張錫純《醫學衷中參西錄》外治法探析

張偉,魏曄,傅璐

(遂寧市中醫院,遂寧 629000)

“外治之理及內治之理,外治之藥亦內治之藥,所異者法耳”,外治法同樣應遵循中醫理論而非簡單局部用藥。歷代許多中醫大家十分強調經絡在外治中的作用,如近代張錫純在外治方面便體現了對中醫經絡系統的靈活運用。個人細讀《醫學衷中參西錄》受益良多,今對前賢外治法加以歸納和總結,以期對中醫外治同道有所裨益。

1 中醫外治法在急癥中的靈活應用

1.1 臍部外治法在癃閉、腸結急癥中的應用

張錫純重視臍部的治療作用,體現在兩方面,一是從西醫學方面,張錫純結合近代解剖認為臍后近膀胱、腸道,其解剖部位關鍵。二是從中醫學方面,張錫純認為醫家最重任督二脈[1],其觀《丹經》乃知督脈貼于脊梁,下連臍下氣血,上至腦際。任脈下而連沖及臍下氣海,由此可見臍部治療可通任督,且先天以臍呼吸,全身之生面皆在于下,對于急癥治療具有重要意義。

張錫純在臍部或熨法、或灸法、或予藥物外敷以治療如腸梗阻、癃閉、外傷厥證等急癥。在針對宿食結于腸間,不能下行,大便多日不通而創立通結用蔥白熨法。方用大蔥白(4斤,切作細絲)、干米醋(多備待用)將蔥白絲和醋炒至極熱,分作兩包,乘熱熨臍上。熨至六點鐘,其結自開。現代研究發現蔥白主要成分大蒜辣素具有廣譜抗菌作用,滲透力強容易透皮。蔥白與醋炒熱后有健脾和理腸胃的作用[2]。張錫純對癃閉的論治頗具特色[3],不僅以虛實為綱分證論治,而且大膽嘗試臍部外治法在治療中的應用。張錫純使用蔥白灸法[1]。用蔥白1握,捆作1束,將兩端切齊,中留2寸,以一端安臍上,一端用炭火灸之。待灸至臍中發熱,小便自通。張錫純認為其原因是借其溫通之性,自臍透達,轉入膀胱,以啟小便之路也。若配合蔥白熨法則取效更速。此熨法不但可通二便,在疝氣初得,用此法亦可。或用臍部外敷藥物,土狗后半截和麝香搗,納臍中縛定,即通。土狗即螻蛄,其認為前半開破之力多,后半利水力多,若治二便皆不通者,當全用之。針對外傷甚重,其人呼息已停,或因驚嚇而猝然罔覺,甚則氣息已斷。張錫純應用食鹽 2斤炒熱,作兩包,熨其臍部丹田,輪流更換,得暖氣以助生氣。可見其思想為特定藥物在特殊部位起直達病所的特殊外治作用。

1.2 針刺刮痧放血在霍亂急癥中的應用

對于霍亂急癥,張錫純外治頗具特色,張錫純認為外治能補內服藥物之不足。外治之法,當以針灸為最重要[1]。至應針之處,若十宣、中脘、尺澤、足三里、陰陵泉、承山、太溪、太倉、公孫等穴。此外張錫純對于使用督脈穴位素髎治療霍亂急癥尤有心得,不僅詳述此穴之刺法要點,并且詳細解釋了該穴的中醫作用機理。張錫純認為,吐瀉交作,心中撩亂者,刺素髎皆效。認為此穴在鼻術之上端,而非鼻準之尖,及鼻柱中間可知。因為此穴通督脈,而鼻通任脈,刺此一處,則督任二脈,可互相貫通,而周身之血脈,亦因之可貫通矣。

