妊娠早、中期婦女血清25-羥維生素D-3與妊娠期糖尿病的關(guān)系探討

張愛華，顏云華，酈培昕，戴楠 ，蔡云朗

(1.丹陽市人民醫(yī)院/南通大學(xué)附屬丹陽醫(yī)院 產(chǎn)科，江蘇 丹陽 212300； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009)

妊娠期糖尿病(GDM)是孕期易合并的一種疾病，指妊娠前無糖尿病或糖耐量異常情況，妊娠后發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖耐量異常情況，患者常在分娩后血糖恢復(fù)正常[1]。隨著臨床研究的不斷深入，國內(nèi)外學(xué)者對GDM的病因?qū)W及流行病學(xué)進(jìn)行大量研究，對其危險因素進(jìn)行評估，并在孕期進(jìn)行篩查，使GDM的發(fā)病率得以顯著下降[2]。然而GDM對孕婦及嬰兒造成的不良作用大，增加巨大兒及早產(chǎn)兒的概率，并增加孕婦剖宮產(chǎn)危險性及分娩后罹患糖尿病的概率，因此GDM受到臨床的高度重視。維生素D除能調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝外，還能調(diào)節(jié)人類生殖功能[3]。研究[4]顯示，維生素D還是多種類型糖尿病的影響因素。GDM眾多發(fā)病機(jī)制中提示孕期血清維生素D水平與其發(fā)生有關(guān)，95%的妊娠女性存在維生素D缺乏的現(xiàn)象[5]。也有研究[6]顯示，妊娠早期缺乏維生素D會增加GDM患病的風(fēng)險。因此，維生素D成為研究GDM的突破口，而檢測血清25-羥維生素D-3(25-OHD-3)水平可衡量機(jī)體維生素D水平，了解孕婦營養(yǎng)狀態(tài)，及時補(bǔ)充維生素D，以預(yù)防及減少GDM的發(fā)生，使得母嬰獲得良好的分娩結(jié)局[7]。鑒于此，本研究以2018年1月至2021年12月在丹陽市人民醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)孕期檢查的產(chǎn)婦作為對象，對比分析GDM孕婦及健康孕婦的空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中FBG以及服糖水后1 h血糖、2 h 血糖時血清25-OHD-3水平，并分析血清25-OHD-3水平與GDM的關(guān)系，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫(yī)院倫理審查，研究對象均為妊娠≥37周的孕婦，年齡22～40歲之間，無吸煙及飲酒史，均簽署知情同意書，排除糖尿病家族史、伴有高血壓、血脂異常等慢性疾病以及妊娠前就患有糖尿病、長期服用特殊藥物，影響糖代謝的患者。共有200例孕婦入選。根據(jù)2010年美國糖尿病研究協(xié)會制定的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合孕中后期(孕24～28周)的OGTT篩查結(jié)果，將血糖值有≥1項異常的孕婦納入GDM組(n=100)，將血糖值全部正常的孕婦納入對照組(n=100)。

1.2 檢測方法

測量所有孕婦身高及體重，身高以cm為單位，體重以kg為單位，并根據(jù)其身高及體重計算孕前體重指數(shù)(BMI)；采用血壓計檢測孕婦的血壓水平；孕8～12周 檢測孕婦餐前FBG及HbAlc；孕13～15周檢測其血清25-OHD-3水平；孕24～28周行OGTT及血清25-OHD-3水平檢測。行OGTT時按時間要求間隔采血，將75 g葡萄糖粉溶于300 ml水中，囑其3～5 min 內(nèi)喝完。從服糖水后第1口開始分別于1 h及2 h 抽取孕婦肘靜脈血，檢測其餐后1 h血糖(1 h PBG)及餐后2 h血糖(2 h PBG)。受檢孕婦化驗前3 d正 常進(jìn)食，未服用利尿劑及激素等影響糖代謝的藥物，化驗前晚9點后不再進(jìn)食，化驗當(dāng)天清晨空腹取肘靜脈血3 ml，抗凝后4 000 r·min-1離心10 min，采用己糖激酶法檢測FBG，儀器使用HITACHI LABOSPECT 008AS；再抽取3 ml肘靜脈血，抗凝后采用高效液相離子交換色譜法測定HbAlc水平，儀器使用日本東曹G8糖化血紅蛋白檢測儀；抽取其外周靜脈血3 ml，4 000 r·min-1離心15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法，于妊娠中期及OGTT時檢測FBG、服糖水后1 h血糖和2 h血糖的同時均檢測患者25-OHD-3，試劑盒購自英國IDS公司，嚴(yán)格按照說明書的要求操作。

