淺談刺絡放血論治偏頭痛*

岳艷芳 陳 易 張 亮 焦恩虎

偏頭痛是一類臨床上較為多見的周期性發作、具有家族發病傾向的神經系統疾患，多呈現為單側或雙側搏動樣疼痛，甚者可持續72 h以上[1]，疼痛反復，痛感劇烈，經久不愈。偏頭痛發病率高，可見于任何年齡，國外數據顯示，偏頭痛的全球患病率為11.6%[2]，國內流行病學研究顯示，中國偏頭痛年患病率為8.9%，其中女性年患病率達12.2%[3]，顯著高于男性。世界衛生組織已將偏頭痛歸為具有嚴重致殘性疾病[4]。偏頭痛的發病機制較復雜[5]，目前主要有神經學說、血管學說、CSD學說、炎癥介質學說、基因遺傳學說，以及最新提出的腸道菌群-腸-腦軸調節機制學說[6]等。西醫治療偏頭痛以藥物干預為主，指南推薦藥物長期應用有較大的不良反應、耐藥性，甚至出現慢性或藥物過度使用性頭痛，加重患者的痛苦[7]。

1 刺絡放血療法

《靈樞·小針解》中有道：“虛則實之，實則虛之，菀陳則除之”“菀陳則除之者，去血脈也”。《針灸大成》中云：“人之氣血凝滯不通，猶水之凝滯而不通也，水之不通，決使其流于湖海。氣血不通，針宜，使之同于經脈”。刺絡放血療法是中醫辨證論治指導下的一種傳統的治療手段之一，主要是使用三棱針等針具刺破人體淺表小靜脈、浮絡、腧穴或病灶陽性反應點，放出適量血液的一種外治法。具有消腫止痛、醒腦開竅、鎮靜安神、調和氣血、瀉熱解毒、活血通絡等功效[8]，早在《黃帝內經》中就記載了放血療法及其理論體系，經言：“壞血不去，新血不生”，《靈樞·調經論》云：“血有余，則瀉其盛經出其血……視其血絡，刺出其血，無令惡血得入于經，以成其疾”。《素問·血氣形志》曰：“凡治病必先去其血，乃去其所苦”。《靈樞·陰陽二十五人》記載：“其結絡者，脈結血不和，決之乃行”。中醫認為刺絡放血療法主要是通過活血祛瘀、疏通經絡、調整陰陽、調和氣血的方式來發揮治療作用。從西醫角度出發，放血療法對血液指標有良性調整作用，包括血細胞變化、凝血系統、血流動力學改變等；對血管壁及血管供血功能有明顯改善作用；同時對神經內分泌免疫及微循環動態平衡均有明顯的調控作用[9]。刺絡放血療法在現代臨床中應用極為廣泛[10]，放血療法可有效減少炎癥因子的表達,改善局部微循環,促進機體恢復，提高機體免疫力[11]。現代醫學研究發現，放血療法可祛瘀通絡、加速血液循環、改善腦部供血[12]，尤其對于偏頭痛急性發作期患者，可顯著緩解癥狀，降低發作頻率，其操作簡單、安全有效，在偏頭痛等神經系統疾病的防治中有其獨特的優勢[13]，尤其適用于肝陽上亢及瘀阻腦絡型偏頭痛患者[14]。

