顧寧運用溫補宣導法治療慢性心力衰竭經驗擷粹

楊志軍

（南京中醫藥大學附屬常州市中醫醫院，江蘇常州 213003）

指導：顧 寧

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指各種疾病引起心室收縮和（或）舒張功能發生障礙，導致各組織器官灌注不足引起的一系列復雜臨床綜合征。《中國心血管病報告2018》顯示：我國心血管病患者總數高達2.9億，占居民疾病死亡構成40%以上，且患病率仍逐年上升[1]。CHF作為心血管內科最常見的疾病之一，發病率和病死率高，3～5年生存率低[2]，醫療花費大，且患者生活質量明顯降低，已經成為嚴重威脅人類生命健康的重要疾病[3]。目前治療CHF的重點是改善患者遠期預后，減少再入院率和病死率[4]。但部分患者經西醫優化方案治療后，病情仍進展或癥狀仍持續存在，需長期反復住院治療，嚴重影響了患者的生活質量，加重家庭及個人經濟負擔[5]。中醫藥以辨證論治為特色，在減輕CHF患者癥狀、改善心功能、提高患者生活質量等方面具有獨特優勢[6]。

顧寧教授是江蘇省名中醫，師從國醫大師周仲瑛，從醫36載，在心血管疾病的中西醫診療方面積累了豐富的臨床經驗，尤其在運用中醫藥治療CHF方面頗有心得。筆者有幸跟師學習，收獲頗豐，現將顧師運用溫補宣導法治療CHF之經驗總結如下，以饗讀者。

1 病因病機認識

慢性心力衰竭根據其臨床表現、癥狀特點、病情轉歸，可歸屬于中醫學“心水”“水腫”“心衰病”等范疇。顧師在學習總結前輩學術觀點的基礎上，結合自身豐富的臨床實踐經驗，認為CHF的病位在心，可涉及肺、脾、腎、肝、三焦，為本虛標實之證，本虛為氣血陰陽虧虛，以心腎陽氣虧虛為甚，標實以痰濁、瘀血、水飲為主，三者同時也是疾病發展過程中的重要病理產物。顧師告誡，心腎陽氣虧虛在本病的進展過程中尤為重要，是疾病發生關鍵的誘因，既加重臟腑之虛衰，又助長諸邪之勢，是本病的特征性病機，貫穿于疾病發展的始終。

1.1 心腎陽虛為本 顧師指出心腎兩臟聯系緊密，心屬火，腎屬水，“水火相濟”為正常的生理狀態，心陽與腎陽密切相關，腎陽充足，則上濟溫煦心陽，心陽充盛，亦可下歸鼓舞腎陽，推動周身血脈運行。若因年老體虛、過度勞累、七情內傷、外感寒邪致心氣不足，病情日久，氣損及陽，可出現心陽虧損，心陽虛衰不能下行溫煦于腎，終致腎陽虧虛，下焦氣化不利，周身水道不通，上凌心肺可出現喘咳、胸痹等；水停中焦則見腹脹、納差、嘔吐等；水飲留于皮下則見顏面四肢浮腫等。同時，腎陽虛衰無力上濟心陽，則心陽虧損進一步加重[7]，故曰心腎陽虛為“本虛”。正如金·成無己在《傷寒明理論》中所述：“其氣虛者，由陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而為悸也，其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內停，心不自安，則為悸也”，明確指出陽虛是心衰病機中不可缺少的因素。又如《類證治裁·怔忡驚恐論治》闡述：“陽統于陰，心本于腎，上下不安者由乎下，心氣虛者因乎精，此精氣互根，君相相資之理，固然矣。”由此看出心腎陽虛、腎精虧耗與CHF關系密切。

1.2 瘀血、痰濕、水飲為標 顧師認為瘀血、痰濕、水飲作為有形實邪，是影響CHF發生發展的重要因素。本病患者多陽氣不足、臟腑生理功能低下，易形成有形實邪，留于體內，此實邪乃因虛致實也。“心體陰而用陽”，心陽不足，無力鼓動氣血，血行遲緩，則瘀血內生。氣虛而氣化不利，津液輸布障礙，而致痰濕、水飲內生。正如《金匱要略》所述：“血不利則為水”，瘀血日久，氣機阻滯，又加重痰濕，而水瘀互結，又可進一步影響心陽之溫通。

顧師總結，心氣虛是CHF初始病理變化，氣損及陽，心陽虧損則意味著疾病的進展，心腎之陽俱虛標志著病情進一步加重；而痰濕、水飲、瘀血是CHF的病理產物，亦是損耗心腎陽氣之因。如此正虛與標實相互錯雜，形成惡性循環。

2 治則治法

顧師強調辨證論治的原則，針對CHF病因病機特點，提出治療首當益氣溫陽以扶心腎，在此基礎之上力主宣導祛邪以治標，同時不忘分期，根據CHF的不同病期、不同階段，緩則治其本，急則治其標，從而達到標本緩急兼顧[8]。