對于霍亂病劇之時,周身冰冷,以現代醫學觀點認為吐瀉劇烈后脫水、電解質失衡,人體處于休克前期或休克期。對于此種急癥除救急湯藥外,張錫純認為宜佐以刮痧之法以排毒外出。當用細口茶碗,將碗邊一處少涂香油。兩手執定其無油之處,先刮其貼脊兩旁,脊椎上亦可輕刮,以刮處盡紅為度。刮此處的原因,張錫純認為蓋以臟腑之系皆連于脊,而諸臟腑腧穴,亦貼脊兩旁。刮的方法為自上而下,可使毒氣下行。次刮其胸與脅,次刮其四肢曲處(尺澤、委中)。同時配合放痧之法,將四肢回血管之血,用手趕至腿臂曲處,用帶上下扎緊,于尺澤、委中兩旁回血管,用扁針刺出其血,以助其血脈之流通。除上述方法外,此證宜佐以溫體之法。如用滾水煮新磚、外熨腋下及四肢曲處,及兩腳涌泉穴。或水煮粗厚之布,或以荼壺及水籠袋,滿貯熱水,以熨各處。或醋炒蔥白、或醋炒干艾葉熨之。或用手醮火酒、或燒酒,急速擦摩其周身及腿肚發硬之處。多種外治方法的靈活運用,或對癥或對疾病病機,張錫純外治之法皆有法可依,有理可循,目的明確,充分體現外治之理即內治之理,內外結合應用的靈活思路。

1.3 手指點穴、鈹針刺血在咽喉部急癥中的應用

痰飲病[4]是人體內水液代謝發生了障礙,水液輸布與運化失于正常,水濕停聚于身體的某些部位而發生的一系列病證。痰飲與宿食、瘀血一樣,既是由于人體內的臟腑功能失調而產生的病理產物,也是疾病的發病原因。張錫純對于停留于臟腑的痰飲采用了如斂腎降沖、溫養心肺、健脾升清等治療,但對于痰厥阻喉之急癥,張錫純已充分認識到先緩其急的重要性,故創以手指點天突穴法以治痰厥。張錫純對穴位的使用與普通針刺不同,其認為點時屈手大指(指甲長須剪之)以指甲貼喉[1],指端著穴,直向下用力(勿斜向里),其氣即通。指端,當一起一點,令痰活動,兼頻頻撓動其指端,令喉癢作嗽,其痰即出。并附之與捏結喉法,其令人喉癢作嗽之力尤速。縱觀兩法,皆是以刺激喉部使之咳嗽而排痰,與現代康復中排痰訓練有很大的相似性,后者亦是通過中指指腹推壓患者環狀軟骨下緣,刺激患者產生咳嗽反射。

張錫純對于咽喉中紅腫異常即古人所謂爛喉痧者,或言系截喉癰者,認為其病因大抵系一時之癘氣流行而互相傳染所致。其腫處甚劇,呼吸有窒礙者,恒先用鈹針[1]刺出惡血,俾腫消然后服藥,針藥并施,其奏功亦愈速。張錫純認為針刺瀉膿為救急正治之法,即不待其化膿、針刺以出血放血亦可為正治之法。此對于現代之急慢性扁桃體炎、急慢性咽炎、小兒皰疹性咽峽炎等咽喉急慢性病癥具有重要的意義。

2 熟諳《黃帝內經》對經絡系統的深刻認識,肯定針灸療法外治的重要作用

2.1 對經絡循行及經絡功能的認識

對于經絡循行,張錫純認為經絡多行于肌肉之間。這是《靈樞·經脈》中“十二經脈,伏行于分肉之間”的發揮。張錫純對經絡系統的認識與解釋融入了自已的觀點[1],在解釋病機及臨床用藥時重視足經。張錫純認為,蓋人之足經長,手經短,足經原可以統手經也。是《內經》之論六經,凡不言手經、足經者,皆指足經而言。張錫純在大氣下陷案中認為,人身之經絡,無處不相貫徹即相互影響,并能調節一身,經絡之間雖有臟腑器官相隔,但因氣化之功,故能主持全身。針灸調節經絡,故在疾病的治療中有重要作用。

2.2 肯定針灸療法在疾病治療中的作用

張錫純雖自言針灸非敢言精,但針對某些解剖學者于十二經之起止不能通過解剖找尋,就認為《內經》所言十二經無可考據,對針灸經絡予以否定的現象,張錫純予堅決反對,認為需深研《靈樞》方能究十二經之奧妙,并推薦友人盧顯章之針愈疔毒案以證明之。此法為循經取穴與經絡起止配穴法的典范,例如疔瘡生于關沖穴附近[1],予針刺耳門二穴立愈。疔生于隱白附近,取三陰交及公孫二穴而速愈。疔生手陽明二間穴,刺曲池、迎香二穴速愈。張錫純總結,由是觀之,疔生于經之起處,刺經之止處;生于經之止處,刺經之起處,皆可隨手奏效。以此證明十二經絡存在的客觀實際,同時也說明張錫純對經絡客觀存在的肯定、對針刺療疾的肯定。

