從絡脈理論探討帶狀皰疹的治療思路

梁 娜 袁姣姣 張新榮 陸東亞 費莎妮 劉水清 劉小奇 徐國梅 陳 曦

（1.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（varicellazoster virus，VZV）引起的急性皰疹性疾病[1]，皮損常為簇集狀小水皰，呈單側分布，不超過軀體中線。本病可歸于中醫學“纏腰龍”“蛇串瘡”“纏腰火丹”等范疇[2]。《素問·皮部》[3]159曰：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開，開則入客于絡脈，留而不去，傳入于經，留而不去，傳入于府，廩于腸胃。”邪氣侵襲人體，皮膚先受之，肌膚腠理開泄，邪氣侵入絡脈，通過絡脈繼而流轉于經脈臟腑。《難經·二十三難》[4]曰：“經脈者，行血氣，通陰陽，以榮于身者也……以處百病，而決死生也。”故絡脈是連接機體內外的關鍵通道。現代醫學認為帶狀皰疹是一種自身免疫性疾病，水痘-帶狀皰疹病毒被激活后大量繁殖并入侵上皮組織，感染真皮與表皮連接處的細胞而產生特征性的水皰損害[5]，而感覺神經軸突的末端位于此處，痊愈后，VZV經過軸突在感覺神經節的神經元胞體內潛伏下來。可見，帶狀皰疹的發病機制與絡脈聯通內外通道理論相合。吳以嶺院士[6]也從時間、空間、功能三維網絡系統總結出絡病的發生發展規律，指出絡脈氣血流緩、面性彌散、末端連通、津血互換、雙向流動、功能調節的特點與十二經脈氣血線性規律運行在空間結構和運行時速的明顯差異性。故本文根據吳以嶺院士的絡脈理論分析學習，認為可將絡脈理論延展到氣血陰陽的功能變化進而歸納總結帶狀皰疹的發生與治療過程，從而為帶狀皰疹的治療提供思路。

1 從陽絡損傷論治帶狀皰疹

陽絡多分布于體表，浮現于外[7]，相當于體表之毛細血管、神經、肌腱、筋膜、韌帶等組織，陽絡參與皮部的組成，皮部是十二經脈及其絡脈循行在體表皮膚的分布。皮部與衛氣關系密切，《素問·痹論》[3]133曰：“衛者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”衛氣具有溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合的功能。故陽絡損傷，皮表衛氣失衡，氣機郁閉，則導致各種皮表疾病，帶狀皰疹便是其一。《內經》云：“其在皮者，汗而發之。”故治療皮表疾病宜發散表邪，無論是辛溫解表還是辛涼解表，使皮部陽絡和即可。故從陽絡論治帶狀皰疹時，應注重衛氣與肌表絡脈的生理病理關系，針對病因，辨證施治。

1.1 陽絡寒凝，溫陽通衛 陽絡在表，為人體最外層，是抵御疾病的第一道防線。帶狀皰疹發作時，部分患者皮表常有蟻行感，皺緊不舒。《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》[8]曰：“太陽病，項背強，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”皮表肌膚緊縮不舒，寒則氣收，予桂枝加葛根湯。方中葛根與桂枝、白芍配伍，可緩解肌表陽絡緊縮不舒感，甘草、生姜、大棗可調和陽絡寒凝之邪。全方合用，共奏辛溫發汗、舒解陽絡之功，同時達到解肌發表、生津舒筋的作用。歐陽衛權[9]對一右腰腹帶狀皰疹伴劇烈疼痛的患者，采用發汗解表、溫散陽絡、開玄通衛之法，予桂枝10 g、白芍10 g、大棗10 g、炙甘草6 g、葛根15 g、生姜2片，1劑，水煎溫服，囑覆被以微汗出，療效顯著。

