圍絕經期失眠癥治療思路探析*

田曉航 畢 丹 王曉倩 劉懷珍

圍絕經期是女性由中年過渡到老年的特殊時期，此時期卵巢功能的衰退，性激素水平的波動會引發一系列不適癥狀，如月經失調、烘熱汗多、煩躁易怒、情緒異常、失眠頭暈等，其中失眠更是困擾這一時期女性的最常見癥狀，長期處于失眠狀態會增加焦慮、抑郁、心血管疾病、阿爾茲海默癥等的患病率。根據調查顯示，40～50歲女性失眠的發生率為47.52%，50～60歲女性則高達67.46%[1]。現代醫學認為此病的發生與體內雌激素水平的波動、免疫功能異常、神經遞質失衡、圍絕經期血管舒縮變化有關[2]，治療上最常用的是激素替代、鎮靜催眠藥物等，大多數在治療前期癥狀改善較明顯，但治療周期到一定階段后，藥物依賴、耐藥、戒斷后反應等局限性甚至會加重患者的失眠焦慮表現，長期服藥還會增加乳腺癌、子宮內膜癌、中風等疾病的發生率[3]；中醫治療不拘泥于表證，標本兼治，彌補西藥治療的缺點，藥效相對溫和，不良作用較少，近年來越來越被大眾所接受和認可。

導師劉懷珍教授從事臨床、教學、科研工作逾30年，師從國醫大師徐經世，功底深厚、靈活變通，對內科、婦科相關常見病、疑難病都有著獨到的見解及深刻的認識。

1 病因

圍絕經期失眠癥歸屬于中醫學中“絕經前后諸證”“不寐”“臟燥”“百合病”范圍，此病發生于特定的生理階段，與內科失眠癥相比較，既有相似之處又有獨特之處。

1.1 腎為先天之本腎為先天之本，能化生天癸。“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，此時正處于“年四十而陰氣自半”的階段，隨著腎精腎氣逐漸衰少，天癸亦隨之衰減至竭絕，腎陰腎陽得不到濡養，陰陽失衡，進而導致臟腑功能失調。“心氣之降，由于腎氣之升；腎氣之升，又因心氣之降”。心火下降于腎使腎水不寒，腎陰上濟于心使心火不亢。步入圍絕經期之后，腎陰陽失衡，致水不濟火，心腎不交，腎陰不足以制約偏亢的心火，從而出現失眠、煩躁、健忘等癥狀。

1.2 女子以肝為先天精血同源，腎精與肝血一榮俱榮、一損俱損。圍絕經期之后腎精漸竭，肝血漸虧，不足以濡養全身經絡臟腑，且“肝藏血，血舍魂”，肝血不足則魂不守舍。肝腎陰陽之間保持著動態平衡，七七之年腎陰不足，水不涵木，致肝失所養，肝陰虧虛。“大抵婦人，情多執勘，偏僻憤怒妒忌，多傷肝氣”。七情不暢致肝氣不舒，肝氣郁結日久則化火熱擾心神，長此以往，灼爍肝腎之陰，則會進一步加重肝腎陰虛[4]。虛火上擾心神，則失眠、焦慮等癥日漸加重。

2 立足肝腎 探尋治法

圍絕經期失眠癥病機為本虛標實、虛實夾雜，患者臨床表現多見入睡困難或多夢易醒、醒后難以復眠、心悸健忘、烘熱汗多、煩躁易怒、頭暈耳鳴，并伴有不同程度的月經紊亂、焦慮抑郁、兩脅脹痛、口苦吞酸、小便短澀或頻數、大便干結，舌紅苔少，脈細數或細緩。肝腎陰虛為此病之本，肝郁化火為此病之標，“肝木之所以不柔，由乎腎水不充，水不涵木，則燥而化風生火”，故“滋水涵木”為此病的主要治則，治療當以補腎疏肝，寧心安神。