2 偏頭痛從肝論治理論淺探

《石室秘錄》提出“諸痛治肝”原則，對臨床治療偏頭痛有實質性的指導意義。1項基于數據挖掘的對現代期刊文獻研究結果顯示，肝陽上亢證及瘀阻腦絡證為緊張性頭痛最常見的證型[15]。筆者認為肝郁為偏頭痛之根本，從發病部位來講，《黃帝內經·靈樞》中指出：“肝足厥陰之脈……屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔”“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸，行手少陽之前，至肩上，卻交出手少陽之后，入缺盆。其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”。《針灸甲乙經》中載：“……目眩無所見，偏頭痛引目外眥而急，頷厭主之……”。一側或雙側額顳部為偏頭痛頻發部位，與肝膽經循行區域一致，肝膽經絡相互絡屬，互為表里，故認為偏頭痛發病與肝關系密切。《雜病源流犀燭》言：“肝……其體柔而剛，直而升，以應乎春，其用條達而不可郁，其氣偏急而激暴易怒，故其為病也，多逆”。肝藏血，實體屬陰，為風木之臟，易動風化火，功能屬陽，即肝“體陰而用陽”。《脈經·頭痛》認為“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛”。《類證治裁》云：“凡上升之氣，皆從肝出”。肝性喜升散條達，主調暢氣機，故而情志不舒最易傷肝，隨著現代社會競爭日益激烈，人們生活中各方面都面臨巨大的心理壓力，遇事情志調節不暢，易躁易怒，易焦慮、抑郁，《問齋醫案·卷六》云：“郁則生發之氣不振，臟腑皆失沖和……每不可解，皆緣肝木不能條達”。情志失調，肝疏泄功能失常，肝氣亢奮，升發太過，化風化火，風陽循肝膽經脈上竄至頭部，則氣機阻滯，氣血郁結，致使髓海氣亂，則發為偏頭痛。《素問·生氣通天論》曰：“大怒則形氣絕，而血菀于上”，《證治準繩》曰：“病頭痛者，凡此皆臟腑經脈之氣逆上，亂于頭之清道，致其不得運行，壅遏精髓而痛者也”。《血證論》中亦指出：“抑思瘀血不行，則新血斷無生理”。情緒失調，氣機郁滯，肝郁化火燔灼肝經，內侵于血分，氣血壅滯，不得宣通，纏綿難愈，久則入絡致瘀，腦絡瘀滯不通，不通則痛，發為偏頭痛。故在治療偏頭痛時著眼于肝、瘀，以疏肝解郁、平肝息風、活血化瘀為切入點，同時注重調神，達到治療偏頭痛的目的。

2.1 肝陽上亢 化風動血《素問·臟氣法時論》言：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。虛則目無所見，耳無所聞，善恐，如人將捕之。取其經厥陰與少陽，氣逆則頭痛”。由此可見，偏頭痛的發生與情志因素密切相關。肝為剛臟，主疏泄，喜條達而惡抑郁，如若肝疏泄失常，氣機上逆，肝陽亢于上，化火生風，上擾清竅則發為頭痛。《醫學心悟》記載：“偏頭痛，其痛暴發，痛勢甚劇，或左或右，或連及眼、齒，痛止則如常人，多系肝經風火所致”。肝陽升而無制，亢逆變動化風，風陽上擾，聚于腦府，可致腦絡經脈瘀滯痙攣而發為頭痛，肝風內動、肝陽上擾皆為此病之重要病機。又《證治準繩·雜病》曰：“怒氣傷肝及肝氣不順上沖于腦，令人頭痛”。《脈經頭痛》云：“足厥陰與少陽氣逆則頭目痛”。描述偏頭痛病位在腦，與肝、膽關系密切，肝主情志，緊張、抑郁、暴怒均可引起肝氣郁結，氣機升降失調，肝陽上亢，上犯于腦，導致經絡不通，不通則痛，誘發為偏頭痛。

王愛麗[16]認為不通則通是偏頭痛發病的重要機制，通過在太陽、阿是、風池、百會、率谷、陽陵泉的靜脈充盈處進行點刺放血，配合天麻鉤藤飲治療肝陽上亢型偏頭痛可起到平肝、清熱、通絡之功效，試驗發現其總有效率達94.4%，顯著優于對照組的81.5%(P<0.05)。研究者認為其作用機制可能與刺絡放血改善微循環、降低血液黏稠度、提高血管內壁痛閾有關。張永福[17]認為偏頭痛急性發作是以實邪為主，當治其標實。研究通過太陽放血結合天麻鉤藤飲治療肝陽上亢型偏頭痛，發現放血療法有即時止痛效果，相對于單純服用中藥，放血療法在改善偏頭痛患者頭痛發作頻率、疼痛程度、持續時間及伴隨癥狀方面有優勢。研究者認為刺絡放血療法可以通過影響血液流變學、神經肌肉、免疫功能狀態等來達到治療目的。《靈樞·厥病》記載位于耳輪頂端的耳尖為治療偏頭痛的主要穴位，在全息理論中耳尖對應頭部位置，耳尖放血可鎮靜清腦、行氣解郁、疏肝通絡，達到氣血調和、氣機運轉順暢的目的，故止痛效果明顯。王紅星等[18]認為肝陽上亢、陰陽失調為緊張型頭痛的主要病機，通過耳穴刺絡放血可直接排出經絡中血瘀邪熱，調節氣機恢復平衡狀態，進而達到止痛效果。呂金丹[19]通過試驗發現耳尖放血療法治療肝陽上亢型偏頭痛近期效果及遠期效果，均顯著于口服氟桂利嗪膠囊治療(均P<0.05)，研究者認為耳尖具有鎮痛、醒腦的功效，耳尖出血可對其周圍微循環起到促進作用，緩解局部血管痙攣現象，使患者頭痛癥狀得到緩解。王珍珍[20]根據“實則瀉之”“菀陳則除之”的治療原則，認為“久病入絡”為實證偏頭痛致病特點，基于全息理論，采用耳尖放血療法以“瀉實”。研究者認為耳尖放血的強刺激手法，可改變局部血管神經末梢微環境，排出致痛物質等代謝產物，提高血管壁痛閾，產生良好的止痛效果。呂金丹[21]另一項研究認為耳尖放血療法通過對神經—血管—體液系統的調整，進而阻斷疼痛的產生，恢復機體對疼痛的自我調控能力。同時耳尖放血治療可改善偏頭痛患者血流動力學指標(Vm)。馬昕宇等[22]研究發現百會、三陰交、風池放血聯合鎮肝熄風湯可平肝潛陽、引血下行，通過觀察血清降鈣素基因相關肽(CGRP)及前列腺素E2(PGE2)水平，發現該研究可降低CGRP、PGE2，有效抑制疼痛因子的表達，緩解腦部血管平滑肌痙攣，改善動脈血流速度，達到通則不痛的效果。亦有研究[23，24]發現點刺病變局部靜脈或血管分叉處，可快速緩解偏頭痛患者頭痛程度，研究者認為局部刺絡放血可有效改善腦電活動，消炎止痛，改善局部微環境，使偏頭痛癥狀得以改善。