2.1 穩定期溫陽補氣治本為要 心乃君主之官，五行屬火，為“陽中之陽”，心陽下可溫腎水，以防腎水過寒；腎陽為一身陽氣之根本，心陽需根植于腎陽。腎陽虧虛，水飲上凌于心，心陽不振，久則傷及腎陽。顧師針對CHF穩定期患者常施以培正固本法。偏心陽虛者，癥見心悸怔忡，胸悶氣短，活動后加重，面色淡白或?白，或有自汗，舌淡苔白，脈沉細，選用參附湯合苓桂術甘湯加減。偏腎陽虛者，癥見畏寒肢冷，浮腫，腰以下為甚，按之沒指，甚則腹部脹滿，全身腫脹，心悸咳喘，伴有腹水，舌淡胖苔白，脈沉弱，選用右歸丸合真武湯加減。若疾病遷延不愈，陽損及陰，癥見潮熱盜汗，五心煩熱，手足心汗出，溲黃便干，舌紅少津，脈細數，常選左歸丸合生脈散加減[9]。若見數臟同病：見心脾不足者，多選苓桂術甘湯合六君子湯化裁；心肺氣虛者，則選用參蛤散合葶藶大棗瀉肺湯加減。顧師指出，溫補心腎陽氣應貫穿CHF的治療全過程，臨床常選用黨參、黃芪、附子、肉桂、桂枝等藥物作為主方之配伍[10]。

2.2 發作期宣導祛邪以治標 CHF病延日久，因虛致實，形成瘀血、痰濕、水飲等有形實邪，留于體內，損耗陽氣，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。因此在臨證過程中，顧師治療CHF發作期尤其重視宣導祛邪以治標，根據實邪的不同，分別予以活血化瘀、祛痰除濕、逐水化飲等治法。

2.2.1 活血化瘀 《醫林改錯·論抽風不是風》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”另外“血得溫則行，得寒則凝”，故瘀血的形成與陽氣不足直接有關，心陽虧虛，則溫煦失職，推動無力，導致血失溫運，脈失溫通，血行艱澀而成瘀。臨床癥見：胸悶而痛，伴有舌質紫暗，有瘀斑、瘀點。針對此病證，顧師常選用補陽還五湯合血府逐瘀湯加減，全方共奏益氣活血、化瘀止痛之功，臨床可重用川芎、黃芪、赤芍等補氣活血，當歸、雞血藤活血補血，還可適當佐以香附、枳殼以理氣活血。

2.2.2 祛痰除濕 脾為后天之本，氣血生化之源，脾失運化，則水液代謝失司，釀生痰濕，而痰濕又可上泛心肺，反困胸陽。臨床主癥：胸脘痞悶，氣喘乏力，水腫，嘔惡，納呆，舌苔膩，脈滑。顧師在臨證中發現CHF患者之所以有痰濕困阻情況，歸根結底是因為心腎陽虛，不能行水，水飲內聚，困遏脾土，脾氣漸衰，以致脾運失常，內生痰濕。因而顧師認為在化痰除濕的同時需特別重視健脾促運，常在苓桂術甘湯合二陳湯的基礎上佐以薏苡仁、炒白術健脾利濕，木香、砂仁行氣醒脾。

2.2.3 逐水化飲 水為陰邪，賴陽氣化，今心腎之陽皆衰，陽虛不能化水，內生水飲，上凌于心，可見心悸；飲停胸脅，可見喘促，加之久病腎虛，腎不納氣，加重喘促之癥；水飲無法氣化疏布，故而內停，可見水腫。臨床癥見：咳嗽氣喘，心悸，渴不欲飲，下肢浮腫，形寒肢冷，小便短少，舌淡苔白膩，脈沉細而滑。顧師臨證多選用葶藶大棗瀉肺湯合真武湯化裁。方中葶藶子、五加皮、防己瀉肺利水；附子溫腎暖土；茯苓健脾滲濕；白術健脾燥濕；白芍利小便，通血脈；生姜溫胃散寒。諸藥共奏溫腎納氣、利水逐飲之效[11]。顧師強調在使用逐水藥時需特別注意顧護患者正氣，以防正氣虧虛導致疾病傳變而病情加重。

2.3 臨床重癥救急為先 顧師認為CHF雖以益氣溫陽、宣導祛邪為主，但臨床若見急性加重，出現陽氣厥脫之危象，癥見：喘逆甚劇，張口抬肩，鼻翼煽動，端坐不能平臥，稍動則喘劇欲絕，或有痰鳴，咳吐泡沫痰，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止。此時不可拘泥，應立即采取急救，采用中西醫結合法施治，中藥予扶陽固脫、鎮攝腎氣為主，臨床多選用參附湯加減，切不可單純施以利水、活血之消法，易致僅剩之陽氣消耗殆盡。另外，顧師告知吾輩，風心病、肺心病等由外邪侵襲心肺而加重心力衰竭者，治療上需注重宣肺祛邪以有效控制癥狀；而冠心病所致心力衰竭病機多為氣虛血瘀，運用益氣活血方藥乃有的放矢。