3 治療用藥特點

3.1 以經方為基礎辨證施治張仲景認為肝陰不足，失于柔和，疏泄不及而虛熱內生，上擾神明，因此心煩不寐，提出“虛勞虛煩不得眠”的觀點，又因“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”，創制了經方酸棗仁湯。方中重用酸棗仁以補肝、寧心安神，是中醫臨床最常用的治療失眠的單味藥，也是最早被列為藥食同源的中藥之一[5]。現代藥理學研究發現酸棗仁湯能調節5-HT、GABA等神經遞質的釋放，有鎮靜催眠、抗抑郁的作用[6]。

六味地黃丸沿用千年，其滋養肝腎之效備受推崇，既能肝脾腎三陰并治，又能利濕降火，用于治療圍絕經期綜合征歷史悠久，“六味地黃丸，腎虛火動藥也”，不僅針對此期女性肝腎陰虛的生理特點，還可用于治療腎陰虧虛引起的相火妄動之證[7]。現代研究證實了其在增強免疫力、改善腎功能、改善血流動力學、抗疲勞、降血脂、降血壓、降血糖、抗腫瘤方面均有一定療效[8]。

“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之”。其中“臟”即心臟，心靜則神安；心不靜則神不寧，發為臟躁。本著“肝若苦急，急食甘以緩之”“心病者，宜食麥”的原則，甘麥大棗湯雖只有甘草、小麥、大棗3味最常見的藥物，組合起來卻有養心安神、補脾和中、柔肝緩急的特點，被廣泛運用于治療圍絕經期婦女情緒、精神異常等。

導師劉懷珍教授治療本證的自擬經驗方以酸棗仁湯合六味地黃丸加減化裁，常配伍龍骨、牡蠣、生地黃、女貞子、墨旱蓮、柴胡、黃芩等藥。除此之外，在遣方用藥時常多方考量：若見虛火內擾較重、情緒急躁者，去川芎，加大白芍用量，增強斂陰平肝之效；若見動輒汗出、盜汗明顯者，加浮小麥或糯稻根斂陰固表止汗；若見腎陰陽兩虛者加淫羊藿溫補腎陽；若肝郁較重，情緒不寧、善太息者，酌加枳殼、郁金，行氣疏肝；若腰痛、關節痛者，加杜仲、續斷補益肝腎、強筋骨；若見頭痛、頭暈者，加夏枯草清肝泄火；若見目干口干、煩渴多飲者，加麥冬滋陰清熱生津。

3.2 用藥特點

3.2.1 常用藥對中藥的最大特點是多成分、多味配伍組成的復方，其化學成分、生物活性、相互作用更加復雜。而藥對通過合理的配伍，能夠調和藥物之間的偏性、制約毒性，是中醫用藥常用的配伍形式[9]。藥對大多源自經方，有些也出自時方，均是辨證施治的明確體現，也是中醫用藥的特色優勢所在。①煅龍骨-煅牡蠣。“龍骨能安魂，牡蠣能強魄”。龍骨、牡蠣均重鎮安神、平肝潛陽，且二者味澀收斂、富含鈣質，對圍絕經期多汗、骨質疏松亦有一定療效。牡蠣與龍骨相須為用時可增強鎮靜作用，常用于治療陰虛陽亢、頭暈目眩、失眠、心悸、健忘等[10]。劉教授在組方時常用量為20～30 g，因二藥質重礙消化，體虛者不可久用，常在方中配伍一兩味消食藥或補氣藥，以增其力、防其弊。②首烏藤-合歡皮。首烏藤“治夜少安寐”，養心安神；合歡皮“主安五臟，利心志，令人歡樂無憂”。兩藥合用，解郁安神、疏肝養血之力增強，尤其適合于失眠合并焦慮抑郁的患者。常用劑量首烏藤15～20 g，合歡皮 9～12 g。③黃連-肉桂。黃連主要成分小檗堿在大量應用時有抑制中樞神經的作用，肉桂主要成分肉桂醛和肉桂酸有明顯鎮靜催眠作用[11]。兩藥也是交泰丸的主藥，一寒一熱、一陰一陽，黃連清心火下交腎水，肉桂溫腎元上濟心火。劉教授常將兩藥用于虛火上浮引起的失眠焦慮，常用劑量黃連6～9 g，肉桂 3～5 g，交通心腎、清心除煩安眠。④柴胡-黃芩。此期腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虧虛，腎中陰陽失調、樞機不利，導致月經紊亂甚至閉止，機體的生理規律遭到破壞，易引發其他臟腑氣血陰陽不和之證[12]。將二藥用于此病的治療中，取其調和陰陽、和解樞機的作用，對于失眠、口干口苦、煩躁、便干等癥狀都有較好的效果。常用劑量柴胡10～15 g，黃芩9～12 g。

