新生兒臍帶脫落延遲與臍尿管瘺相關性臨床分析

李 燕

(延吉市醫院 吉林 延吉 133000)

新生兒一般生后5-7天開始臍帶殘端會脫落，最快也有3-4天掉落，最遲也是2周左右脫落。如超過2周，應考慮臍帶延遲脫落問題，但如若無分泌物或息肉等異常情況，可護理好臍部，正常等待臍帶自然脫落。但在正確臍部護理后，仍未脫落并有淡黃色液體流出，需考慮新生兒臍尿管瘺可能。臍尿管瘺的病因尚未完全清楚，雖然有人認為與尿路梗阻有關，但實際上在臍尿管瘺的新生兒中，只有14%發現梗阻的證據；嚴重后尿道瓣膜者并不都同時存在臍尿管瘺。更何況臍尿管閉合發生在尿道形成之前[1]。在胚胎發育過程中，膀胱自臍部沿腹前臂下降、在下降過程中臍尿管自臍部向下與膀胱頂部相連，胚胎晚期臍尿管全部閉鎖，退化成臍正中韌帶。若臍尿管不能完全閉鎖，臍部有管道與膀胱相同則成為臍尿管瘺[2]。

1 資料與方法

在本院2019年9月至2021年6月出生新生兒中因臍帶脫落延遲及臍部感染就診患者共54名，大部分患兒是因為臍部感染臍帶脫落延遲就診，但其中臍部流出似尿液患兒為3名，在本院行彩超發現瘺管未完全閉合考慮新生兒臍尿管瘺。患兒家屬起初就診時因臍帶脫落延遲及臍帶感染就診，在問診過程中問出除了患兒們共同特點臍帶脫落延遲、臍部感染外，還有一個共同點—臍部有淡黃色液體流出，量因個體差異不同。

病例中第1例患兒第一次就診時是生后第24天臍帶未脫落，且臍周發紅伴有紅色皮疹，臍內部有肉芽組織增生，就診時臍部炎性液體滲出較多，且就診時流出的液體都被吸入到臍帶保護罩內，無法判斷是否是尿液，故給該兒重新處置臍部，并再次指導臍部護理手法后回家。3天后再次就診時肉芽組織較前縮小，臍周發紅略好轉，但仍有淡黃色液體從臍部流出，且該兒排尿用力時流出明顯，故行彩超檢查發現存在臍尿瘺管，管直徑2.8mm，內可見液體，排完尿后瘺管徑為1.5mm，雙腎、輸尿管、膀胱未見異常，無梗阻表現，但因該兒臍部流出液體量在用力時排出較多，且易引起反復感染，該情況臍尿瘺管治愈方法只有手術才能痊愈，故囑該兒家屬到上級醫院行手術治療。該兒到上級醫院行臍尿管瘺管切除術后，臍部無液體流出，在我院隨訪時臍內肉芽組織已消失，無淡黃色液體流出，臍周皮疹消退，預后良好。除前述患兒余2名患兒臍帶脫落時間均大于18天，其中第2例患兒就診時出生第21天，臍帶脫落延遲就診，查體時發現臍帶保護罩內見少許淡黃色液體痕跡，臍帶殘端內未見肉芽組織增生，臍輪略紅，未見膿性分泌物或異味，臍周未見皮疹，故給予臍部處置后回家。居家自行護理3天后，仍會用力排便時偶有從臍部排出少量淡黃色液體，故就診時行彩超檢查發現臍尿管瘺，管直徑為1.9mm，排完尿后直徑為0.8mm，雙腎、輸尿管、膀胱，未見異常，無梗阻，該兒用力排大便時才會偶有淡黃色液體流出，量很少，家屬尚無手術治療想法，故再次指導臍部護理手法后回家，在家自行護理1周左右時臍帶殘端脫落(家屬訴)，并臍帶脫落后淡黃色液體流出基本消失。患兒在1個月后復診時行彩超檢查顯示臍尿管瘺管徑基本顯示不清，檢查時臍部無液體流出，之后失聯未能繼續隨訪。第3例患兒就診時是生后第17天，就診時發現臍帶未脫落，內偶爾有淡黃色液體流出來醫院就診，查體發現該兒臍帶保護罩內見淡黃色液體痕跡，臍內有一小肉芽組織，臍帶殘端快要脫落狀態，該兒用力排便時可見少許淡黃色液體從臍部流出，無臭味及粘液，給患兒行彩超檢查發現存在臍尿管瘺，管直徑1.8mm，排完尿后管徑不明顯，流出液微量，雙腎、輸尿管、膀胱未見異常，無梗阻，家屬就診當時不想手術，故給患兒家屬重新指導臍部護理手法，在家自行護理后，臍帶2天左右掉落(家屬訴)，流出液量也明顯減少，大概1個月后復診時患兒基本無臍部液體滲出，詢問家屬用力排便時是否仍有淡黃色液體滲出，家屬訴基本沒發現，行彩超檢查臍尿管管腔不明顯，之后繼續隨訪2次時也未見臍尿管官腔，且無臍部滲尿，家屬訴在家該兒用力排便時未再次發現有淡黃色液體滲出情況，故隨訪2次之后未再隨訪。