張錫純精通傷寒,在尊崇古方的基礎上,對其中的外治法特別是灸法,更是有所發揮。《傷寒論》:“少陰病,吐,利,手足不逆冷,反發熱者,不死。脈不至者,灸少陰七壯。”陳修園謂：“宜灸太溪二穴。”張拱端謂：“亦可灸復溜二穴。”而張錫純則認為,若先灸太溪二穴,脈仍不應,可再灸復溜二穴,灸時宜兩腿一時同灸,此二穴同為少陰生脈之源。不僅將前人的經驗應用并有所發揮,同時對于穴位穴性的認識亦非常深刻。《傷寒論》:“少陰病得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。”陳修園:“此宜灸鬲關二穴以救太陽之寒,再灸關元一穴以助元陽之氣。”王和安認為:“鬲關二穴,在脊七椎下各旁開三寸,為足太陽脈氣所發,灸七壯,由太陽外部引天陽循脊下胞室矣。關元一穴,在臍下三寸,足三陰任脈之會,可灸百壯,從任脈引心陽以下胞室也。”張錫純對此深為認同,并加以發揮下焦之元陽存于氣海之處,能溫暖下焦由此可說明灸法的重要性。《傷寒論》:“少陰病,下利,脈微澀,嘔而汗出,必數更衣,反少者,當溫其上,灸之。”針對其中灸法的意義,張錫純認為,仲師以下利反少,為陽復于下,取灸之百會穴,引生氣上行以結全篇之義,此理放之則彌六合,卷之則退藏于密,非常人所易窺測也。道出了灸百會穴為引氣上行,符合少陰資始資生,由下而上之生理特性的點睛之處。

3 詳述坎離砂制法并分析其發熱機理,對后世的發熱貼研制有借鑒意義

在張錫純的時代已有應用類似發熱貼的外用成藥,這便是坎離砂。坎離砂[1],配合醋淋灑自能發熱,以熨受寒腿疼及臂疼,頗有效驗,張錫純詳述了其發熱機理以補醫者猶多不知其所以熱之故。究其實際,不外物質化合之理。按,此砂純系用鐵屑制成。其制法將鐵屑煅紅,即以醋噴滅之,晾干收貯。用時復以醋拌濕,即能生熱。張錫純認為鐵屑煅紅之時,鐵屑中原具有氧氣,經醋噴滅,其氧氣永留鐵中。況氧氣為權素,醋味至酸,其含氧氣頗多,以之噴滅煅紅之鐵,醋中之氧氣亦盡歸鐵中。用時再沃之以醋,其從前所蘊之氧氣,遂感通發熱而生熱。以熨因寒痹疼之處,不惟可以外驅逐凝寒,更可流通血脈,以人之血脈得氧氣則赤,而血脈之瘀者可化也。

誠然因時代限制,張錫純對其發熱原因之解釋不盡正確,但其已接近鐵屑氧化發熱之化學反應。現代的自發熱貼制作亦是以鐵粉為主,輔以活性碳、無機鹽等成分與空氣中的氧氣發生化學反應而發熱以治療寒性疾病。現代中成藥坎離砂[5],在原有發熱的基礎上增加了當歸、川芎、防風、透骨草藥物用于風寒濕痹,具有遠紅外線理療、熱療及藥療三重功效。

4 習古而揚西,推廣引溺管緩解癃閉,使用注腸法治療便秘與痢疾

導尿術與灌腸法現已為臨床常用于解除尿潴留、便秘的外治方法。而在中國古時便有孫思邈通過蔥管導尿,在傷寒論中予豬膽汁灌腸。張錫純在熟諳古法的基礎上,結合當時西醫方法,靈活地將其運用于癃閉、便秘、痢疾治療中。

