杜元灝分期運用針刺治療特發性面神經麻痹經驗

邸嘉瑋 祝昌昊 秦懿囡 李澤鑫

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381；3.陜西中醫藥大學針灸推拿學院，陜西咸陽 712046；4.北京積水潭醫院，北京 100035）

指導：杜元灝

特 發 性 面 神 經 麻 痹（idiopathic facial palsy，IFP）是面神經麻痹最為典型的一種，占所有面神經麻痹的70%[1]，其發病特征為原因不明的72 h內急性發作的單側面神經麻痹，多因莖乳孔內面神經非特異性炎癥所致[2]。目前國外報道IFP的發病率為11.5～53.3/10萬人[3]，任何年齡均可發病，多見于20～40歲。《美國耳鼻咽喉頭頸外科學臨床實踐指南》指出，針對IFP患者在出現癥狀后72 h內推薦應用口服類固醇激素，但由于急性期面神經管內形成的卡壓狀態，導致局部血液循環障礙，這使得口服類固醇類藥物在面神經管的病灶處無法達到有效的血藥濃度，從而影響療效，成為治療的瓶頸[4]。中醫學將IFP歸于“面癱病”“口僻”“吊斜風”等范疇，針刺治療IFP具有獨特優勢。

杜元灝是天津市長江學者，從事針灸臨床、科研及教學工作30余年，善于將針灸學與神經解剖、生理病理交叉融合，形成了獨特的治療思想。杜師治療IFP頗有心得，創新性地提出三期兩治原則，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學習，現將其針刺治療IFP經驗介紹如下，以饗同道。

1 審病求因，分期而治

IFP的發病機制尚未明確，病因可能包括寒冷刺激、神經血管缺血、病毒感染或再激活、自主神經功能不穩、面神經解剖結構異常等[2]。從生理病理角度來看，IFP發病的早期病理變化主要為面神經水腫和脫髓鞘，甚至可出現軸索變性，晚期則與軸突退化和神經萎縮有關，其最重要的病變部位是莖突乳突孔和面神經管[4]。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》曰：“浮者血虛，絡脈空虛……邪氣反緩，正氣即急……?僻不遂”，明確指出正虛邪侵是導致口?的根本病因病機。杜師總結臨床經驗，認為本病多因患者本身過度勞倦、正氣不足、脈絡空虛、精氣損耗、衛外失固，加之外感風寒或邪氣乘虛中經中絡致顏面部經氣阻滯、筋脈失養、弛緩不收，而發為面癱。

杜師根據病程將本病分為急性期（7～10 d）、靜止期（10～14 d）、恢復期（15 d以上），又由于治療側重點不同，故制定出急性期和非急性期（靜止期、恢復期）兩套治療方案。急性期由于面神經損傷，局部水腫，故而治療當以散邪活血、通絡消腫為主，可予：針刺星狀神經節以調節神經，并驅邪外出；針刺迷走神經耳支以抗炎通絡消腫；針刺聽宮穴以促進循環，通經活絡；翳風穴放血以消腫減壓，去瘀生新，兼以驅邪。非急性期因水腫解除，面神經不再進一步損傷，因此治療當以舒筋養血、順氣調經、促進表情肌及面神經恢復新生為主，根據患者癥狀部位，結合神經肌肉解剖學位置，刺激表情肌以養血舒筋，針刺面神經以促神經新生，調經順氣，二者聯合療效奇佳。明辨疾病所處時期，把握時機，針治無誤是杜師治療IFP每獲佳效之心得。

2 急性期多措并舉，散邪通絡消腫

杜師認為IFP急性期發病多為勞累過度后風寒邪氣初中入絡，邪未入里，而正邪相持于經絡，風寒之邪凝滯筋周絡脈，絡脈瘀阻，致面肌失用。此時期治以通絡消腫、散邪活血。從生理病理角度考慮，外周神經損傷后24～72 h神經元軸索發生變性，因此本病多在3 d左右病情程度達到高峰，且唯一預后因素是發病1周后的面神經狀態[5]。急性期的治療方案以針刺星狀神經節、迷走神經耳支、聽宮穴和翳風穴放血為主，并結合西藥治療。