2.2 瘀血內阻 腦竅不通《驗回憶錄·瘀血頭痛案》云：“頭為諸陽之會，賊風久客，瘀塞經隧，與氣相搏，遏而為痛”。頭為全身陽氣集中的地方，五臟六腑之精氣皆上注于此，各病邪侵入人體，久而不愈則傷血分，均可導致氣血運行不暢而成瘀，氣血瘀滯，痹阻經絡，不通則通。正如中醫理論認為：“久病必瘀”“難病必瘀”“痛病必瘀”。各種類型的偏頭痛，凡久治不愈者，必有瘀血，同樣，若瘀血久積不去，亦可致血脈瘀滯不通，漸使偏頭痛演變為復雜難愈之勢。另外，《靈樞·厥病》中提及：“頭痛不可取于腧者，有所擊墮，惡血在于內，若肉傷，痛未已，可則刺，不可遠取也”。《醫宗金鑒》中：“凡跌打墮墜之證，惡血留于內，則不分何經，皆以肝為主”“蓋肝主血也，故敗血凝滯，從其所屬，必歸于肝”。認為氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，跌仆損傷，可致血絡破損，瘀血內停于局部，阻礙氣機運行，氣血運行失調，不通則痛，最終導致頭痛，唯有肝氣調暢，瘀血才得以散。《醫林改錯·頭痛》提出：“查患頭痛者，無表證，無里證，無氣虛、痰飲等證，忽犯忽好,百方不效，用此方一劑而愈”。論述了活血化瘀的治療原則，認為瘀血祛除，經絡通調，氣血和合，則頭痛止。《針灸大成》中云:“人之氣血凝滯不通，猶水之凝滯而不通也，水之不通，決之使流于湖海，氣血不通，針之使周于經脈”。認為瘀血不去，則新血不生，放血療法可使阻滯經脈的瘀血等病理產物得以祛除，達到疏通經絡，調和氣血的目的。《素問·陰陽應象大論》曰：“血實者決之”。《素問·針解》云：“菀陳則除之者，出惡血也”。同時注釋“宛陳則除之”為：“宛，積也；陳，久也；除，去也”“言絡脈之中血積而久者，針刺而除去之也”。提出刺血療法以其獨特的作用機制，直達病所，祛除惡血，通調血脈，調和氣血，平衡陰陽。

