15例鵝足滑囊炎MRI診斷價值分析并文獻復習

丁愛蘭，丁長青，王雪璐

（江蘇省豐縣人民醫院影像科，江蘇 豐縣 221700）

鵝足腱（pes anserinus tendon）是縫匠肌、股薄肌、半腱肌三塊肌肉之腱性部分在脛骨近段內側的附著點，外形類似鵝足，故稱鵝足，有協助膝關節屈曲及內旋，防止關節外翻及過度旋轉之作用。脛骨與鵝足肌腱之間有個裝有液體的滑囊，稱為鵝足滑囊，其功能是減少運動時相鄰結構間的摩擦[1]。正常人群中該滑囊的滑液含量較少，且常被鄰近的關節腔積液等病變掩蓋而難以通過超聲或MRI觀察到[2]。鵝足滑囊炎（Pes anserine bursitis，PAB）是骨科的常見病、多發病，其病因及病機不明，臨床上以膝關節內側軟組織區域腫物及反復疼痛為主要表現，有時疼痛可呈頑固性長期發作，還可伴髖關節內收肌無力，嚴重影響患者的關節正常功能及生活質量[3]。單憑臨床表現常被?？漆t師誤診為慢性骨關節炎、內側半月板或內側副韌帶損傷等。MRI無創、無電離輻射，且具備優良的軟組織分辨能力，對膝關節各組成骨、韌帶、半月板及滑囊病變均能較好觀察，對PAB的診斷特異度高，定位準確，目前已逐漸取代了有創性的關節造影檢查[4]。鑒于鵝足滑囊炎的影像學診斷的文獻報道仍較少，影像科及骨科等?？漆t師認識不足可致漏誤診?，F通過回顧性分析經臨床隨訪證實的15例PAB患者的臨床及MRI表現，并復習相關文獻，旨在探討MRI的診斷價值，以期提高認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2021年6月在豐縣人民醫院行膝關節MRI檢查、并經臨床隨訪證實為PAB的15例患者的臨床及影像學資料。15例中男性患者6例，女性患者9例。并發癥：肥胖患者7例，糖尿病4例。長跑及自行車騎行愛好者分別為4例、2例。病程中2例患者曾行膝關節CT檢查。納入標準：①無膝關節外傷史；②以膝關節內側疼痛及腫塊就診；③體征：脛骨近端前內2～3 cm處壓痛，脛骨外旋及旋轉時觸發；④MRI上可見鵝足部后內側分葉狀或蜂房樣囊性信號灶，符合PAB的MRI診斷標準[3]。排除標準：MRI檢查禁忌證，MRI圖像偽影不能達到診斷要求者。

1.2 影像學檢查及評價方法使用1.5T磁共振成像儀[荷蘭飛利浦公司，國食藥監械（進）字2013第3284170號，型號：Achieva]，膝關節專用相控陣表面線圈，取仰臥位，膝下墊專用墊以保持舒適自然微屈位，足部外展12°～15°，掃描過程中膝關節保持不動。主要序列：SET1WI、FSET2WI及質子相頻率選擇反轉恢復衰減序列（PDSPAIR），行軸位、矢狀位及冠狀位掃描。主要參數：T1WI（TR/TE：500 轉/s/17 轉/s），T2WI（TR/TE：3 500 轉/s/ 100 轉/s），PDSPAIR（TR/TE：3 000 轉/s/30 轉/s）；層厚/層間距：4.0 mm/0.3 mm，成像矩陣：256×256。

由2名高年資診斷醫師共同讀片，意見不一致時協商一致。重點觀察囊性灶位置、形態、各序列信號特點、周圍改變及有無伴發的其他膝關節病變等。

2 結果

2.1 影像學表現特征MRI均掃描單膝關節（圖1～5），其中病灶位于左膝10例，右膝5例。2例行膝關節CT檢查者掃描雙膝，也為單膝患病（圖6）。病灶較小者多位于脛骨近端前內2～3 cm，半腱肌、股薄肌和縫匠肌的肌腱的聯合腱止點與內側副韌帶之間，較大者上達股骨內側髁后內上方，股內側肌內側及縫匠肌、半腱肌、半膜肌間聯合肌腱間。病灶在MRI上邊緣清楚，可見囊壁，囊壁外緣欠規則，與周圍軟組織間及內部多可見薄層低信號分隔。病灶多呈典型的囊性信號：長T1WI、長T2WI、抑脂序列呈較均勻高信號，病灶多呈分葉狀、多房樣。病灶大?。?.3 cm×1.7 cm×1.9 cm～7.6 cm×4.1 cm×.3.7 cm。2例可見病灶向脛骨骨髓內延伸，骨皮質可呈類似于腫瘤扇貝形外觀（圖4）。

圖1 軸位MRI抑脂序列圖像

圖4 矢狀位抑脂序列圖像

2.2 病灶內鈣化的顯示2例行雙膝關節CT掃描，病灶在CT上顯示遠不如MRI直觀明確，但調節適當的窗寬窗位，仍可見略低于肌肉密度的病灶、隱約可見病灶內的分隔，其中1例可見病灶內散在點狀鈣化（圖6），而MRI對點狀鈣化的顯示較差。

圖2 矢狀位TWI圖像

圖3 矢狀位抑脂序列圖像

圖5 冠狀位T2WI圖像

圖6 CT圖像

圖1～6，68歲同一男性鵝足滑囊炎患者的膝關節MRI及CT圖像，可見膝關節內側部呈分葉狀排列的病灶（箭頭），并向脛骨骨髓內延伸（圖4箭頭），伴周圍軟組織受壓移位。