2.1 針刺星狀神經節 從解剖學角度，星狀神經節是支配頭面部、頸部以及上肢的主要交感神經節，對機體神經、免疫及內分泌等多個系統的功能具有重要調節作用。星狀神經節位于人迎穴深部[6]，屬足陽明胃經。“經絡所過，主治所及”，陽明經循行于面部，可治療頭面部相關疾病。陽明經多氣多血，且頸部為十二經及奇經八脈的重要通路，刺之可通調經脈。杜師認為交感-迷走神經功能相互拮抗、互相聯系，二者的平衡與中醫提倡的“陰平陽秘”相合，針刺星狀神經節可雙向調節交感神經狀態，恢復交感-迷走神經的平衡，并認為針刺星狀神經節可益氣活血通絡，鼓舞正氣驅邪外出。但由于位置的特殊性，針刺該穴應在定位準確無誤后方可進針，以雀啄手法行針至患者咽部刺麻感明顯時即出針。

2.2 針刺迷走神經耳支 從神經解剖學角度可知，耳甲區有豐富的神經分布，其上分布有迷走神經感覺分支，且耳甲艇只有迷走神經耳支分布。因此，刺激耳甲艇可獲得更理想的迷走神經刺激效應。迷走神經還與三叉神經在中樞發生整合，故而可達到止痛效果。《靈樞·口問》云：“耳者，宗脈之所聚也”，指出耳穴對于調節經脈氣血的重要性。小腸經、三焦經、膽經、三陽經均循行于耳，會于頭面部，故杜師認為刺激耳穴可調節氣血，疏通經絡，并能恢復交感-迷走神經的平衡，起到抗炎、消腫、止痛等作用。但耳部神經血管較為豐富，針刺時刺激不宜過強，起針后按壓止血時間在2 min以上，防止出血感染。

2.3 針刺聽宮穴 現代解剖學指明，聽宮深部有面神經、耳顳神經、耳大神經等分布，針刺聽宮穴治療面癱能加快神經炎癥的消除，修復中耳部或內耳道的神經損傷，刺激神經再生[7]。聽宮穴屬手太陽經，為手、足少陽經與手太陽經的交會穴，有安神寧志、宣通耳竅、活絡通經之效，杜師多在此穴加用電針刺激，此時選用疏密波療效最佳[8]，但因急性期切忌強刺激，故選用低強度或振幅。針刺聽宮，一方面，在急性期能促進代謝及循環，改善神經肌肉組織的營養狀態，消除炎性水腫；另一方面，可直接緩解面癱在聽力方面的伴隨癥狀及避免后遺癥的發生。針刺聽宮時針感較強，故操作手法宜輕柔，避免強刺激，且在針刺得氣后不做任何手法。

2.4 翳風穴放血 從解剖學角度，面神經從莖乳孔穿出后經過翳風穴深層呈放射狀分布于面部。翳風穴位于耳垂后方，屬手少陽經，為手、足少陽經交會穴，《針灸大成》言其“主口眼?斜，脫頷頰腫，口噤不開，不能言”。翳風為治療面癱的常用穴，刺之可活血通絡、化瘀消腫、疏風散邪。杜師主張翳風穴放血能快速消除腫痛之苦，破血中瘀滯，更直接地緩解面神經卡壓癥狀，去瘀生新，改善局部代謝，從而減輕神經損傷。翳風穴點刺放血，常配合拔罐同時操作，出血量以3～5 mL為宜，治療后注意避風寒，防止感染。