2 結果

均重新指導臍部護理手法后，仍從臍部流出較多尿液，且伴有反復感染患兒1名，該兒建議轉至上級醫院進行手術治療后痊愈，經過后期在我院隨訪時預后良好；余2名患兒臍帶脫落延遲，從臍部流出少量尿液的患兒，經過長時間的臍部護理，臍部愈合臍帶脫落后，臍部流出尿液明顯消失，復診時臍部已無液體流出，彩超下檢查臍尿管管腔不明顯，之后隨訪1個月未見臍尿管管腔，且無臍部進一步流出尿液。

在我院從2019年9月至2021年6月出生且因臍部感染或臍帶脫落延遲患兒共54名，其中考慮臍尿瘺導致臍帶脫落延遲患兒3名，明確臍尿管瘺手術治療患兒為1名，考慮自行“閉合”2名(因2名患兒過3個月后未再次就診，故是否完全性閉合不能確定)，該病發病率雖很低，但在臍帶殘端脫落延遲患兒中需考慮到臍尿管瘺可能，在開放性臍尿管瘺患兒需提早給予手術治療，才可完全治愈，如與前述自行“閉合”2名臍尿管瘺患兒相同情況時臍部護理到位，也可得到相對好的結果。

3 討論

新生兒臍帶脫落的時間會根據新生兒自身的情況會有所不同。一般情況下，新生兒的臍帶會在5-7天開始脫落，最快的新生兒也有 3-4 天就脫落的，正常護理正確會在1-2周時間內臍帶自然脫落，雖然有的時間較長的新生兒大概一個月左右脫落也是有的，但前提是沒有分泌物出現或感染征象。新生兒臍帶的護理對于新生兒的健康是至關重要的[3]。新生兒的臍帶一經受到感染，就會危害到新生兒的健康，輕者會出現臍部炎癥，出現不同程度的紅腫、流膿、出血等現象，嚴重時甚至會引起敗血癥，此時也可危及生命。新生兒臍帶脫落的時間與臍帶感染的風險是呈正比的。臍帶脫落時間越長，新生兒臍帶受感染的幾率也就越大[4]。故前述3例患兒情況起初考慮臍部感染，給予糾正護理手法后回家，但在正確的臍部護理下，仍有淡黃色液體流出，結合病史考慮臍尿管瘺可能，后經檢查彩超檢查后明確，1例轉上級醫院經手術治療明確。