3.2.2 聯合中成藥黃豆苷元[13]的分子結構與17β-雌二醇非常相似，與雌激素受體親和力強，可產生類雌激素樣作用，且植物激素不良作用小，成分較安全。有研究發現，使用黃豆苷元片治療半年后骨密度上升，推測可能是黃豆苷元片的雌激素樣作用抑制了破骨細胞的破骨活動，對預防及治療圍絕經期骨質疏松也有一定的作用[14]。劉教授常根據患者的性激素水平適當地加用黃豆苷元片，作為中藥的輔助治療，其降低FSH、LH，升高E2效果明顯。貞芪扶正膠囊是免疫增強劑，被廣泛應用于各種惡性腫瘤的治療，相關研究觀察到使用本藥物治療后CD3+、CD4+、CD8+、NK細胞水平較治療前有明顯升高[15]。其主要成分中黃芪、女貞子具有益氣扶正、補腎的功效，根據辨證施治適用于中醫之虛證，如氣血不足、肝腎虧虛、脾胃虛弱等。圍絕經期女性全身代謝功能下降，氣血生成及運行緩慢，貞芪扶正膠囊雖不直接針對失眠這一癥狀，但能有效改善此期女性易頭暈目眩、疲乏無力、納差等癥狀。

3.2.3 心理疏導圍絕經期女性大多同時肩負著女兒、妻子、母親、社會職業等不同責任，若這些人際關系處理不當，則會誘發各種家庭與社會矛盾[16]。因家庭、生活、工作等多方面的壓力而造成的生理不適和負面情緒，除了與激素水平的波動有關外，還與一系列社會因素密不可分，如受教育程度、個人精神狀態、經濟情況等。導師劉懷珍教授在接診時都予以耐心的心理疏導，指導患者通過運動、休閑合理地釋放壓力，緩解緊張、焦慮、抑郁等心理癥狀，失眠則會隨之得到改善。

4 驗案舉隅

聶某，女，48歲，已婚。2021年2月18日初診。主訴：月經失調1年余，入睡困難2個月余。患者既往月經尚規律，5～7/28～32 d，量中等，近1年來月經周期或長或短，經期、經量較前明顯減少，色暗，無血塊，無痛經，末次月經：2021年1月6日，量少，3 d即凈。患者近2個月來無明顯誘因下出現入睡困難，且睡后易醒、醒后難復眠，夜間多夢，伴潮熱汗出、心煩，偶有頭暈耳鳴，納可，小便頻數，大便較干結，舌質紅苔白，脈細。2021年1月10日于安徽中醫藥大學第一附屬醫院查性激素六項示：孕酮(P)1.36 nmol/L，促卵泡生成素(FSH)128.26 IU/L，促黃體生成素(LH)60.45 IU/L，雌二醇(E2)89.47 pmol/L，泌乳素(PRL)85.36 μIU/ml，睪酮(T)0.83 nmol/L。中醫診斷：不寐，圍絕經期綜合征，證屬肝腎陰虛證，治法擬滋腎疏肝，寧心安神。處方：生地黃12 g，熟地黃12 g，肉桂9 g，赤芍12 g，懷山藥20 g，茯苓15 g，茯神15 g，炒山萸肉12 g，丹參25 g，浮小麥20 g，柴胡6 g，炒黃芩12 g，法半夏9 g，酸棗仁30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，糯稻根15 g，炒當歸12 g，益母草20 g，生白術30 g，枳實12 g，炙甘草8 g。中藥顆粒劑，14劑，每日1劑，早晚分服。黃豆苷元片每日3次，每次3片。