1.2 陽絡熱盛，清熱散邪 帶狀皰疹發作時，濕熱毒邪郁于皮部絡脈，不通則痛，部分患者發為丘皰疹伴隨疼痛瘙癢。熱盛阻于陽絡，皰疹多紅赤如云，《靈樞·百病始生》曰：“陽絡傷則血外溢。”部分患者皰疹初期發作，皰液滲出增多，熱郁陽絡，更易傷津耗氣，出現發熱、汗出等癥，不易恢復。故陽絡熱盛宜清熱散邪，選用辛涼平劑。予銀翹散辛涼透表，解陽絡熱盛之邪。方中金銀花、連翹芳香化辛，透散衛分表邪，薄荷、牛蒡子辛涼散風清熱，竹葉、蘆根清熱除煩、生津止渴。全方合用，共奏開宣透邪、清解陽絡之功，使皰疹之陽絡熱邪得解。魯曉彥[10]治療一腰腹至胸脅以及右前額有紅斑灼痛感的帶狀皰疹患者，采用清解陽絡、散熱解郁之法，予連翹9 g、金銀花9 g、牛蒡子9 g、薄荷9 g、桔梗6 g、紫花地丁9 g、牡丹皮9 g、蘆根9 g、大青根9 g、竹葉6 g、川黃連9 g、蒲公英9 g、生甘草6 g，9劑，療效顯著。

2 從氣絡損傷論治帶狀皰疹

張介賓謂氣絡在外，是無形之氣生成、附著、運行的通道，以脈為載體，有運行氣血和感傳功能。氣絡循行于經脈之外、陽絡之內，具有運行經氣（真氣、宗氣、營氣、衛氣）、溫煦充養、防御護衛、傳導信息等功能[11]。所以，氣之病亦為氣絡之病。衛行脈外，營行脈中。衛氣慓疾滑利，流動迅速，帶狀皰疹患者素體正虛，營衛之氣運行緩慢，不榮則痛。營氣通過經絡之氣，輸送營養，濡養臟腑經絡，若氣機阻滯，營氣不通，營衛之氣不能灌注四肢百骸，不通則痛。故從氣絡論治帶狀皰疹時，應注重衛氣、營氣與皮膚肌表的關系，補其氣虛、通其氣滯，使氣絡調和順暢。

2.1 氣絡虛損，補其不足 《素問·逆調論》[3]107曰：“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用。營衛俱虛，則不仁且不用，肉如故也，人身與志不相有，曰死。”患者素體正氣不足，正虛邪入，耗損正體，氣絡虛損不用，需補其虛損，使氣絡得養，疼痛緩解。予補中益氣湯加減以補中益氣，舒展氣絡之脈。方中黃芪大補元氣，氣足血行；柴胡、升麻協益氣之品助清陽上升，《本草綱目》[12]曰：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元氣虛餒，及勞逸饑飽，生冷內傷，脾胃引經最要藥也”；當歸補血和營；陳皮調理氣機。全方共奏補氣、活血、通絡之功。鮑麗霞等[13]治療1例已3月有余的帶狀皰疹患者，予補陽還五湯加味15劑后，患者皮表疼痛完全緩解。故氣絡虛損，多于后遺神經痛期出現，應補其虛損，振其正氣。研究發現，帶狀皰疹患者免疫功能低下，CD4+T細胞、CD8+T細胞比例失衡[14]。故振奮正氣，積極鍛煉身體尤為重要。

2.2 氣絡阻滯，通其脈絡 帶狀皰疹表現為簇集狀分布的丘皰疹，發于表即為病邪積聚于皮表，導致氣絡阻滯不通，瘀留于局部。當情志不舒或感受外邪時，痰、濕、瘀易阻滯皮表氣機，導致氣機不暢，經絡功能障礙，局部丘皰疹即是病理產物。《諸病源候論》[15]曰：“甑帶瘡者，繞腰生，此亦風濕搏血氣所生，狀如甑帶。”皮部氣絡阻滯，不通則痛。故應通其氣絡，調暢全身氣機，治宜行氣通暢之法，予越鞠丸通暢肌表郁滯。方中香附為行氣之要藥，川芎行氣活血，炒梔子清熱瀉火，神曲健脾消食，蒼術燥濕。全方共奏疏肝行氣解郁之功，通暢皮表氣絡之氣機，使氣絡通暢。陳菊仙[16]采用加味越鞠丸治療帶狀皰疹后遺神經痛患者，收效明顯。

3 從血絡損傷論治帶狀皰疹

《靈樞·血絡論》[3]463曰：“愿聞其奇邪而不在經者，血絡是也。”奇邪是因絡脈不通，外來邪氣壅滯不能深入經脈，而發生異常病變。邪氣尚未入經，滯于絡脈，血絡是也。《臨證指南醫案》[17]曰：“初為氣結在經，久則血傷入絡。”隨著病情的進展，病位由淺入深，病邪逐漸深入，血絡受病。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”血絡同樣受水谷精微的濡養，灌注四肢。《素問·調經論》[3]175曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”血絡受寒后凝滯筋脈，易使經氣運行不暢，得溫可緩解。血虛、血瘀、血熱等病變均可影響血絡的正常運行，血絡和血液相同，治療時非獨養血者，亦要養絡也。故從血絡論治帶狀皰疹，應注重運用養血、散血、涼血等方法緩解皰疹皮損與疼痛癥狀。