臍尿管瘺是一種先天性畸形疾病，由于新生兒出生后臍尿管未完全閉合而形成的內通膀胱、外開口于肚臍的瘺管，導致有尿液自臍孔流出，流出尿液的多少和臍尿管通道的寬度有直接關系。臍尿管瘺也稱為開放性臍尿管。由于長期有尿液流出，很容易引起肚臍周圍皮膚濕疹、感染等癥狀。通常婦女在孕期進行產檢時，不易發現臍尿管瘺。新生兒出生后臍帶脫落延遲且臍部流出尿液，可通過經臍孔或膀胱灌注美藍實驗、彩超等輔助檢查有助于診斷，在彩超提示中臍尿部瘺管未閉合可診斷[5]。

臍尿管瘺在臨床上主要表現為臍孔流出液體，常為尿液,增加腹壓時明顯，嚴重程度視瘺管大小而定，嚴重者有持續不斷的液體流出，瘺管細小時臍部僅有潮濕伴腫脹。合并感染時為膿性分泌物，同時常伴有臍部紅腫肉芽組織突出。 除此之外，臍部出現紅腫細菌感染，沿臍尿管擴散至膀胱，可出現尿頻、尿急等膀胱刺激征，常誤診為尿路感染。此癥狀多出現于嬰幼兒時期。臨床上往往對其認識不足而作為一般臍炎處理，從而延誤診斷和治療。需經瘺口造影才發現為臍尿管瘺[6]。

臍尿管瘺的診斷：1.一經發現臍部有紅腫、臍部流出淡黃色液體、長期不愈合或者愈合 后又復發，并且伴有尿味，都可考慮臍尿管瘺的可能。 同時臨床上行彩超可提示臍與膀胱之間的腹壁深層低回聲帶狀影或者低回聲囊腔，可作為主要的影像學診斷依據。2.依據檢測臍尿管瘺流出液體中的尿素氮和肌酐含量是否為尿液可輔助診斷。這也是可作為臍尿管瘺與 卵黃管未閉相鑒別最主要的指標。卵黃管未閉的分泌物是腸內容物的黏液或糞便[7]。

在診斷中應與以下疾病鑒別：1.臍尿管囊腫：下腹正中囊性包塊，不隨體位變動，超聲檢查可確，排尿性膀胱尿道造 影檢查可鑒別。2.臍腸瘺：患者臍部有糞便排出，或注射染色劑后排出液體不染色，造影劑檢查可顯示卵黃管內造影劑進入腸腔，卵黃管在瘺管造影側位片可見造影劑進入小腸，一般為下部回腸。3.臍部感染：多有外傷史，在受傷后出現液體 流出，抗炎治療后可好轉，且不會反復發生[8]。

臍尿管瘺合并感染時，有惡變為臍尿管癌的風險，所以當診斷明確后先進行抗炎治療，盡早采取手術治療，若炎癥較重時可先抗炎治療等，待炎癥控制后行手術治療。起初傳統手術方式是切除臍部，患者難以接受此種治療方式，故后期開始逐漸改良為保留臍部完全切除臍尿管手術。該方法簡單、根治效果好、同時可以保留了正常臍部，從而消除了對切除臍部造成的心理影響，現在認為只要將未閉合引起臍尿管瘺的臍尿管完整切除即可達到根治的目的[7]。

4 總結

在臍帶脫落延遲患兒中，不是所有臍帶脫落延遲患兒都有臍尿管瘺，但臍尿管瘺患兒會有臍帶脫落延遲及臍部感染等，故來就診的臍帶脫落延遲患兒，需查明是否有臍部分泌物情況，分泌物是否是淡黃色液體等。如若這3名患兒發現早些，可明顯減少患兒受感染率，且可有效減少臍部息肉的發生。所以臍帶脫落延遲時不要盲目的在家等待臍帶掉落，及時到醫院就診，可及時發現延遲脫落的原因，可有效的降低臍部感染及臍部息肉的發生。新生兒臍帶脫落延遲且有淡黃色液體流出，需考慮臍尿管瘺，如臍尿管瘺管腔寬且易反復感染患兒，需手術治療才能完全治愈。管腔細且滲出物少，可做好臍部護理隨訪觀察治療，但要完全治愈只有手術才能完全治愈。