內鏡下黏膜切除術與內鏡下高頻電切術治療 胃腸道無蒂息肉的臨床對比研究

顏雪方，楊 熹

（江蘇盛澤醫院消化內科，江蘇 蘇州 215228）

胃腸道息肉作為臨床上一類發病率及復發率均較高的消化系統疾病[1]，需要選擇手術治療[2]，其中無蒂息肉作為常見的息肉類型，在臨床上需要采用高頻電切除術治療，其作用機制在于通過利用外科器械的高頻電壓對病灶組織產生加熱的效果，以此將病變組織及正常組織分離，從而達到切除息肉的目的。不過在實際臨床工作中我們發現，傳統高頻電切術治療非常容易對局部組織造成過度的損傷，術后出血風險也較高。因此，選擇更加安全有效的手術治療方法至關重要[3]。內鏡下黏膜切除術作為一種在內鏡下所實施的息肉切除術聯合內鏡下黏膜注射術治療類型，作用機制在于通過將病灶處黏膜組織實施大塊切除術后達到根治的目的，與既往手術操作方式相比具有更多優勢，例如適應癥范圍較廣以及創傷較小等，現已得到了廣泛的應用，但與高頻電切除術治療方法相比何種治療手段更具突出效果，仍然值得進一步的研究[4]。胃蛋白酶原作為一種主要由胃蛋白酶所分泌的無活性前體，可按照生化性質、免疫原性以及細胞來源等分為PGⅠ及PGⅡ兩個亞群，該指標的高低可用于反映胃黏膜部位的分泌功能[5]。C反應蛋白作為一種用于反映機體感染或者組織損傷的急性指標，可對補體產生刺激激活的作用，還可對吞噬細胞的吞噬產生調理效果[6]。現江蘇盛澤醫院就內鏡下黏膜切除術治療胃腸道無蒂息肉的效果與高頻電切術治療相比，并對胃蛋白酶原及C反應蛋白指標進行觀察，旨在獲得更好的預后，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析江蘇盛澤醫院自2019年2月至2022年2月收治的胃腸道無蒂息肉患者104例，按照不同的手術治療方法分為黏膜切除術組（n=54）與高頻電切術組（n=50），兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。本次試驗經江蘇盛澤醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①均在江蘇盛澤醫院行臨床癥狀及體征、影像學檢查后確診為胃腸道無蒂息肉者；②息肉直徑≥1 cm；③不存在EMR及高頻電切術治療禁忌證。排除標準：①合并重要臟器功能障礙或者損傷者；②合并消化道急性穿孔者；③手術前合并了無法控制的重度感染者；④行影像學及病理學診斷發現已經存在了黏膜下浸潤的影像學征象者；⑤進入研究前長時間口服抗凝藥物或存在凝血功能障礙者；⑥臨床資料缺失者。

表1 兩組患者一般資料對比[ 例(%)]/( ±s)

表1 兩組患者一般資料對比[ 例(%)]/( ±s)

組別 例數 性別(男/女) 年齡(歲) 病程(月) 息肉類型(胃息肉/結腸息肉)高頻電切術組 50 32/22 46.21±5.21 11.02±4.33 21/29黏膜切除術組 54 30/20 46.36±5.10 11.25±4.16 23/31 t/χ2值 0.015 0.148 0.276 0.019 P值 0.902 0.883 0.783 0.891