3.1 血絡虛損，養血調營 血絡虧虛，網羅周身之絡脈亦失卻濡養，營血不足，肌膚皮表容易枯槁不榮。心主血脈，推動血液在脈管中運行以營養全身，脾主思而統血，為營衛氣血生化之源，故血絡受邪，心主血脈功能失常，脾統血功能失常。心血絡虧虛，心神失養，神不守舍，煩躁不安，宜榮養心神，補其血絡虛損；脾氣不足，血絡失卻濡養，宜健脾行血，補足血絡虧虛。故宜養血調營，兼顧調養心脾。予歸脾湯加減以氣血雙補，養血營心。方中黨參、黃芪、白術、甘草甘溫益氣以生血，當歸、龍眼肉甘溫補心養血，茯苓、遠志、酸棗仁寧心安神。全方共奏益氣補血、健脾養心之功，從而濡養血絡，養血調營。此方適用于帶狀皰疹后期心脾耗散、絡脈不容、血虛失養等證。劉莉[18]采用歸脾湯合六味地黃丸治療帶狀皰疹后遺神經痛患者，療效顯著。

3.2 血絡瘀滯，通散調暢 血絡瘀滯之帶狀皰疹，日久皮表干涸結痂，紅斑減退，可見皮損暗紅，色素沉著、增深，舌暗紅、有瘀斑，脈弦。皰疹內部刺痛難忍，此時肝火、濕熱余邪搏結阻于血絡，耗傷陰血，陰血不能濡養皮膚，毒邪乘機郁于肌表，使得氣血不通，肌表皮膚黯黑無光。血絡瘀阻，瘀久化熱，發于皮部神經血管網，熱毒弗郁，充斥血絡。絡脈是人體氣血輸布和貫通的重要通路，故血絡瘀滯，不通則痛。予桃紅四物湯加減以通絡散結，以祛瘀為核心，兼行氣養血。方中桃仁、紅花活血化瘀，熟地黃、當歸滋陰養血，芍藥養血和營，川芎行氣、調暢氣機以活血化瘀。全方共奏祛瘀生新、調暢氣機之功。劉學偉教授采用桃紅四物湯加減治療帶狀皰疹，理氣活血祛瘀、通絡止痛，療效顯著[19]。

3.3 血絡熱盛，涼血散血 《靈樞·血絡論》[3]464曰：“血脈者，盛堅橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如筋，刺而瀉之，萬全也。故無失數矣。失數而反，各如其度。”血分之病不可汗，直須涼血散血，予犀角地黃湯清解血分郁熱。方中水牛角直入血分而涼血，生地黃清熱涼血、養陰生津，白芍養血斂陰。全方共奏清熱涼血散瘀之功。田玉美以犀角地黃湯治療帶狀皰疹取得捷效，治療后幾乎不遺留后遺神經痛[20]。同時，對于血脈中邪氣亢盛，血絡大而堅硬、充斥于皮下而色紅者，治宜針刺絡脈瀉熱放血。《黃帝內經》[3]365曰：“絡刺者，刺小絡之血脈也。”張曉鋼等[21]采用刺絡拔罐聯合西醫常規療法治療帶狀皰疹急性期療效確切，可快速緩解疼痛癥狀療法，使皰疹消退。現代研究認為，刺絡放血療法能改善血液流變學異常，緩解局部微循環障礙，降低外周炎性介質含量，提高細胞活性，改變局部營養狀態[22]。

4 從陰絡損傷論治帶狀皰疹

《類經》云：“深而在內者是為陰絡”，葉天士曰：“陰絡乃臟腑隸下之絡”，說明陰絡是深部臟腑氣血灌注的延伸，并不完全是經脈的旁絡分支。帶狀皰疹多發于年老、素體羸弱之人，多由外邪侵襲，日久不復，久病入絡。陰絡隸屬臟腑，位置深隱且細微曲折，各臟腑陰絡先代臟受邪。《靈樞·小針解》[3]346曰：“節之交三百六十五會者，絡脈之滲灌諸節者也。”可見皮部與陰絡受全身氣血津液的循行驅動，若邪氣蘊久成毒，深入臟腑陰絡，使陰絡受損，則脈道阻塞，不能暢行。氣機紊亂，升降失常，陰絡功能衰敗，應象于外則皮表失和，肌表衛外功能失衡，易發生后遺神經痛。帶狀皰疹陰絡失和，常影響肝絡、脾絡、腎絡，故從陰絡論治帶狀皰疹，應從肝絡、脾絡、腎絡與各臟腑之間的關系入手，辨證論治。