有研究以《靈樞·厥病》理論為基礎：“厥頭痛，頭痛甚，耳前后脈涌有熱，瀉出其血，后取足少陽”，認為耳穴與五臟六腑、十二經脈通過多種途徑緊密聯系，耳尖放血即源自于此，研究者采用耳尖放血結合針刺療法，達到去除菀陳的治療目的[25]。同時認為，大腦代償反應產生的顱內神經源性炎癥參與偏頭痛的發生，通過耳尖放血，可以加速此類炎癥物質排出體外，避免炎癥物質在病變局部堆積，從而達到治病目的。仙晉等[26]認為，血瘀型偏頭痛患者血小板聚集率上升、血液黏度增加、血管收縮障礙，從而出現血液流變指標改變，研究者發現通過耳背放血、自血穴位注射風池、陽陵泉以及耳穴點刺顳(枕)、胰膽、神門、交感、皮質下、內分泌，可促進瘀血排出，加速新血生成，降低血小板凝集率，達到通則不痛的治療效果。路瑤等[27]選取手足少陽經井穴關沖、足竅陰刺絡放血，同時配合推拿頭面部足少陽、足太陽經循行處，研究發現干預結束后，可啟動和激發腧穴局部的抗凝系統，有效降低血液黏稠度、增加血氧含量、改善血流量，進而緩解頭痛程度。高暢[28]認為偏頭痛常發生于頭部兩側手、少陽膽經循行位置，研究者選擇少陽經穴(雙側角孫、中渚、足臨泣、絲竹空、外關、丘墟)等穴交替放血，可起到平肝息風、活血通絡、祛瘀止痛的效果。同時提出對于瘀血型偏頭痛患者，刺血療法可有效調節血液中Ca2+濃度，促進腦部動脈的血流速度，降低血管阻力，改善腦部供血，提高臨床療效。黃超豪[29]認為偏頭痛多發生于手足少陽經筋結聚之地，氣滯血瘀之所亦為筋結之處，正如《靈樞·刺節真邪》言：“堅緊者，破而散之，氣下乃止，此所謂以解結者也”，提出“松筋解結，使結解而通”的治療原則。研究者依據上病下取的原則，選取足少陽經遠端的筋會穴(陽陵泉)點刺放血，發現此穴放血可調節血管收縮，改善機體組織代謝，通行經氣，加快病變局部損傷經筋組織的修復，提高血管壁內痛閾，甚至消除疼痛。于姍姍[30]通過太陽刺血治療瘀血型偏頭痛，研究發現太陽位于顳部頭骨淺薄處，此穴放血可刺激局部大腦皮層及上頜神經，疏通腦部絡脈，調和經絡、清利頭目，可迅速解除血管痙攣狀態，進而緩解頭痛癥狀。

3 總結

偏頭痛屬中醫學“頭痛”“首風”“腦風”等范疇，此病病位在腦，多責之于肝，肝陽上逆，化風致瘀，以實證居多，治療多從肝、瘀論治，重在疏肝解郁、平肝息風、活血化瘀，重視疾病病機、證候的轉化，“肝藏血”“神化于血”，故不能忽視情志因素在偏頭痛發展過程中的重要作用，當調其神、解其郁、通其經，使氣機調暢、血脈調和。其發病機制尚不明確，目前三叉神經血管學說占主導地位，該學說認為偏頭痛發作時三叉神經傳入纖維受刺激可釋放CGRP、SP等神經肽，促使腦膜產生非特異性神經源性炎癥，引起血管收縮，產生頭痛[31]。筆者查閱相關文獻資料后發現中醫治療偏頭痛可起到即刻止痛效果，且不良反應少，其中刺血療法療效較佳，是最為常用的方法之一。

中醫認為“急則治其標，緩則治其本”，偏頭痛發作期與緩解期治療方案有差異性，發作期多采用放血等較強刺激手法以行氣活血，進而起到快捷、顯著的即時鎮痛效果，且放血部位多選擇頭部，即以疏通調和腦絡氣血為主；緩解期以綜合療法為主，操作手法較急性期輕盈，體現三因制宜的治療原則[32]。筆者在臨床中發現，對于發作期的偏頭痛患者頭痛劇烈難忍時，尋找局部筋結等陽性反應點，采用點刺放血等重刺激手法，往往能血出痛減，起到立竿見影的效果，刺血療法對于痛證療效顯著，具有安全有效、操作簡單的優勢，有較高的臨床應用推廣價值。然而刺血療法仍存在一些問題及不足，如放血部位選擇、操作方法、刺激強度、出血量、客觀性指標缺少統一的量化標準。刺血療法的鎮痛機制、理論體系、實驗研究需要深入探討，有必要運用循證醫學方法和現代醫學技術手段進行更規范的科學研究，設計更加嚴格的臨床試驗證實放血療法的具體臨床療效，以進一步指導中醫藥治療偏頭痛的臨床實踐，為刺絡放血療法治療偏頭痛提供有利證據，充分發揮中醫學治療此病的優勢。