此外，杜師主張凡發病在10 d以內者，須用糖皮質激素沖擊治療，給藥應及時足量；另有病毒感染可能者，加用阿昔洛韋等抗病毒治療。

3 非急性期宗旨明晰，舒筋順氣調經

杜師將靜止期和恢復期統稱為非急性期，認為此時外邪已祛或邪氣漸進入筋，致經絡不通，從而面部肌肉弛縱失用。《靈樞·終始》曰：“在骨守骨，在筋守筋。”《素問·調經論》云：“病在筋，調之筋。”故此時期宜治以順氣養血、舒筋調經。從現代醫學角度考慮，此時期炎性水腫基本消退，面神經損傷不再進一步發展，治療重點應為肌肉功能恢復及神經新生。杜師通過臨床觀察發現，在靜止期予營養神經類藥物效果欠佳，而在恢復期使用療效較好。針灸療法在這兩期治療原則一致，故并而治之。

3.1 刺激表情肌 杜師從解剖學角度將不同的表情肌分為上組表情肌和下組表情肌進行針刺，根據經絡走行及發病部位，多選取足陽明經和太陽經穴位。上組表情肌刺激點為：額肌（陽白、魚腰、眉沖）及眼輪匝肌（睛明、攢竹、承泣、四白）；下組表情肌刺激點為：口輪匝肌（地倉）、上唇提肌（迎香、四白、巨髎）、顴肌（顴髎）、頰肌（頰里）、鼻肌（上迎香）、咬肌（頰車）、頦肌（承漿）。此時期因氣虛血瘀，經脈痹阻，使肌膚失于濡養，不榮而枯，因而治以局部取穴以使面部氣血暢通，肌肉得以濡養而功能復用。杜師認為應根據患者受損的部位不同，選取不同的刺激點。恢復期還應加用電針治療，連接電極循肌肉走行，選用疏波或疏密波。此外，在面部加用閃罐治療，可改善表情肌循環，保護肌容量，同時鼓勵患者做面肌體操（努嘴、聳鼻、鼓腮、抬眉、閉眼等），加快面肌恢復。

3.2 刺激面神經 神經與肌肉關系密切，二者相輔相成。杜師在治療表情肌的同時重視對面神經的刺激，針刺可疏通面部氣機，調和營衛循行，且使用電針刺激面神經可促進面神經新生，加快面神經恢復。臨證時，杜師根據患者具體病情多選取面神經干刺激點（完骨、翳風）及相關面神經分支刺激點[顳支（絲竹空、太陽、攢竹、下關）、顴支（四白、顴髎）、頰支（牽正、地倉、巨髎）及下頜緣支（牽正、頰車、地倉）]。

4 驗案舉隅

趙某，女，58歲。2021年10月12日初診。

主訴：右側口眼歪斜2 d。患者2 d前勞累感寒后出現面部不適，遂于天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科門診就診。患者否認腦血管病史。刻下：右側額紋消失，蹙眉微動，右眼瞼下垂，右眼閉合不全，露睛約0.4 cm，右側聳鼻微動，右鼻唇溝變淺，口角向左側偏歪，鼓頰右側漏氣，納尚可，寐欠安，舌淡、苔薄白，脈沉細。西醫診斷：特發性面神經麻痹；中醫診斷：口僻（風寒襲絡證）。治以疏風散寒，活血通絡。予針刺治療，并囑患者口服醋酸潑尼松龍30 mg/次，每日1次。選穴：

主穴：右側聽宮、翳風、星狀神經節和雙側耳甲艇；配穴：雙側風池、合谷。

針刺操作方法：患者取坐位，直刺右側聽宮和雙側風池，右側聽宮與同側風池接一組電針，波型為疏密波；直刺雙側耳甲艇0.3寸、雙側合谷0.5～1寸，平補平瀉，留針30 min。起針后點刺右側星狀神經節，囑患者仰頭正坐位，術者左手中指與食指將頸動脈推向外側與氣管分離，于正中線旁開1.5寸，右胸鎖關節上方2.5 cm處進針，向脊柱方向直刺約12 mm，行雀啄手法至患者咽部刺麻感明顯時即出針。囑患者左側臥位，取右側翳風點刺放血，局部拔罐至出血3～5 mL，5 min后起罐并清潔、消毒施術部位。針刺每日治療1次，放血隔日治療1次。針刺后囑患者避風寒，多休息。針刺治療3 d，放血治療2次。

