益腎方治療糖尿病腎病個案分析*

何新榮 鄧麗娥 詹杰茵 盧漢祺 李 強

糖尿病腎病(Diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病常見的微血管并發癥，是導致終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)的主要原因之一[1]。DKD起病較為隱匿，早期癥狀并不明顯，其自然病史包括腎小球濾過增加、進行性蛋白尿、繼而GFR下降，出現肢體水腫、食欲不振、疲勞乏力等表現，最終發展至 ESRD，是糖尿病患者主要的死亡原因之一。有研究證實在中國成年人糖尿病的患病率在2007年為9.7%，而到 2017年已經上升到11.2%[2]。在患2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，DM2)的人群中有高達40%的患者會出現這種微血管并發癥[3]，可見尋找有效的DKD防治措施非常必要。早期DKD腎臟損害癥狀不明顯，可主要表現為糖尿病的臨床癥狀，如多飲多食多尿、血流動力學改變；早期DKD患者的腎臟損害主要依靠實驗室檢查發現，這個階段證型本虛以脾腎兩虛為主，可兼夾濕熱、濁毒、血瘀等證[3]。現代醫家仝小林也認為飲食不節是DKD的主要病因，“虛”“瘀”“濁”是其重要病機，宜虛實同治，標本兼顧[5]。謝紹鋒認為糖尿病腎病的蛋白尿與脾腎虧虛密切相關，而在脾失運化、腎主水藏精功能失常的病理狀態下，逐漸產生瘀血、濕熱等病理產物，這些病理產物又可導致DKD的進展[6]。

1 中醫學對DKD的認識

中醫學并無DKD之病名，但根據其病機及臨床表現可歸屬于“腎風”“消渴”“水腫”等范疇。關于“腎風”的描述最早見于《黃帝內經》，《素問·風論》原文:“以冬壬癸中于邪者為腎風，腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑”，這段文字強調了腎臟疾病好發于冬季，冬天為萬物潛藏蟄伏之季節，而腎主藏精，冬季受邪氣，影響腎臟的生理功能可發為腎臟疾病，可有汗出惡風、腰背酸痛等臨床表現，同時腎主水，腎臟對水液氣化蒸騰的作用出現障礙，則津液輸布代謝失常，停聚體內，這時可引起顏面浮腫，在色則表現為面色黧黑，腎藏精無權則精微物質隨尿下泄，這些癥狀與糖尿病(DM)患者出現腎臟損害時的臨床表現一致。《素問·奇病論》有言：“有病龐然如有水狀，切其脈大緊，身無痛，形不瘦，不能食，食少…… 病生在腎，名為腎風，腎風而不能食，善驚，驚已心氣痿者死”。這里亦指明腎風會有顏面浮腫的癥狀，并且可以表現出納差食少等脾氣虛損的癥狀。DKD出現臨床腎臟損害癥狀時除了腎風外，尚可以根據患者的主要癥狀診斷為水腫、消渴病等。

中醫認為DM若失治誤治，病情逐漸發展可影響到腎臟，導致脾腎兩虛。脾虛攝納無力，腎虛封藏無權，人體精微流失加重，表現為蛋白尿持續增加。DM的病情進展至DKD階段，已是“五臟窮極，必歸于腎”，長時間處于病理狀態必然導致正氣耗損；而久虛又可引起瘀血、痰濕、濁毒等實邪留滯，導致虛實夾雜之證[5]。故早期DKD多見脾腎兩虛證型，治療時當以調補脾腎為主，視兼證加用活血化瘀、燥濕化痰解毒之品。

2 益腎方的藥物組成分析

益腎方是東莞市中醫院治療糖尿病腎病協定處方之一，其組成是基于脾腎虧虛、氣絡郁滯的慢性腎臟病病機，以益腎健脾、活血通絡為治則，可應用于DKD早期干預治療，在保護腎功能、推遲進入腎臟替代的時間、緩解患者臨床癥狀、提高其生活質量方面有顯著療效。 益腎方全方由黃芪、山萸肉、菟絲子、當歸、僵蠶組成，方中以黃芪為君藥，味甘，性微溫，補益肺、脾、腎之陽氣，使脾腎之氣健旺，脾能攝、腎能固則精微下泄能止；山萸肉、菟絲子益陰固精為臣，配合黃芪，一陰一陽，陰陽相合，相互促進，相互轉化，共奏健脾腎、斂脾精、止漏濁之功；佐以當歸，取“有形之血不能速生，無形之氣應當急固，補氣方能生血”之義，行益氣活血之效；僵蠶取其清揚之性，透表利于外邪之疏散，疏泄利于濕毒之蠲除，與柴胡共為使藥，輕清升散，疏利三焦使邪有出路，樞機運轉，有利于脾腎同補，全方共奏益腎健脾、活血通絡之功。