2021年3月4日二診：自訴服藥后入睡較易，夜間清醒次數較前減少，但醒后仍不易復眠，夜夢減少，頭暈耳鳴、心煩癥狀好轉，仍有潮熱汗出，大便2 d一次，舌質紅苔白，脈細。患者癥狀較前好轉，處方守前方，生白術減為15 g，加麥冬12 g，菟絲子15 g，黃芪12 g。中藥顆粒劑，21劑，每日1劑，早晚分服。黃豆苷元片每日3次，每次2片。囑服藥期間若月經來潮，經期第2～5天可復查性激素六項。

3月25日三診：面露喜色，訴近1個月來入睡時間在半小時內，出汗量較前減少，每晚睡眠時長可達6～8 h，夜夢較少，偶潮熱、心煩，大便正常，舌質紅苔白，脈弦細。末次月經3月8日，2021年3月10日查性激素六項示：P：1.29 nmol/L，FSH：94.47 IU/L，LH：49.06 IU/L，E2：101.23 pmol/L，PRL：89.40 μIU/ml，T：0.61 nmol/L。治療原則同前，處方以二診方去黃芩、益母草、枳實，加黨參12 g，天花粉20 g。中藥顆粒劑，21劑，每日1劑，早晚分服。黃豆苷元片每日2次，每次2片。服藥后患者入睡時間在20 min內，夜間不易醒，潮熱汗出、心煩癥狀較前明顯改善，月經正常來潮。

按：患者正處于七七之年，出現失眠、月經失調、潮熱汗出等癥狀，考慮圍絕經期綜合征，以圍絕經期失眠癥為主。此時腎氣漸虧，天癸將竭，則月經失調；腎精不足，腎水空虛，不足以制約偏亢的心火，從而出現失眠煩躁；腎陰不足，水不涵木，肝失所養，則虛煩不安，加重失眠癥狀。辨證屬肝腎陰虛，治療以滋腎疏肝，寧心安神為主，用藥時選擇了大量鎮靜安神之品，如煅龍骨、煅牡蠣，配合藥效較緩和的酸棗仁、茯苓、茯神，增強安神之力。生地黃、熟地黃滋補肝腎；山藥、山萸肉平補肝腎；生白術可健脾益氣、止汗；赤芍、丹參、當歸、益母草活血調經；法半夏主降，能引陽入陰、交通陰陽；柴胡疏肝解郁，合黃芩調和陰陽、和解樞機；浮小麥、糯稻根固表止汗；枳實行氣通便；少許肉桂溫通經脈，引虛火下行；甘草調和諸藥，與酸棗仁配伍還能酸甘化陰。二診時減小白術用量，加用麥冬滋陰、菟絲子平補肝腎、黃芪補氣。三診性激素水平提示患者處于圍絕經期水平，但較治療前有明顯改善，月經也正常來潮，去黃芩、益母草、枳實，加用黨參增強補氣之力、天花粉滋陰生津。在服用中藥期間，劉教授都佐以黃豆苷元片作為補充激素治療，有明顯療效。

5 小結

近年來生活水平的提高，人們的生活習慣、飲食、心態等的改變都是此病發生的重要因素。導師劉懷珍教授強調，圍絕經期綜合征具有普遍性、嚴重性和長期性的特點，治療需要醫患雙方的共同努力。劉教授在治療上以補腎疏肝、寧心安神為主，同時也需要患者調整生活方式、放松心態，配合治療，另外在診療時充分配合情志疏導、藥膳調養、指導運動療法等，增強患者信心，全方位幫助圍絕經期女性改善生活品質。