均隨之緩解。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)，兩組患者AOFAS總分均較術(shù)前明顯改善，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，AOFAS總分均呈逐漸上升趨勢(shì)；術(shù)后1和3個(gè)月時(shí)，關(guān)節(jié)鏡組AOFAS總分明顯優(yōu)于開放手術(shù)組，但術(shù)后6和12個(gè)月時(shí)，兩組間AOFAS總分無(wú)明顯差異。提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在頑固性跟周滑囊炎患者(跖筋膜炎型)的短期功能恢復(fù)和近期臨床療效上要優(yōu)于開放手術(shù)。分析原因：開放手術(shù)需要廣泛的剝離，術(shù)中出血多，軟組織損傷重，會(huì)損傷周圍的血供及神經(jīng)支配，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)瘢痕增生、纖維化等現(xiàn)象，從而影響足部的正常功能，因此短期內(nèi)會(huì)影響足部的運(yùn)動(dòng)能力和功能康復(fù)；同時(shí)，由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者其短期內(nèi)疼痛癥狀緩解快，下地負(fù)重和回歸正常生活的時(shí)間也要明顯早于開放手術(shù)組，因此關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的早期活動(dòng)量、康復(fù)鍛煉和步行能力要明顯優(yōu)于開放手術(shù)組，但是隨著時(shí)間的推移，疼痛癥狀逐漸緩解，患者均恢復(fù)正常的生活狀態(tài)，行走和活動(dòng)量趨于正常，步行能力得到很大改善，最終兩組患者足部的功能逐漸趨于正常。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療頑固性跟周滑囊炎臨床療效確切，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、視野清晰、清除病灶徹底、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效滿意等優(yōu)點(diǎn)。本研究也存在局限性和不足之處，如納入臨床病例較少、隨訪時(shí)間尚短等，綜合療效仍需要進(jìn)一步的研究以證實(shí)。此外，頑固性跟周滑囊炎的手術(shù)方式和治療方案的制定應(yīng)根據(jù)患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析，并針對(duì)原因和分型選擇個(gè)體化的診療方案。