1.2 治療方法兩組患者均在術前接受了常規胃腸鏡檢查，完善心電圖、凝血功能指標、血常規及傳染四項指標的檢查。高頻電切術組給予高頻電切術治療，方法：對多功能監護儀與麻醉機連接后，為患者給予鼻導管吸氧，預先3 min靜注舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：5 mL∶250 μg）3～5 μg，然后根據患者情況緩慢靜脈注射初始負荷劑量丙泊酚（湖北佳康醫藥有限公司，國藥準字H19990282，規格：20 mL∶200 mg）1～2 mg/kg，待患者進入到麻醉狀態之后插入內鏡，在操作過程當中注意動作輕柔，以此避免對患者的消化道黏膜造成不必要的損傷，待病灶部位明確之后，采用高頻電對病灶進行完整地切除，并在創面給予常規止血。黏膜切除術組給予內鏡下黏膜切除術治療，方法：內鏡的置入及操作方法與高頻電切術組一致，在明確息肉病灶之后，在病灶基底部選擇1～2個注射點，使用注射針進入到息肉的基底部黏膜下層，并在每個注射點內注射1.5～2 mL的0.3%靛胭脂注射液（南徽醫學科技股份有限公司，國藥準字：H20153020520，規格：10 mL∶40 mg）。待病灶完全隆起之后將注射針拔除，用圈套器將病灶套住，收緊之后給予通電，以此徹底地將病灶切除，其中，對病灶體積過大者采用分次分塊的方式切除。對創面較小的患者，則通過在創面表面噴灑去甲腎上腺素注射液（遠大醫藥（中國）有限公司，國藥準字：H42021301，規格：1 mL∶2 mg）達到止血目的；對創面較大的患者，通過使用鈦夾縫合達到止血 目的。

1.3 觀察指標對比兩組息肉完整切除率（通過在治療后利用內鏡判斷息肉完全脫離原病灶，無殘留）、圍術期指標、手術前后胃蛋白酶原及C反應蛋白的水平變化，同時觀察治療期間不良反應。①圍術期指標包括了手術時間、術中出血率（采用內鏡術中出血分級進行判斷，統計出血分級為C級患者所占比例）、手術后開始進流食時間（以患者術后能否正常排氣作為進流食的指征）及住院時間（以患者能夠正常進食進水，下床活動，經過檢查判斷各項生命體征指標穩定為出院指征）。②分別在手術前以及手術后的24 h抽取患者的空腹狀態下肘部靜脈血5 mL，將收集的靜脈血放入至離心機（濟南歐萊博技術有限公司，型號為：BH-16MR）中做離心處理，離心速度3 000 r/min， 共離心10 min，獲得血清后采用酶聯免疫吸附法對C反應蛋白測量，酶聯免疫吸附試劑盒購買自上海齊態生物科技有限公司，操作方法嚴格按照試劑盒說明書進行。手術前后取患者的胃液標本，離心處理后，取上層清液，采用酶聯免疫吸附法對胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅱ進行測量。③對圍術期的常見不良反應進行統計，不良反應類型包括出血、穿孔、感染等。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據整理。計數資料用[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，采取t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者息肉完整切除率及圍術期指標對比黏膜切除術組患者與高頻電切術組相比息肉完整切除率較高、術中出血率均較低、手術后開始進流食時間較短，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者手術時間、住院時間相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組息肉完整切除率及圍術期指標對比[ 例(%)]/( ±s)

表2 兩組息肉完整切除率及圍術期指標對比[ 例(%)]/( ±s)

組別 例數 息肉完整切除率 手術時間(min) 術中出血率 手術后開始進流食時間(d) 住院時間(d)高頻電切術組 50 40(80.00) 11.69±3.14 9(18.00) 2.06±0.42 5.31±1.30黏膜切除術組 54 52(96.30) 10.36±2.33 2(3.70) 1.63±0.30 5.33±1.28 t/χ2值 6.755 2.438 5.610 5.966 0.079 P值 0.009 0.017 0.018 ＜0.001 0.937

2.2 兩組患者手術前后胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ及C反應蛋白對比兩組患者術后與術前相比胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅱ水平均較高，C反應蛋白水平較高，但黏膜切除術組患者術后與高頻電切術術后相比胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅱ水平均較高，C反應蛋白水平較低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ及C反應蛋白對比( ±s)

表3 兩組手術前后胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ及C反應蛋白對比( ±s)