3 討論

膝關節內側區的鵝足囊位于縫匠肌、股薄肌及半腱肌的聯合腱止點與脛骨內側副韌帶之間，因3個肌腱纖維膜較為致密且相連，形似鵝足而得名，該滑囊與關節腔不通[5]。該病發生率約為2.5%，其發病機制不明，膝關節創傷、潛在的退行性或炎性骨關節病、粗厚大腿、糖尿病、超重女性、年齡較大、長跑及自行車愛好者等可能是發病的高危因素[6-9]。本組大部分患者有其中1種及以上高危因素。目前多認為該病系鵝足肌腱長期反復摩擦及壓迫，使滑囊壁發生以循環及供氧障礙為主要病理特征的無菌性炎癥、造成滑囊積液粘連，進而形成局部腫塊并影響膝關節的功能。

患者通常表現為膝關節內側中等程度疼痛，關節被動外翻、外旋時疼痛加??；關節內側或骨突附近可捫及緩慢增大的圓形或橢圓形包塊，多伴壓痛[4]。其癥狀類似于內側半月板損傷或囊腫，也與內側副韌帶損傷等疾病相似[1]。該病有自限傾向，多可通過非甾體抗炎藥、冰敷、理療、類固醇局部注射及體外沖擊波療法，并輔以增加鵝足肌肉伸展性、柔韌性和耐力的康復鍛煉成功治療[3，6]。治療后癥狀消失可能需要10 d至36月[10]。

膝關節X線片僅可顯示膝關節內側軟組織腫脹。超聲簡便快捷，高頻超聲可以顯示膝內側的囊性病變，也可顯示鵝足肌腱的增厚腫脹情況，但多因滲出、出血及增生等病理變化所致的內部回聲不均勻，病灶邊緣難以清晰顯示；且增厚且走行不規則的肌腱韌帶會引起偽影，超聲易誤診為病變。CT可顯示膝關節軟組織囊性病變，但多因病變密度較周圍肌肉軟組織差異較小而難以客觀評價其范圍。X線片可顯示70%～95%的病例的關節內鈣化，CT能最佳地顯示關節內的鈣化。MRI對鈣化的顯示具體取決于鈣化結節的礦化程度，鈣化在MRI上以T1WI低至中等信號及 T2WI低信號最為常見，部分信號復雜的微小鈣化難以顯示[11]。與X線相比較，CT和MRI可以更容易地展示鈣化/骨化體與關節諸結構的關系[12]。

MRI 對滑囊等軟組織病變較X線及CT敏感性高，分辨率好。病變位于膝關節縫匠肌、股薄肌及半腱肌的聯合腱止點與脛骨內側副韌帶之間，呈分葉狀、多房樣長T1WI、長T2WI及抑脂序列高信號，可見囊壁及病灶內薄壁分隔及周圍軟組織可受壓移位[4-5]。PAB可向脛骨骨髓內延伸，骨皮質可呈類似于腫瘤扇貝形外觀（脛骨皮質扇貝征）[13]。MRI可清晰顯示PAB病變的形態、大小、范圍、邊緣及包膜情況，與周圍組織間的關系，為臨床提供更精確的信息。MRI上也易于膝關節內側積液、內側半月板損傷或囊腫、內側副韌帶損傷等疾病鑒別，也可較好評價膝關節骨軟骨、韌帶、半月板等病變，為臨床鑒別膝部內側區域疼痛提供有力支持。PAB多可基于MRI特征而獲得診斷，而無需手術病理診斷[14]。MRI的及時準確診斷可以避免不必要的有創性關節鏡檢查，對臨床早期干預具有重要意義[4]。

PAB在MRI影像學上主要應與以下疾病相鑒別[1，5，13-14，16-17]：①內側半月板囊腫，可表現為膝內側區腫物，冠狀位見囊性病灶位于關節囊內，且與半月板關系密切；②鵝足肌腱炎，也表現為PAB腫脹及疼痛，MRI可見鵝足肌腱末端腫脹、信號增高，可伴腱鞘積液；③鵝足肌腱內的隱神經卡壓征，也可表現為PAB腫脹及疼痛，患膝內側疼痛，壓痛點較為局限，可伴脛骨內側髁處皮膚痛覺減退，可捫及痛性結節或條索狀包塊，MRI的T2WI或抑脂序列可見隱神經腫脹、信號增高；④腘窩囊腫或膿腫，MRI可見病灶位于膝關節后內側，可與關節腔相通，也可向大腿延伸；腘窩膿腫，信號多不均，呈多房狀，邊緣明顯強化；⑤內側副韌帶損傷，慢性損傷者也表現為膝內側區域腫大，多有明確創傷史，MRI可見內側副韌帶腫脹增粗、信號增高，完全斷裂時肌纖維不連續伴回縮；⑥膝關節內側軟組織慢性脫套傷，病史可較長，位于膝內側者表現為皮下腫物，MRI可見病灶位于皮下脂肪與深筋膜間，結合創傷史及伴脂肪滴的混雜信號可診斷；⑦前交叉韌帶黏液樣變性伴腱鞘囊腫，T2WI高信號內可見“芹菜?！睒拥牡托盘柪w維束，后方見混雜信號囊腫；⑧軟骨母細胞瘤及滑膜肉瘤，前者常發生于骨骺內，病灶內常伴點狀鈣化，T2WI呈不均勻信號（軟骨成分呈高信號，鈣化呈低信號），后者呈不規則強化；⑨腘動脈瘤及腘靜脈畸形，均可見血管流空信號?？傊琈RI可清晰顯示PAB的影像學特征并易于與膝關節其他病變相鑒別，值得 應用。