陜西省醫療機構藥師在抗菌藥物規范化管理中的參與度及感知障礙研究

葉丹，朱珊，閆抗抗，，常捷，方宇，計文婧

抗菌藥物耐藥已成為全球衛生的重大威脅之一，嚴重危及人類可持續發展。近年來，許多常見感染菌對抗菌藥物產生耐藥性，致使病程延長，死亡增多［1-2］。世界衛生組織已將抗菌藥物耐藥性列為2019年乃至更長一段時間需要重點應對的全球十大健康威脅之一［3］。我國是全球抗菌藥物濫用和細菌耐藥最嚴重的國家之一［4］。

抗菌藥物規范化管理可以很大程度上減少不合理使用抗菌藥物帶來的不良后果?？咕幬镆幏痘芾硎侵敢幌盗兄荚诖龠M抗菌藥物合理用藥的措施和政策，其基本內容包括：科學的抗菌藥物品種目錄、標準治療指南、處方點評和反饋機制、細菌耐藥性和抗菌藥物使用監測體系，以及針對不同群體的全方位用藥教育等。

我國從2004年起開展了一系列抗菌藥物合理應用的管理探索。國務院出臺的《健康中國2030規劃綱要》［5］，明確提出“抗菌藥物使用率等主要醫療服務質量指標達到或接近世界先進水平”。2020年6月，國家衛生健康委發布《關于做好新形勢下抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（征求意見稿）［6］，也明確提出“醫療機構應積極開展有臨床藥師參與的感染性疾病多學科會診、診療指南和臨床路徑制訂工作，持續提升臨床藥師對抗菌藥物臨床應用管理的參與度和參與水平”。本研究將通過調研，明確陜西省醫療機構中藥師參與抗菌藥物管理的現狀，并探索潛在障礙因素，為制定針對性的解決方案，最終促進醫療機構抗菌藥物規范化管理提供基礎性循證依據。

1 資料與方法

1.1 研究設計本研究是一項橫斷面的在線問卷調查。于2020年6—7月對陜西省醫療機構的藥師開展調查。

1.2 調查問卷本研究的問卷是在參考相關已發表研究［7］的基礎上，結合我國具體情況設計。通過開展預調研，修正了語言的適當性，優化了問卷結構的合理性。同時結合專家論證的結果和建議最終確定問卷條目。

問卷內容包括5個部分：（1）人口統計學信息，包括性別、年齡、學歷和工作年限等；（2）藥師對抗菌藥物規范化管理重要性的看法，結果以李克特五分量表的方法分為“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”和“強烈同意”進行量化；（3）藥師在抗菌藥物規范化管理工作中的參與度；（4）藥師對參與抗菌藥物規范化管理工作的信心（“非常不自信”“不自信”“中立”“自信和”和“非常自信”）；（5）藥師對參加抗菌藥物規范化管理的感知障礙（“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”和“強烈同意”）。問卷第二部分重要性題項的Cronbach α值為0.892；第三部分參與度題項的Cronbach α值為0.960；第四部分自信心題項的Cronbach α值為0.945；第五部分感知障礙題項的Cronbach α值為0.726；問卷整體Cronbach α值為0.941，表明問卷信度較好，內部一致性可以接受。

1.3 數據收集與分析本研究通過問卷星（https：∕∕www.wjx.cn∕）創建電子問卷以收集數據。在問卷開始前，先向受訪者說明該研究的目的、意義和完成問卷大約需要的時間，同時表明研究是匿名調查，僅供學術研究使用，以消除被調查對象的顧慮。通過以下微信群有目的地向醫療機構藥師發布問卷鏈接或問卷二維碼：醫療機構抗菌藥物耐藥監測網、抗菌藥物使用監測網、省∕市藥學會，以及各醫療機構內藥師的微信群。

對所有在線填寫的問卷被直接導入Excel進行核查和清洗。使用SAS（version 9.4；SAS Institute，Cary，NC，USA）進行統計分析。描述性統計分析以頻率（百分比）或均值（標準差）表示。因為藥師參與抗菌藥物規范化管理的重要性認知、參與度、自信心和障礙得分不符合正態分布，采用非參數檢驗探索藥師參與抗菌藥物規范化管理在不同人口特征間的差異。本研究通過了西安交通大學醫學部生物醫學倫理委員會的批準（批號2020-1304）。

2 結果

2.1 人口統計學特征本研究共收集問卷451份，其中有效問卷423份（93.8%）。在423位調查對象中，藥師主要來自綜合醫院和公立醫院（92.0%）。參與本研究的藥師特征及其所在醫院信息見表1。

表1 調查對象423名藥師的基本特征

2.2 抗菌藥物規范化管理的重要性認知在參與調查的藥師中，90%以上都認為抗菌藥物規范化管理對于實現多個目標具有重要作用，包括可促進抗菌藥物處方更加合理，有助于控制細菌耐藥，可減少抗菌藥物過度使用，并且可提高醫療質量，見表2。