《靈樞·本輸》:“實則閉癃……閉癃則瀉之。”張錫純雖是予虛實為納進行分證論治,但對于小便難者[1],初不甚劇,漸至僅通滴瀝,屢次服藥無效,亦不因循守舊,提倡使用引溺管法。治法用引溺銀管,自陽莖透入膀胱,將溺引出,立覺輕松。并詳細介紹了引溺管因人而宜,即引溺銀管,以銀為之,外而須極光滑,有大小、長短、曲直,或大曲、略曲,須各種俱備。臨床常用微彎者,約長七八寸,略以鵝毛管,彎端左右,有細眼五六,溺自眼入,即可此出。張錫純雖為中醫大家,但并不排斥西法,針對內治不足反而力倡,為中西醫結合之典范。

變通豬膽汁導法,開灌腸法先河。豬膽汁導法,乃《傷寒論》下燥結之法。原用豬膽汁和醋少許,以灌谷道中。張錫純變通其法[1],用醋灌豬膽中,手捻令醋與膽汁融和。再用以通氣長竹管,一端裝豬膽中,用細繩扎住,一端納谷道中。由于受注腸器具影響,此法可能有損傷腸道的風險,故張錫純補充若有灌腸注射器,則用之更便。值得注意的是,針對便下膿血,張錫純認為宜用雞納霜為注腸劑[1],惟不可自始即用濃厚之液,最初當用五千倍之溶液,繼乃可用千倍水者。

5 中藥外用創新或動物實驗藥物后在人體局部病癥中的應用

5.1 外用藥物配合以治療頑疾

走馬疳為今之口頰壞疽,又稱壞疽性牙齦口炎,是梭狀桿菌和奮森氏螺旋體的混合感染,與營養不良與免疫缺陷有關。張錫純治療此病證予內治配合外敷之法,符合現代以全身抗感染治療為主,局部治療為輔的法則。其創敷牙疳散藥方[1]為煅甘石、鏡面朱砂、牛黃、珍珠共研細,日敷3次。引牙疳敷藤黃法,糾當時醫學界因畏藤黃之毒而畏用,總結性寒味酸,具有止血、止疼、收口、除蟲之功并為外科中絕妙良藥。

張錫純針對目翳(白內障)創有磨翳水,即生爐甘石、硼砂、膽礬、薄荷葉、蟬蛻,上藥五味,前三藥臼搗細,再將薄荷、蟬蛻煎水一大盅,用其水和所搗藥末、入藥缽內研至極細,將浮水者隨水飛出,連水別貯一器,待片時,將浮頭清水,仍入缽中,和所余藥渣研細,仍隨水飛出,如此不計次數,以飛凈為度。同時創立有磨翳散、明目硼硝水等點眼藥物以治療眼疾暴發紅腫疼痛或眥多胬肉等證。但筆者認為由于受制藥工藝的影響,針對眼部脆弱而敏感的器官的自制眼藥水可能療效差強人意,故作者未在下列病例以佐證之。隨著現代制作工藝的提升,針對此類中醫外治藥物的研究有待進一步深入。

癬證[1]古今皆為頑疾,易反復發作,張錫純外治法皆以毒藥攻之,分為劇方與和平方及煎熏洗方。劇方為,大楓子去皮,將仁搗如泥,加白砒細末少許(少少的),和豬脂調膏敷之。和平方為,鮮曼陀羅熬膏,加鴉膽子細末(去皮研細),調和作膏藥貼之。煎熏洗方主要針對足底癢可用蛇蛻3條,甘草2錢,煎水飲之,再將渣重煎熏洗。

5.2 開創動物中藥外用實驗先河

古時中醫未細分專科,故皆為全科,如張錫純對接骨之方亦有研究。其認為接骨之方甚多,然求其效而速者,獨有一方,其門人曾用于治療馬骨折甚效[1],由此推人可試驗之。方為甜瓜子、生菜子各1兩,小榆樹的鮮嫩白皮1兩,再加真脂麻油1兩,同搗如泥,敷患處,以布纏之。張錫純認識到骨剛而易折,但筋以韌而難斷,故臨床接骨之方甚眾而接筋之方較少,諸家本草多言旋覆花能續筋,其試之以治牛馬筋斷,外用所制之藥(旋覆花細末五六錢,白蔗糖兩許,和水半茶懷同熬成膏,候冷加麝香少許),經兩旬而愈。后張錫純方用之于臨床而效佳。由此可見張錫純之試驗精神,雖量少但已具科研之雛形,對后世中醫具有一定的指導意義。