2021年10月15日二診：患者癥狀穩定，病情未進一步發展，納可，寐安，大便略溏，舌淡、苔薄白，脈沉。選取雙側足三里、關元，行捻轉補法，留針30 min。其余治療同初診方案。針刺治療3 d，放血治療2次。

2021年10月18日三診：患者額紋漸顯，眼瞼開合逐漸好轉，右鼻唇溝漸深，納寐可，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈沉。針刺方案同二診方案，醋酸潑尼松龍口服劑量自即日起隔日減5 mg，逐步減至停止服用。針刺治療3 d，放血治療2次。

2021年10月22日四診：患者自初診至今已治療10 d，現右側表情少許不自然，余癥緩解，舌淡紅、苔薄白，脈沉較前有力。此時采取非急性期（靜止期、恢復期）方案，選擇常規針刺加用電針，選疏波波型，選穴：患側陽白、魚腰、睛明、攢竹、太陽、迎香、四白、顴髎、頰車、地倉、承漿，行平補平瀉，留針30 min。另予甲鈷胺片口服。治療2周。

患者治療2周后痊愈，面部已無異態，隨訪至今未再復發。

按：本案患者經四診合參，辨為風寒襲絡證。《備急千金要方》云：“皆風入脈”，《類證治裁》云：“血液衰涸，口眼歪斜，難以榮潤經脈”，指出風邪襲絡、血虛不榮均是誘發本病的重要因素。本病病機為風寒之邪侵襲人體，加之患者體虛勞役，正氣不足，腠理不密，營血虧虛，邪氣阻滯于面部經筋，導致經絡氣血瘀滯，筋脈失養，弛緩不收，而發為面癱。治療當循疏風散寒、活血通絡之治則。本案患者IFP突然發作，就診時正值急性期，恰為最佳治療時機，杜師認為抓住72 h時間窗并采取有效的治療對于本病康復極為重要，因此初診時杜師果斷采用急性期治療方案：針刺星狀神經節、針刺耳甲區迷走神經分支、針刺聽宮穴及翳風穴放血以散邪通絡消腫，加刺風池、合谷以增強疏風散寒、通經活絡效力。加用電針，可引起肌肉節奏性舒縮，從而促進及調節局部血液循環和營養代謝，進而消除水腫，對神經、肌肉麻痹等都具有較好療效。此外，杜師結合現代醫學研究，予患者足量糖皮質激素沖擊治療，同時，上述穴位亦可促進藥物吸收，使藥效直達病所[4]。二診時，患者病情穩定，正因杜師診治無疑，使病情有效控制，后新增便溏，考慮為脾虛腸寒，故加足三里、關元以扶正健脾理氣、溫陽固澀。三診時，患者癥狀好轉，此時面神經炎急性水腫已消，考慮急性期將過，遂逐漸撤減激素用量，針刺如前，暫不更方。四診時，患者僅面部表情不自然，已為靜止期，故及時調整為非急性期（靜止期、恢復期）治療方案，多取陽明經和太陽經，循舒筋順氣調經之法，主以針刺刺激患者功能受損的表情肌及面神經，加用甲鈷胺營養局部神經，以盡快恢復肌肉功能，減輕后遺癥。治療2周后患者雖處恢復期，但疾病已無進展余力，治療后基本痊愈，隨訪未再復發。本案采取三期兩治法治療原則，切中病機，靈活運用針刺、放血、電針、西藥相結合的方法，臨床療效顯著。