3 驗案舉隅

許某，男，74歲。2021年5月17日初診。

主訴：反復胸悶氣喘伴雙下肢水腫7年余，加重3 d。2014年患者無明顯誘因下出現活動后胸悶氣喘伴雙下肢水腫，曾于外院住院治療，擇期行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術，于前降支植入一枚支架。住院期間予利尿、控制心室率、擴張血管、抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、改善心室重構等治療后好轉出院。出院診斷為“慢性心力衰竭；冠心病PCI術后”。出院后間斷服用拜阿司匹林、阿托伐他汀、諾欣妥、倍他樂克、螺內酯、呋塞米等。既往有高血壓病史10余年，血壓最高195/110 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。刻下：活動后胸悶氣短明顯，畏寒肢冷，腰膝酸軟，乏力納差，夜寐一般，尿少，大便稀溏。查體：血壓107/72 mmHg，心率82 次/min，律齊，心音低，雙肺未聞及病理性雜音。下肢中度水腫，面色晦暗，嘴唇淡紫，舌暗紫有齒痕、苔白膩，尺脈沉澀。心電圖示：竇性心律，V2-V6導聯ST-T改變。心臟超聲示：左心室室壁運動異常，二尖瓣、三尖瓣輕度關閉不全；左室射血分數45%。西醫診斷：慢性心力衰竭，心功能Ⅲ級；冠心病PCI術后；高血壓病3級。中醫診斷：心衰病（心腎陽虛，水停瘀阻）。治以益氣溫陽、利水化瘀。方選寧心痛方。處方：

黃芪15 g，黨參10 g，炒白術15 g，黑附片6 g（先煎），淫羊藿12 g，薤白6 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，葶藶子10 g，大腹皮12 g，莪術6 g，川芎10 g，赤芍10 g。7劑。每日1劑，水煎150 mL，分早晚2次服用。

2021年5月24日二診：活動后胸悶氣喘較前明顯好轉，活動量較前增大，雙下肢輕度水腫，乏力納差仍作，舌、脈無明顯變化。予初診方加茯苓10 g、薏苡仁15 g、佩蘭10 g，并調整淫羊藿至20 g，大腹皮至15 g，澤蘭、澤瀉至12 g，7劑。

2021年5月31日三診：患者下肢水腫基本消退，食納改善，活動后胸悶氣喘明顯好轉，上下樓梯較前明顯輕松，乏力減輕，以二診方為主加減鞏固治療。后隨訪至今，病情控制平穩。

按：本案患者有冠心病病史7年余，PCI術后，平素動則胸悶氣短，雙下肢水腫，兼見畏寒肢冷、腰膝酸軟、乏力納差、唇色紫暗，診斷為慢性心力衰竭，乃心腎陽虛、水停瘀阻所致。患者年老久病，心腎氣虛，氣損及陽，陽氣不足，無力鼓動氣血，血行遲緩，則瘀血內生，血不利則為水，故形成血瘀水停。舌暗紫有齒痕、苔白膩、尺脈沉澀，乃陽氣虧虛、水瘀互阻之象。故該患者辨證屬心腎陽虛、水停瘀阻。顧師認為，本案患者初診呈本虛標實之證，以心腎陽虛為本，痰飲、瘀血為標，本虛與標實互為因果，虛實夾雜，治療需標本兼顧。故初診方選用顧師之經驗方寧心痛方。方中以黃芪、黑附片為君藥補益心腎陽氣，以黨參、淫羊藿為臣藥，加強益氣溫陽之效力。痰飲、瘀血是該病重要病理產物，同時也是致病因素。該患者痰瘀互結，痰飲中又以水飲為主，《金匱要略》云：“病痰飲者，當以溫藥和之”，故方中配伍炒白術、澤蘭、澤瀉、葶藶子、大腹皮等藥溫陽化飲、利水滲濕。痰、瘀兩物易相互膠結，僅去其一，難以除根，故治痰必治瘀，瘀去則痰易化，治瘀必治痰，痰化則瘀易除。故方中配伍薤白、赤芍、川芎、莪術活血化瘀、溫通行氣。患者服藥1周后胸悶氣喘減輕，雙下肢僅有輕度水腫，但仍有乏力納差，此乃痰飲阻遏脾陽，脾失健運之象，在初診方基礎上加用茯苓、薏苡仁、佩蘭以芳香化濕醒脾，助脾運化。患者二診時胸悶氣喘、下肢水腫等癥狀已得到初步緩解，此時需乘勝追擊，繼續增強扶正祛邪力度，故加大淫羊藿、大腹皮、澤蘭瀉等用量，以增強溫陽利水之效。服藥后諸癥皆平。