3 益腎方治療DKD案

張某，男，61歲，2019年11月7日初診。主訴：泡沫尿7個月。現病史：7個月前在外院檢查提示尿蛋白+，考慮慢性腎臟病可能，在專科醫師建議下于2019年4月行腎穿刺檢查，病理結果提示為輕度系膜增生性糖尿病腎病伴較多炎癥細胞浸潤，外院醫師予潑尼松 0.5 mg/(kg·d)治療，尿蛋白轉陰性后逐漸減少激素用量，于2019年8月停用；但患者訴1個月前于外院復查提示尿蛋白再次轉為陽性，現為尋求中醫治療來東莞市中醫院門診就診，刻下見：乏力，多汗，無口干口渴，間有晨起后雙眼瞼浮腫，無雙下肢水腫，偶有腰部酸痛，納差，偶有惡心感，眠差，小便頻，尿中泡沫多，夜尿4～5次，無肉眼血尿，無尿急尿痛，大便可，舌淡暗，苔薄白，脈弦。既往史：10年前于外院診斷為2型糖尿病，現規律口服二甲雙胍，每日2次，1 g/次治療，自訴血糖水平控制尚可；否認食物、藥物過敏史。查體：BP 115/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，無顏面及雙下肢浮腫。輔助檢查：尿常規：尿糖3+，尿蛋白3+，尿潛血弱陽性；腎功能：血肌酐152.76 μmol/L，空腹血糖7.27 mmol/L；血常規：血紅蛋白129 g/L。中醫診斷：腎風(脾腎兩虛，濁瘀證)；西醫診斷：糖尿病腎病，2型糖尿病。治療：西醫繼續維持原有降糖方案。中醫治療以溫補脾腎，化濁祛瘀為治則。用藥：黃芪20 g，菟絲子20 g，山萸肉15 g，僵蠶15 g，柴胡10 g，太子參15 g，茯苓20 g，制水蛭5 g，當歸15 g，金櫻子20 g，大黃5 g，甘草5 g。14劑，日1劑，水煎取汁，早晚飯后分溫服。

2019年11月21日二診：服藥后體力較前增加，服藥期間未出現眼瞼浮腫，無惡心感，睡眠一般，夜尿次數較前稍減少，仍解泡沫尿，一般狀態可，舌質紅，苔白，脈弦滑數。上方去金櫻子，加水牛角10 g。14劑，日1劑，水煎取汁，早晚飯后分溫服。

12月5日三診：體力明顯改善，納眠改善，夜尿2～3次，訴小便中泡沫較前有所減少，無顏面肢體浮腫，舌質紅，苔薄白稍膩，脈弦滑數。復查尿常規：尿糖2+，尿蛋白2+，尿潛血陰性；腎功能：肌酐112.5 μmol/L，空腹血糖6.78 mmol/L。患者病情穩定，諸證較前有不同程度好轉，未訴服藥后不適，守方如上，14劑，煎服法同前。

12月19日四診：無明顯乏力，汗出減少，胃納可，睡眠一般，夜尿次數及泡沫尿情況基本同前，自訴近2周出現3次頭暈，多于體位改變時出現，無天旋地轉，無視物模糊，無肢體偏癱，舌淡暗，苔薄白稍膩，脈弦滑數。楊仁齋《仁齋直指方》言：“瘀滯不行，皆能眩暈”。汪機所著《醫家必讀》也有描述：“雨雪停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”。上方去水牛角，加酒川芎10 g增強活血通絡之力，14劑，日1劑，水煎取汁，早晚飯后分溫服。2020年1月2日患者復診，自訴已無明顯眩暈，舌脈同前，繼續予前方治療。