1.3 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)及維生素D營養(yǎng)情況

OGTT中，孕婦FBG、1 h PBG及2 h PBG分別以5.1、10.0及8.5 mmol·L-1作為血糖臨界值，任意1項血糖值達(dá)到或超過以上臨界值，則診斷為GDM。按照美國研究所建議的界定標(biāo)準(zhǔn)將維生素D水平劃分維生素D水平缺乏(血清25-OHD-3≤20 ng·ml-1)、不足(20 ng·ml-1<血清25-OHD-3<30 ng·ml-1)、充足(30 ng·ml-1≤血清25-OHD-3≤100 ng·ml-1)[8]。

1.4 觀察指標(biāo)分析

(1) 兩組孕婦基本資料比較；(2) 兩組孕婦血糖指標(biāo)比較；(3) 兩組孕婦妊娠中期血清25-OHD-3水平比較；(4) 兩組孕婦血清25-OHD-3水平分析；(5) GDM組中OGTT不同值的25-OHD-3水平檢測結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，數(shù)據(jù)間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦基本資料的比較

本研究中兩組孕婦孕周、年齡、孕前BMI及血壓水平等基本資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組孕婦基本資料的比較

2.2 兩組孕婦血糖指標(biāo)比較

GDM組孕早期FBG、HbAlc及孕中期OGTT時的血糖指標(biāo)水平均高于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組孕婦血糖指標(biāo)比較

2.3 兩組孕婦妊娠中期血清25-OHD-3水平比較

GDM組妊娠中期的血清25-OHD-3水平低于對照組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組孕婦妊娠中期血清25-OHD-3水平比較 ng·ml-1

2.4 兩組孕婦血清25-OHD-3水平分析

兩組孕婦均存在血清25-OHD-3不足且缺乏的情況，比較結(jié)果顯示兩組血清25-OHD-3充足率、不足率及缺乏率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組孕婦血清25-OHD-3水平分析 例

2.5 GDM組中OGTT不同值的25-OHD-3水平檢測結(jié)果

根據(jù)OGTT值對GDM組孕婦進(jìn)行分組，其中FBG正常組的25-OHD-3水平顯著高于異常組(P<0.05)；而服糖后1 h及2 h，血糖正常組及異常組的25-OHD-3水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 GDM組不同OGTT值的25-OHD-3水平檢測結(jié)果

3 討 論

隨著經(jīng)濟(jì)水平的顯著提高，人們的飲食習(xí)慣發(fā)生天翻地覆的變化，受不良飲食習(xí)慣的影響，GDM的發(fā)生率逐年提升。據(jù)統(tǒng)計，我國GDM的發(fā)生率接近20%[9]，如不及時控制，會增加母兒近期并發(fā)癥，如剖宮產(chǎn)、難產(chǎn)及早產(chǎn)，甚至引發(fā)不良的結(jié)局，如子代肥胖及糖尿病發(fā)生率的增加，且會增加GDM患者后期患2型糖尿病的概率[10]。如何有效控制妊娠期婦女的血糖水平，使其控制在合理范圍內(nèi)是臨床需要關(guān)注的重點問題。維生素D是人體內(nèi)不可缺少的一種固醇類衍生物，其中25-OHD-3是維生素D在血液中的主要形式，其半衰期較長，且濃度較高，是反映機(jī)體維生素D水平的重要指標(biāo)[11]。維生素D可增加腸鈣的吸收，能調(diào)節(jié)機(jī)體鈣、磷代謝，同時還能與胰島β細(xì)胞的維生素D受體結(jié)合調(diào)節(jié)胰島素的敏感性，參與糖代謝及胰島素合成[12]。妊娠期女性普遍缺乏維生素D，因此，低維生素D狀態(tài)與GDM發(fā)生的相關(guān)性受到人們的關(guān)注。臨床研究[13]顯示，低維生素D水平與GDM的發(fā)生有著密切關(guān)聯(lián)。研究[14]顯示，GDM患者存在不同程度的胰島素抵抗及維生素D缺乏情況。維生素D可增強(qiáng)胰島β細(xì)胞功能，具有治療糖尿病的效果[15]。有研究[16]結(jié)果顯示，GDM患者的血清25-OHD-3水平遠(yuǎn)低于健康對照組。程夢笑等[17]認(rèn)為，補(bǔ)充維生素D可改善糖尿病患者的糖代謝，增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性。以上研究均證實，維生素D缺乏與糖尿病的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，兩組孕婦妊娠中期的血清25-OHD-3水平GDM組低于對照組，與以上結(jié)論相印證。