表2 醫療機構藥師423名對抗菌藥物規范化管理重要性的感知∕例（%）

2.3 藥師在抗菌藥物規范化管理工作中的參與度參與調查的藥師中，55.55%的藥師經?；蚩偸菂⑴c抗菌藥物處方審核，46.33%的藥師會主動干預有問題的處方。然而，經?；蚩偸菂⑴c醫院抗菌藥物品種管理和評估、參與醫院抗菌藥物臨床應用指南及管理辦法的制定，以及參與監測抗菌藥物治療的療程并建議何時停止用藥的藥師均僅占約1∕5。僅有16.08%的藥師經常或總是參與危重病人的抗菌藥物治療決策。見表3。

表3 醫療機構藥師423名在抗菌藥物規范化管理工作中的參與度∕例（%）

2.4 藥師對參與抗菌藥物規范化管理的信心大約一半（49.65%）的藥師表示，他們對常見感染的抗菌藥物品種選擇感到自信或非常自信。約45%的藥師表示對審核抗菌藥物使用的合理性、根據病人情況和感染特點調整抗菌藥物的劑量和給藥頻次感到自信或非常自信。對抗菌藥物治療療程能夠給出合理的建議、能夠發現不必要的抗菌藥物治療情況并可建議停止治療有自信的藥師約占40%。而對參與病人抗菌藥物治療的會診和病例討論感到自信的僅占1∕3。見表4。

表4 醫療機構藥師423名對參與抗菌藥物規范化管理的感知信心∕例（%）

2.5 藥師對參與抗菌藥物規范化管理的感知障礙在本研究中，57%的藥師對參與抗菌藥物規范化管理存在感知障礙，主要包括3個方面：藥師關于抗菌藥物的建議尚未被醫生廣泛接受；藥師和臨床醫生缺乏有效溝通，給開展抗菌藥物管理帶來了困難；大量其他工作讓他們參加抗菌藥物管理工作的時間有限。有48.94%的藥師認為自身對抗菌藥物的治療了解有限，包括對藥物的適應證、用法用量、給藥療程、聯合用藥及不良反應等缺乏足夠了解，這也是參與這項工作的障礙因素。見表5。

表5 醫療機構藥師423名對參與抗菌藥物規范化管理的感知障礙∕例（%）

2.6 基于人口特征的藥師參與抗菌藥物規范化管理對藥師關于抗菌藥物規范化管理的重要性認知情況分析，不同年齡、學歷、職稱的藥師認知差異有統計學意義（均P＜0.05），年長者、高學歷及高職稱的藥師更認同抗菌藥物規范化管理的重要作用。男性藥師、年長者、高學歷、高職稱及高年資的藥師在醫院抗菌藥物規范化管理的參與度更高。男性藥師、年長者、高學歷、高職稱的藥師對參與抗菌藥物規范化管理更自信。而低學歷和低職位的藥師，其感知障礙更大，見表6。

表6 醫療機構藥師423名參與抗菌藥物規范化管理在不同人口特征間的差異∕［分，M（P25，P75）］

3 討論

抗菌藥物規范化管理是解決抗菌藥物耐藥這一全球嚴重公共衛生問題的關鍵預防策略。藥師在抗菌藥物規范化管理工作中的角色至關重要。已有大量研究表明，藥師在參與解決藥物使用中存在的問題，尤其是在抗菌藥物處方審核和點評，將結果及時反饋處方醫師，對臨床診療方案進行調整等諸多方面具有不可替代的作用［8-11］。

本研究獲取陜西醫療機構藥師對抗菌藥物規范化管理的重要性認知、參與度、自信心，以及感知障礙，研究結果表明醫院藥師總體上認為抗菌藥物規范化管理工作非常重要，但參與度仍然有待提高。而在相關工作中的自信心不足，存在的主要障礙因素包括藥師與醫生之間的缺乏有效溝通、繁重的日常工作使得藥師投入到此項工作中的時間有限、藥師的建議尚沒有得到醫生的普遍重視，以及藥師自身對抗菌藥物治療相關知識不足等。而藥師和醫師之間的有效溝通是抗菌藥物管理的重要組成部分，它可以改善決策制定的能力［12-13］。藥師存在的參與度低、自信心缺乏，以及受感知障礙因素影響等問題，不僅與醫療機構對抗菌藥物規范化管理重視不足、缺乏多學科專業管理有關，更與藥師的業務水平和專業儲備有很大關系［14-15］。