組別 例數胃蛋白酶原Ⅰ(ng/mL) 胃蛋白酶原Ⅱ(ng/mL) C反應蛋白(ng/L)手術前 手術后 手術前 手術后 手術前 手術后高頻電切術組 50 85.21±23.25 87.33±25.10 10.98±2.65 14.55±3.10 1.56±0.23 4.56±1.20黏膜切除術組 54 85.10±24.11 98.31±26.20 11.02±2.77 16.25±2.77 1.58±0.26 3.02±0.58 t值 0.024 2.182 0.075 2.940 0.416 8.228 P值 0.981 0.031 0.940 0.004 0.678 ＜0.001

2.3 兩組患者不良反應對比兩組患者不良反應發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應對比[ 例(%)]

3 討論

胃腸道無蒂息肉是一種比較常見的消化系統疾病，在一般情況下早期無明顯的臨床癥狀及表現，絕大多數的患者經過消化內鏡檢查時發現，若未能采取有效的方法治療非常容易導致繼發性的糜爛、出血等一系列表現，甚至導致惡化，增加癌癥的發生率，對患者的生命健康造成嚴重威脅[7]。目前，內鏡下息肉的治療方式較多，療效各異，既往臨床工作中所使用的高頻電切術在治療胃腸道無蒂息肉時不僅可獲得清晰的操作視野，也易于將息肉切除，獲得了非常大的應用優勢，不過其實際臨床效果仍然取決于醫生的技術水平[8]。有報道指出，部分患者在實施高頻電切術治療時存在著一定的不完全切除率，且手術切除操作的難度較大，存在一定的圍術期出血以及穿孔等并發癥風險[9-10]。因此，尋找一種安全性更高的手術治療方法至關重要。內鏡下黏膜切除術等新型的操作技術獲得了廣泛的推廣及應用，在治療時通過在息肉的基底部位注射合適劑量的靛胭脂與腎上腺素混合物將息肉抬舉，之后采用圈套器將息肉進行套切，與常規高頻電切除術操作方法相比可保證將病變的黏膜組織全部清除，且黏膜肌層也不容易受到損傷與影響，以此保證獲得良好息肉切除率的同時，也確保了手術治療的安全性[11-12]。

在本次研究中，江蘇盛澤醫院就內鏡下黏膜切除術與內鏡下高頻電切術治療胃腸道無蒂息肉進行觀察，結果可見，黏膜切除術組與高頻電切術組相比息肉完整切除率較高、術中出血率均較低、手術后開始進流食時間較短。上述結果說明內鏡下黏膜切除術在操作期間通過在術前于息肉的基底部注射藥物溶液以促進息肉膨脹，由此增加黏膜下層的厚度，在其基礎上與圈套器配合后，明顯降低了對消化道黏膜造成的損傷，完整地將病變組織切除，降低術中出血風險發生的同時，整體提高了治療的安全性，在觀察不良反應時也證實了內鏡下黏膜切除術在治療胃腸道無蒂息肉時不會增加不良反應[13-14]。同時本次研究增加了對胃蛋白酶原及C蛋白反應進行觀察，結果顯示，黏膜切除術組術后與高頻電切術術后相比胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅱ水平均較高，C反應蛋白水平較低，結果可見，內鏡下黏膜切除術治療胃腸道無蒂息肉可通過改善胃黏膜的情況，使得胃蛋白酶原水平升高，同時該手術操作方法也避免對周圍組織造成不良影響，損傷相對較小，對胃腸道所產生的不良刺激較輕，炎癥反應較少，C反應蛋白水平升高程度也相對較低，綜合預后表現更好[15]。

綜上所述，內鏡下黏膜切除術治療胃腸道無蒂息肉與內鏡下高頻電切術相比具有較高的息肉完整切除率，圍術期指標表現較好，有效修復了胃黏膜的情況，升高胃蛋白酶原的水平，炎癥反應較低，且治療期間不會增加過度的不良反應發生率，安全性較高。