本研究結(jié)果顯示，兩組孕婦均存在血清25-OHD-3不足且缺乏的情況，GDM組血清25-OHD-3不足及缺乏率達(dá)94.00%，對照組達(dá)93.00%。可見90%以上的孕婦存在血清25-OHD-3不足的情況，其維生素D水平攝入較低，究其原因可能與丹陽地區(qū)孕婦日光照射不足，缺少室外活動，飲食中缺乏維生素D及對維生素D補(bǔ)充劑的重視程度不夠有關(guān)，需要引起臨床的高度重視，盡早補(bǔ)充維生素D。同時本研究結(jié)果顯示，在GDM組OGTT中FBG正常組的25-OHD-3水平顯著高于異常組，提示血清25-OHD-3水平可能與FBG代謝異常有關(guān)，低25-OHD-3水平參與了GDM的發(fā)生發(fā)展過程，如在備孕時或孕早期對維生素D水平不足或缺乏的孕婦進(jìn)行適量維生素D的補(bǔ)充，并檢測血清25-OHD-3水平，使其達(dá)到維生素D的充足水平，是否能減少GDM的發(fā)生，這是值得后續(xù)進(jìn)一步研究的問題。糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，較多因素在糖尿病的發(fā)生過程中起著重要的作用，如遺傳易感性、體力活動不足、腹型肥胖、胰島素抵抗等，但其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。張艷玲[18]研究指出：年齡、飲酒、SBP、HOMA-IR、25-OHD-3與FBG異常的發(fā)生具有獨立相關(guān)性。因此，提醒婦女適齡生育，備孕前保持合理的體重，養(yǎng)成良好的飲食及生活習(xí)慣，并保持維生素D水平的充足，可適當(dāng)避免GDM的發(fā)生，從備孕開始定期檢測維生素D水平，若維生素D水平不足或缺乏時要盡早補(bǔ)充維生素D，以降低GDM發(fā)生的風(fēng)險[19]。除多曬太陽、加強(qiáng)戶外活動、適當(dāng)運動及增加內(nèi)源性維生素D的合成外，還需要補(bǔ)充維生素D補(bǔ)充劑。美國內(nèi)分泌學(xué)會指南建議，妊娠期婦女血液中25-OHD-3水平要高于30 ng·ml-1,每天需要1 500～2 000 IU的維生素D。而我國2021年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》指出，育齡婦女每日維生素D的攝入量最高為2 000 IU。然而需要注意的是，維生素D攝入過多易引發(fā)維生素D中毒[20]，其中輕中度中毒者無明顯癥狀，以惡心、嘔吐、厭食及便秘等非特異性癥狀為主；重度中毒者出現(xiàn)胃腸道、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，導(dǎo)致驚厥、心律不齊、脫水甚至酸中毒等情況發(fā)生，危及其生命安全[21-22]。因此，針對GDM患者需要結(jié)合各地區(qū)的飲食習(xí)慣，以維護(hù)孕婦的安全為主，定期檢測其血清25-OHD-3水平，了解其機(jī)體維生素D水平，以便及時采取有效的干預(yù)措施，減少不良事件的發(fā)生，維護(hù)母兒安全，使其獲得良好的妊娠結(jié)局。

綜上可知，隨著三胎政策的開放，孕婦年齡會隨之增加，且本地區(qū)孕婦維生素D水平明顯不足或缺乏，增加了GDM發(fā)生的風(fēng)險。對于高危人群，需要加強(qiáng)對孕前運動及飲食習(xí)慣的干預(yù)及各階段維生素D水平的監(jiān)測，積極補(bǔ)充維生素D，以預(yù)防及減少GDM的發(fā)生。