4.1 肝陰絡郁閉，疏肝利膽 肝陰絡為肝臟外之包絡，若外邪侵襲，影響肝陰絡之疏泄，氣機失調，日久郁閉，則肝膽之經絡郁閉不舒。帶狀皰疹發作初期常侵犯腰脅部，為肝膽經循行之處，足厥陰肝經與足少陽膽經相互絡屬于肝膽，肝經火旺，肝絡失養灼傷，外發于腰脅部，形成紅色澄亮丘皰疹；同時肝陰絡受熱邪耗損太過易損傷肝陰，致陰虛火旺，皮表肌膚熱灼刺痛，纏綿難忍。予龍膽瀉肝湯清瀉肝膽實火、清利肝絡濕熱。方中龍膽草為涼肝之猛將，使肝陰絡之熱得以清解；當歸、生地黃等滋陰養血，使火熱邪祛而陰血不傷；黃芩、梔子苦寒瀉火，燥濕清熱；木通、澤瀉、車前子清熱利濕。全方共奏清瀉肝膽經絡實火之功。段行武教授采用龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹，效果顯著[23]。

4.2 脾陰絡黏滯，化濕通絡 《素問·至真要大論》[3]308曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾主運化，喜燥惡濕，脾陰絡易受濕邪阻礙，影響脾之運化。帶狀皰疹患者皮損處黏膩不爽，疼痛遷延不愈，多為濕邪滯于脾絡，運化不及，內濕乃生。《醫宗金鑒·外科心法要訣》曰：“主治纏腰火丹屬濕者，色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼。”予除濕胃苓湯加減以健脾絡、除濕邪，除脾胃二經之濕熱壅遏。方中厚樸、陳皮、蒼術、甘草燥濕健脾、行氣和胃；白術、澤瀉、桂枝、豬苓、茯苓取五苓散之意，健脾助陽、化氣利水；梔子、木通、滑石、防風清熱祛風除濕。全方共奏清熱健脾利濕之功，以除脾陰絡之黏膩，化濕通絡。同時，可酌加延胡索、乳香、沒藥、透骨草、地龍等通絡透皮之品。何佳麗等[24]采用除濕胃苓湯治療1例右脅泛發紫紅色滲液皰疹之患者，酌加延胡索、滑石利濕行氣止痛，連服14劑后患者疼痛明顯減輕。

4.3 腎陰絡失養，填補腎精 腎主封藏，先天之精和后天之精均依賴腎之封藏，帶狀皰疹后遺神經痛期正氣虧損，遷延日久，腎陰絡精虧不續，封藏失守，腎中精氣不斷流失。《素問·經絡論》[3]160曰：“陰絡之色應其經，陽絡之色變無常，隨四時而行也。”故各臟腑陰絡失養，其顏色與其經脈相應，腎主水，腎絡失藏，顏色較黯黑，皰疹皮表肌膚出現青黑之色。予六味地黃丸加減滋補腎中精氣。方中熟地黃填精益髓，山萸肉補益肝腎，山藥補益后天脾胃，共為三補；澤瀉利濕泄腎濁，牡丹皮清瀉虛熱，茯苓淡滲脾濕，共為三瀉。全方三補三瀉，共奏陰得陽升而泉源不竭之意。陳迎五[25]采用六味地黃丸對比維生素B1治療帶狀皰疹后遺神經痛患者，療效顯著。

5 結語

帶狀皰疹作為皮膚科常見病，肌表表現為泛丘皰疹，內部氣、血、陰、陽絡脈均受到不同程度的損傷。筆者基于臨床觀察及對歷代醫家經驗之分析，分別在氣絡、血絡、陰絡、陽絡的功能基礎上探討帶狀皰疹的治療方法，同時認識到氣血陰陽與五臟之間的緊密聯系，從而為從各個角度論治帶狀皰疹提供思路，以期更好地提高帶狀皰疹的臨床治療效果。