2020年1月16日五診：無乏力，汗出明顯改善，納眠可，夜尿減少，偶有2～3次/夜，尿中泡沫明顯減少，無眩暈，舌淡暗，苔薄稍膩，脈弦滑。復查尿常規：尿糖3+，尿蛋白1+；腎功能：肌酐91.45 μmol/L，空腹血糖6.79 mmol/L。予上方治療，僵蠶減量至10 g。余治療不變。隨后口服調補脾腎、解毒通絡之中藥，隨訪半年，尿白蛋白逐漸轉為陰性，患者病情穩定。

4 醫案分析

本醫案屬中醫“腎風”范疇，辨證為脾腎兩虛，濁瘀證。緣患者為老年男性，久居嶺南潮濕炎熱之地，自幼感受濕濁之氣，平素喜食肥甘厚味之品，導致濕熱內生，久則痰聚，阻礙氣機，從而導致脾胃受損，因而見乏力、多汗、納差；脾具有散精、升清以及固攝的功能，血糖為水谷精微，當脾氣虛弱，運化失司，則水谷精微積聚而生濕化濁。加之患者既往消渴病多年，年老體衰，消耗精氣，脾為人體后天之本及氣血生化之源，脾虛生化乏源，兼有病邪傷精耗氣，久則導致腎氣不足，陰精匱乏，此為根本。腎氣不足，風邪乘虛侵襲，循經入于腎絡，并且虛風內生，二風合而擾于腎絡，漸而氣機郁滯，氣不順則血不暢，形成的痰、熱、瘀等病理產物又加重腎絡不通[6]，日久蘊而成毒，損傷腎絡則腰部酸痛；腎臟蒸騰氣化失常，水飲內停則見眼瞼浮腫。內外風同擾于腎絡，脾腎虧虛，脾失固攝，腎開闔失司，致精微物質下泄，故見小便頻、尿中泡沫多。

綜上所述，此個案患者在內外致病因素長期共同作用下，導致脾腎虧虛，兼有濕濁、血瘀內阻，從而發為此病。故初予益腎方，患者既往消渴病日久，消津耗液，已傷及脾腎，恐益腎方原方善補益后天之力不足，加太子參、茯苓益氣健脾生津，后天得以充養，滋養先天亦可事半功倍，再添味酸、性甘平之金櫻子以求收斂固澀，溫補與收斂并行，減少精微物質下泄；患者雖一派虛象，但舌質暗淡、苔薄白、脈弦，濕濁、瘀血等病理產物阻于腎絡，故方中制水蛭、大黃加強瀉濁化瘀之力，此為《素問·湯液醪醴論》云:“平治于權衡,去菀陳莝……”。如此方中不乏性味濃烈之品，少入甘草以調和諸藥，兼可甘溫和中。全方其用藥根據臟腑絡脈之虛實，選用補益脾腎、開郁、活血通絡之品，使腎絡得通，實邪以瀉濁逐瘀的治法祛除，使元氣得壯、瘀毒得解。

早期DKD中醫治法以益腎健脾為本，兼有濕濁、絡脈瘀阻者，癥見泡沫尿、乏力、多汗、納差、舌淡暗或舌胖或有齒痕明顯，苔黃膩或水滑，脈弦滑，當在健脾益腎基礎上添祛濕化濁、化瘀通絡之品，可嘗試用益腎方原方以調補脾腎、化濕活血通絡，脾土得復，腎氣強健，脾之運化水谷、散精、升清功能及腎主水功能正常，則濕無以聚，濁邪難留，外邪不侵；原方調節脾之固攝、腎之開闔，使人體精微不隨尿液丟失；然DKD患者多為久病之人，濕邪日久、風邪伏絡，致氣血運行不暢、絡脈失養，方中加入僵蠶可建奇功。益腎方先天、后天同調，以補益人體正氣為本，添化濕通絡之品，總以扶正祛邪為治則，與DKD患者脾腎兩虛、濕濁瘀阻病機契合，療效確切。益腎方雖組方精簡，但臨床病情多有變化，需謹記治病“三因制宜”，根據患者體質、生活環境、氣候環境等適當調整原方，或添收斂之品，或增扶正之藥，或重用攻邪之品，謹守病機、隨證變化方獲良效。