一個完整的抗菌藥物管理團隊需要臨床醫生、藥師、微生物檢驗人員、感染控制科醫生、護士等多部門成員共同參與，而藥師是團隊中不可或缺的支柱角色之一。我國已有多項研究和論述［13，16-19］表明，通過臨床藥師的積極參與，可有效提高抗菌藥物使用的合理性。發揮醫院藥師的主導作用，優化抗菌藥物規范化管理工作模式，提高醫療機構和醫務人員促進抗菌藥物合理使用的內在需求和動力是構建抗菌藥物管理的長效機制的關鍵所在。為此，我們提出以下建議：（1）醫療機構應進一步提高對抗菌藥物規范化管理的重視程度。充分認識到抗菌藥物規范化管理不僅可以減輕病人疾病負擔，更能節約醫療資源和費用、提升醫療質量。2016年二十國集團領導人杭州峰會公報也明確指出，抗菌藥物耐藥性嚴重損害公眾健康、經濟增長和全球經濟穩定［20］。2017年第71屆聯合國大會上，抗菌藥物耐藥問題成為大會有史以來討論的第四個衛生議題［21］。2019年以來，抗菌藥物合理使用情況也成為醫院國考的重要核心指標之一。因此，建議醫療機構應組建一支由高級別管理者牽頭，以臨床藥師和感染控制科的醫生為核心，協調各方力量的專業的、多學科交叉團隊，全面推進抗菌藥物合理使用。（2）醫療機構應進一步加強對信息化建設的投入。積極利用信息化手段進行抗菌藥物管控，如利用處方前置審核系統加強對合理用藥的監管，通過實時處方監控實現醫生與藥師的交互、從源頭上杜絕不合理處方的開具。利用合理用藥系統進行醫生處方權限和藥師調劑權限的限制，通過信息系統向醫生傳遞正確的合理用藥知識和臨床指南，采用處方及醫囑點評模塊加大對抗菌藥物的點評力度，從而實現抗菌藥物臨床應用的全流程監管、評估和預警。此外，通過信息化的手段將藥師從日常數據上報等繁重的工作壓力中解脫出來，可將時間更多地還給藥師，促使藥師更多地面向病人和醫生，更好地服務于臨床。（3）加強對藥學核心成員的專業水平和業務能力培養。我國自2011年開展抗菌藥物專項整治活動以來，醫療機構的藥師人數有所提高，但是，長期以來我國醫療機構藥師的主要任務大多是保障藥品供應工作，涉及藥事管理的工作主要集中在處方點評及數據上報方面，尚缺乏扎實的抗感染培訓和豐富的臨床用藥經驗，藥師實際參與臨床用藥監護工作有限。因此，藥師要不斷提高自身專業水平，讓醫生能感受到藥師的作用，讓病人用藥更合理優化，并能減少住院時間、轉重率、節省醫療費用等客觀指標。通過不斷提升自我業務水平實現與醫生的良性互動，進而通過不斷克服在參與抗菌藥物規范化工作中的感知障礙，提高參與度。（4）醫療機構應給醫生和藥師的溝通和合作創造條件。醫療機構應鼓勵抗菌藥物管理團隊內部主動溝通，互相學習，增進了解，建立互信，促進更加順暢的合作關系。同時，醫務部門應從全院出發，給醫生、藥師及其他科室的溝通和合作創造更多的條件，如由醫務部門主導全院多學科聯合教學查房活動，臨床科室、藥學人員及其他醫技人員就某一病例的診斷、檢驗、治療及用藥等方面進行深入探討，通過這種富有成效的溝通模式提高醫務人員的專業技能水平，同時也提高了院內診治的多學科協作能力。此外，對于疑難重癥病例討論及分析，再開展多學科協作會診時要保障有醫院藥學人員的參與。（5）醫療機構應加大對醫院藥學的重視力度。在現行的“藥品零加成”政策下，使得公立醫院藥學部門成為醫院的“成本科室”。部分醫院為了控制成本，會在一定程度上限制藥學部門人員、硬件和軟件的投入。而當今時代，藥品的管理需更加精細化、信息化和智能化，同時，隨著人們健康需求的不斷提升，藥學服務模型從“以藥品為中心”轉變為“以病人為中心”，這都需要更多的人力物力的投入。此外，我國醫療機構的醫療費用增長勢頭異常迅猛的一個非常關鍵的因素，就是用藥不合理，抗菌藥物不合理使用問題尤其突出，而臨床藥師就是治理這些難點的核心操作者。因此，醫療機構應當加大對醫院藥學的重視力度。

4 結語

醫療機構藥師雖然充分認識到抗菌藥物規范化管理具有重要作用，但由于時間不足、自身業務能力仍需提高以及缺乏與臨床醫生的有效溝通等多方面障礙，使他們對本項工作的參與度和自信心均存在不足。醫療機構應從綜合管理的角度考慮探索克服目前已知障礙，打造專業化多學科交叉的抗菌藥物管理團隊，優化各部門成員的參與度，多方協作，共同推動抗菌藥物合理使用。