6 探尋中西醫外治方法,體現了不同醫學的外治特點

張錫純崇尚中西醫外治之法,其詳述了當時的西藥于瘰疬、瘡瘍、外傷中的應用,同時亦指出其優勢與不足之處,并始終以中醫思維予發揮,值得當代中醫學習。如針對瘰疬已潰爛者,除用化腐生肌散[1](爐甘石、乳香、沒藥、明雄黃、硼砂、硇砂、冰片)研細,日擦患處外,亦推薦使用西藥沃度仿謨,以之和于十倍或二十倍之脂肪油中,日涂瘡上二三次,或作藥棉塞瘡孔,其防腐生肌之力甚優。如治皮膚瘡瘍毒痤火毒,恒用海碘酒涂之,兩三次可消。海碘酒者,用海碘、沃剝等分,而溶以二十五倍之燒酒也。如針對硫酸亞鉛,此藥內服者少,外用之處極多,奏效易顯著。對于頑性及出血之潰瘍,各黏膜之糜爛性及肉芽性黏液漏等,用為涂敷劑及繃帶藥,可吸鼻可滴耳可注射于尿道等。那布他林其性最能消除各種毒菌,饒防腐之力。外用和脂油能除疥癬。于創傷潰瘍,為干燥繃帶藥,能除惡臭,促肉芽之發生。針對蛇咬的外治法,西藥予滿俺酸加里0.01 g,蒸餾水100 g，以此水洗滌患處,亦能解毒。

對于西藥外用藥物,張錫純詳述其用法,同時亦指出其不足之處并據中醫學之理分析其原因,如針對哥羅芳吸其蒸汽為最佳之全身麻醉藥,間有性命危險,凡有危險多在氣分虛弱之人。而胸中大氣虛弱,大抵類于此人,欲施蒙藥者,尚其有鑒于此,張錫純認為需先通過中醫辨證其胸中大氣之虛實證候。張錫純中醫外治法尚收集了許多法簡有效的便方,如以曼陀羅煎濃湯外洗治療脫肛,詳述西瓜霜點咽喉治療紅腫喉癥,胡蒼耳細末托瘡拔漏管,鴉膽子搗爛治梅毒疔瘡,生地榆末香油調外涂治療湯火傷等。諸多法簡效宏的方法,至今仍有較高的臨床實用價值。

7 受時代認知所限,尚有錯誤的外治法需以鑒別

受時代局限性及科學認知影響,有一些外治法亦是錯誤的。如張錫純認為觸電后人無氣(休克)是因為電氣未能排出,仍留待體內所致。故解觸電氣法,將平地掘二尺深,長寬可臥一人,用水潑濕,將人置其中,手足皆綁上鐵條,一手靠手足之心,一埋地中,所受之電氣可由四根鐵條引入地中。其人雖至無氣,但視其全體無破處,即可救活。張錫純雖認識到鐵和水濕可導電,但錯誤地認為人休克是因電氣未導出所致,故此法對休克患者實則無用。

8 小結

古之中醫,基無細分之科,故對于各種內外之疾皆有所涉獵。張錫純為中西醫結合大家,其所掌握的多種外治方法涉及了包括針灸推拿在內的眾多學科,體現了中醫法簡、效捷、理明的特點,至今仍可為臨床發揚或應用,對于中醫外治法的發展具有重要的推動作用。張錫純的外治法是其在熟諳《黃帝內經》《傷寒論》《神農本草經》的基礎上,對眾多經典外治法(如臍部外治、鈹針放血、針治霍亂等)的發揮或創造,這體現了衷中的特點,而其結合近代醫學的成果(如解剖、藥理、醫療器械等)以彌補中醫內治的不足,體現其參西之處。張錫純始終予中醫的思維與理論看待西醫,誠如其言“采西人之說與方中義理相發明”存在一定的時代局限性。但其崇中而引西,借西而揚中,體現了當時中醫兼容并包、與時俱進的特點,張錫純眾多外治方法皆來自臨床并親身試驗的精神值得我們學習與發揚。